Abordaje del trauma craneoencefálico en pacientes anticoagulados con warfarina. Artículo de revisión
Autor principal: Luis Alejandro Torres Quesada
XVI; nº 18; 901
Initial head trauma management in patients receiving warfarin. Review article
Fecha de recepción: 27/08/2021
Fecha de aceptación: 23/09/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 18 – Segunda quincena de Septiembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 18; 901
Autores:
- Luis Alejandro Torres Quesada
- Alejandra Villalobos Camacho
Centro de Trabajo actual:
- Médicos Generales en Caja Costarricense de Seguro Social, Costa Rica
Resumen
El trauma craneoencefálico en pacientes anticoagulados con warfarina presenta un mayor riesgo de complicaciones locales y una mayor mortalidad en comparación con los pacientes anticoagulados con otros fármacos y los no anticoagulados. Todo paciente anticoagulado con warfarina, que se presenta por un trauma craneoencefálico, requiere de estudios de imagen para objetivizar la presencia de lesiones intracraneales, siendo el método de elección la tomografía axial computarizada de cabeza. El abordaje de estos pacientes depende de la presencia o ausencia de sangrado intracraneal, así como el grado de anticoagulación determinado mediante el índice internacional normalizado. El presente artículo se centra en los estudios e intervenciones directamente relacionadas con la anticoagulación del paciente y sus posibles complicaciones.
Palabras clave:
- trauma craneoencefálico, anticoagulantes, anticoagulación, warfarina,
Abstract
Patients receiving warfarin are at an increased risk of local complications, as well as an increased mortality, after blunt head trauma compared to those patients receiving other anticoagulants and non-anticoagulated patients. All patients receiving warfarin, who present due to head trauma, require imaging studies to define the presence of intracranial lesions; head computed axial tomography is the method of choice. Management of this patients relays on the presence or absence of intracranial bleeding, as well as the degree of anticoagulation determined by the international normalized ratio. This article focuses on studies and interventions directly related to patient anticoagulation and its possible complications.
Keywords:
- head trauma, anticoagulants, anticoagulation, warfarin
Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
- La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- El manuscrito es original y no contiene plagio
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
- Han preservado las identidades de los pacientes.
ABORDAJE INICIAL DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO EN PACIENTES ANTICOAGULADOS CON WARFARINA. ARTÍCULO DE REVISIÓN.
El trauma craneoencefálico (TCE) es un importante motivo de consulta en los servicios de emergencias. Según estadística del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades en el año 2013 en Estados Unidos se registraron dos millones y medio de visitas a los servicios de emergencias por lesión cerebral traumática (1).
Dentro de los pacientes que sufren TCE aquellos anticoagulados representan un subgrupo con una morbimortalidad mayor en comparación a los pacientes no anticoagulados (2). El presente artículo tiene como fin revisar el abordaje inicial del trauma craneoencefálico en los pacientes anticoagulados con warfarina ya que, a pesar del advenimiento de los anticoagulantes orales de acción directa, la warfarina persiste como uno de los principales fármacos prescritos para la anticoagulación crónica.
Warfarina:
La warfarina es un fármaco derivado de la cumarina cuyo efecto anticoagulante se debe a la inhibición de la enzima vitamina K epóxido reductasa (3). Esta enzima resulta indispensable para la formación de la vitamina en estado reducido: vitamina KH2, la cual participa en la carboxilación de los factores II, VII, IX y X, conocidos como factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (3).
Al inhibirse la formación de KH2 por la warfarina se producen factores de la coagulación parcialmente descarboxilados, lo que se traduce en factores con una actividad coagulante disminuida (3).
En cuanto a la farmacocinética de la warfarina se ha determinado que presenta una vida media de 36 a 42 horas; la curva dosis-respuesta se ve influenciada por múltiples factores ambientales como la alimentación, estados de enfermedad y el uso concomitante de otros fármacos, así como por el polimorfismo genético asociado al citocromo P450 (3).
Lesión cerebral traumática:
La lesión cerebral traumática se define como aquel daño adquirido, producto de una fuerza externa, que puede alterar la función del tejido cerebral (4). La escala de coma de Glasgow (GCS) es la herramienta clínica más utilizada para clasificar las lesiones neurológicas, ya que presenta fiabilidad interobservador y correlación pronóstica (5).
El TCE clásicamente se ha clasificado según el estado de consciencia del paciente, objetivizado mediante la escala de coma de Glasgow en leve (GCS 14-15), moderado (GCS 9-13) y severo (GCS < 8) (4).
Existen múltiples instrumentos de decisión clínica que permiten estratificar el riesgo y valorar cuáles pacientes con TCE ameritan estudios complementarios de imagen, siendo la tomografía axial computarizada (TAC) el método de elección. La regla canadiense y los criterios de Nueva Orleans no aplican para pacientes anticoagulados (4). Por otro lado, los criterios NEXUS II y las recomendaciones del Colegio Americano de Médicos de Emergencias establecen la necesidad de realizar estudios de imagen en pacientes coagulopáticos, subgrupo dentro del cual podemos incluir a los pacientes anticoagulados con warfarina (4).
La guía del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) hace mención en específico de los pacientes anticoagulados que sufren TCE: se recomienda realizar TAC de cabeza a todo paciente anticoagulado con TCE, independientemente de otras indicaciones para la realización del estudio; así mismo recomiendan realizarlo en las primeras 8 horas posteriores al trauma y contar con un reporte escrito por especialista en radiología a más tardar una hora luego de realizado el estudio (6).
Trauma craneoencefálico y anticoagulación:
El TCE en los pacientes anticoagulados ha sido objeto de múltiples estudios en los últimos años; destaca el estudio AHEAD, desarrollado en el Reino Unido y cuyos resultados se publicaron en el año 2016. Consistió en un estudio de cohorte prospectivo de pacientes anticoagulados con warfarina que se presentaron al servicio de emergencias por un TCE no penetrante, en el que se logró reclutar a 3534 pacientes adultos (7). En este estudio el desenlace principal se encontraba compuesto por: hallazgos patológicos en TAC, necesidad de intervención neuroquirúrgica, reconsulta por complicaciones en las 10 semanas posteriores o muerte, presentándose en un 5.9% de los participantes (7).
Se observó que el principal predictor de un evento adverso fue un GCS < 15, alcanzándose un riesgo relativo (RR) de 10.5 para aquellos pacientes con GCS <12 (4). Otro predictor importante es la presencia de síntomas neurológicos como cefalea, pérdida transitoria del estado de consciencia, vómitos o amnesia, aún en pacientes con GCS de 15 (7). En este estudio no hubo correlación entre el valor de la relación normalizada internacional (INR) y el desenlace principal medido (4).
La anticoagulación crónica con warfarina aumenta la mortalidad en pacientes con TCE, el riesgo varía según el estudio, reportándose hasta seis veces mayor mortalidad que en pacientes no anticoagulados (7-10).
Al comparar la warfarina con los anticoagulantes orales de acción directa, la primera presenta un riesgo dos veces mayor de lesión cerebral traumática posterior a TCE (11). Si se compara pacientes antiagregados contra pacientes anticoagulados con warfarina, el riesgo de lesión es mayor con el cumarínico, siendo la excepción aquellos pacientes con doble antiagregación (12).
Independiente de la anticoagulación la edad ha demostrado ser un predictor de mortalidad importante, en especial en pacientes mayores de 70 años (9).
Abordaje inicial en pacientes anticoagulados con warfarina:
Todo paciente que se presente a un servicio de emergencias con historia de TCE debe ser valorado en el área de triage para determinar la severidad del trauma mediante una evaluación clínica inicial, como se explicó previamente.
La severidad del trauma, así como el contexto individualizado de cada paciente, determinarán los estudios e intervenciones a realizar. Por ejemplo, aquellos pacientes con TCE severo deben manejarse según las guías de Apoyo Vital Avanzado en Trauma (ATLS). El presente artículo se centra en los estudios e intervenciones directamente relacionadas con la anticoagulación del paciente y sus posibles complicaciones sin embargo, no debe olvidarse que el paciente debe abordarse integralmente, no como una patología aislada.
La evidencia es clara en que a todo paciente anticoagulado con warfarina que sufre TCE se le debe realizar un TAC de cabeza para determinar si presenta sangrado intracraneal (4, 6). Si bien existen elementos de la historia clínica y del examen neurológico que se asocian con mayor probabilidad de encontrar una lesión estos, al igual que los tiempos de coagulación, carecen de la sensibilidad y especificidad necesaria, por lo que se corre el riesgo de subdiagnosticar pacientes que pueden progresar a una catástrofe neurológica (2, 13).
Estos pacientes también requieren de una determinación de tiempos de coagulación, así como determinación del grupo sanguíneo. Se ha observado que es frecuente la presencia de valores de INR fuera del rango terapéutico; en un estudio realizado por Newman et al. (14) el 72% de los pacientes se encontraban fuera de dicho rango: un 43% se encontraba subterapéutico y un 29% supraterapéutico, esto predispone a un mayor riesgo teórico de sangrado (15).
Según los hallazgos del TAC inicial los pacientes se pueden catalogar en dos grandes grupos: pacientes con sangrado intracraneal y pacientes sin sangrado intracraneal (2).
Manejo inicial de pacientes sin sangrado intracraneal:
El siguiente paso en los pacientes anticoagulados con warfarina que sufren un TCE y presentan un TAC de cabeza al ingreso sin evidencia de sangrado intracraneal es la valoración de los tiempos de coagulación. En el caso de los cumarínicos el INR es el parámetro de elección.
Si el paciente presenta un INR entre 4.5 y 10, el Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) recomienda en sus guías únicamente omitir 1 o 2 dosis de warfarina y valorar con tiempos de coagulación control, esto por la vida media relativamente corta que presenta la warfarina (16).
A pesar de la existencia de estudios en este grupo de pacientes que han demostrado que administrar vitamina K en conjunto con la suspensión de la warfarina permite una reversión de la sobreanticoagulación más rápida, no se ha asociado con disminución del riesgo de sangrado o disminución de la mortalidad, por lo que no se recomienda rutinariamente (16-18). En casos seleccionados donde el paciente presente riesgo alto de sangrado a pesar de un INR menor a 10 se puede considerar administrar una dosis de vitamina K vía oral de 1.0 a 2.5 mg (16, 18).
Si el paciente presenta un INR mayor a 10, debido a un mayor riesgo teórico de sangrado, las guías recomiendan suspender la warfarina y administrar vitamina K vía oral en una dosis de 2.5 a 5.0 mg (16, 18). Si por alguna razón no se puede administrar vía oral se puede utilizar la vía intravenosa; no se recomienda la vía subcutánea (18).
La siguiente interrogante en este grupo de pacientes es ¿ameritan un periodo de observación o pueden egresarse luego de un TAC inicial sin evidencia de sangrado? La principal complicación en estos pacientes sin evidencia de lesiones en el TAC de ingreso es un sangrado intracraneal tardío La incidencia reportada en los estudios es de 0.6% a 2.2% (4, 19-23). Los principales predictores de un sangrado intracraneal tardío son un examen neurológico alterado y un INR mayor a 3 (19-20). En un estudio realizado por Menditto et al. (22) un valor de INR mayor a 3 presentó un riesgo relativo de 14 para sangrado intracraneal tardío.
Algunos autores proponen egresar con las recomendaciones pertinentes a estos pacientes sin datos de sangrado al TAC de ingreso que presentan un examen neurológico sin alteraciones y un INR menor a 3, pues la incidencia y mortalidad por sangrado tardío es baja (19-20, 23). En otros centros se mantiene la propuesta de un protocolo de vigilancia por 24 horas, para detectar tempranamente cualquier deterioro neurológico; si el paciente cursa estable se realiza un TAC control al completar dicho periodo de observación previo egreso (2, 21-22, 24).
Manejo inicial de pacientes con sangrado intracraneal:
La definición de sangrados de importancia clínica varía según la literatura (25), sin embargo se recomienda simplificarlo en sangrado mayor y sangrado no mayor; en el caso específico de los sangrados intracraneales entran dentro de la categoría de sangrados mayores (26)
En los pacientes que se documenta un sangrado intracraneal en el TAC de ingreso se debe iniciar un manejo multidisciplinario, con el fin de identificar y corregir la sobreanticoagulación y prevenir o tratar las posibles complicaciones secundarias al sangrado.
En todo paciente con sangrado mayor se debe asegurar la vía aérea, así como accesos venosos de gran calibre. Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica iniciar con las medidas de reanimación, así como prevenir y corregir la hipotermia y la acidosis pues empeoran la coagulopatía y el sangrado (26).
Se debe suspender la warfarina y se recomienda la reversión pronta de la sobreanticoagulación, idealmente en las primeras 4 horas de arribo al servicio de emergencias. Un estudio realizado por Ivascu et al. (2) determinó que la reversión de la sobreanticoagulación en las primeras cuatro horas de ingreso reduce la progresión del sangrado y la mortalidad a niveles semejantes a los que se presentan en pacientes no anticoagulados.
Se recomienda el uso de vitamina K vía intravenosa, una dosis de 10mg en 25 a 50cc de solución fisiológica a pasar en 15-30 minutos (2, 16, 25-27). Sin embargo, debido al mecanismo de acción de la warfarina sobre la vitamina K previamente explicado, el efecto terapéutico no genera corrección inmediata y se requiere repleción de los factores de la coagulación.
Para la repleción de los factores de la coagulación se cuenta principalmente con dos alternativas: plasma fresco congelado (PFC) y el concentrado de complejo protrombínico (CCP). El PFC ha sido el producto más comúnmente utilizado, tiene la desventaja de ser grupo sanguíneo específico que requiere tiempo de preparación, así mismo presenta una concentración aproximada de 1.0 unidades de cada factor de la coagulación por cada mililitro (1 U/mL) por lo que se requiere de grandes volúmenes y esto dificulta la rápida administración (16, 25-26). Los principales efectos adversos del PFC son la sobrecarga de volumen, las reacciones alérgicas y la lesión pulmonar aguda producida por transfusión (26).
Por otro lado, el CCP se encuentra disponible como CCP de 3 factores (II, IX, X) y CCP de 4 factores (II, VII, IX, X), en caso de contarse con ambos se prefiere el último (25). Tiene múltiples ventajas en comparación con el PFC: no requiere pruebas de compatibilidad ABO, se puede almacenar a temperatura ambiente como polvo liofilizado y preparase rápidamente (26). Así mismo, presenta una concentración de factores de la coagulación mayor (25 U/mL) por lo que permite la corrección con un volumen reducido y en menor tiempo (16, 25-26).
En caso de contar con ambas opciones terapéuticas, se prefiere el uso de CCP sobre el PFC. La dosificación del CCP se realiza con base en los tiempos de coagulación. Para un INR de 2 a < 4 la dosis es calculada a 25 U/Kg; para un INR de 4 a < 6 la dosis corresponde a 35 U/Kg; para un INR mayor a 6 se dosifica a 55 U/Kg; la dosis máxima de 5000 unidades (26). Si no se cuenta con CCP se realiza la repleción mediante PFC con una dosis de 10 a 15 mL por Kg (26).
Así mismo se debe solicitar valoración por el servicio de neurocirugía, con el fin de definir la necesidad de otras medidas o intervenciones terapéuticas en el paciente (2).
Conclusiones:
El trauma craneoencefálico en pacientes anticoagulados con warfarina presenta un mayor riesgo de complicaciones locales y una mayor mortalidad.
Todo paciente anticoagulado con warfarina que se presenta por trauma craneoencefálico, independientemente de la clínica inicial y de los tiempos de coagulación al ingreso, requiere de una tomografía axial computarizada de cabeza para determinar si presenta sangrado intracraneal.
Los pacientes sin evidencia de sangrado intracraneal en el TAC, que presenten alto riesgo de sangrado o que presenten un INR mayor a 10 ameritan tratamiento con vitamina K oral. Se debe valorar cada caso individualmente sin embargo, está justificado el realizar un periodo de observación por 24 horas y una tomografía control al término previo egreso.
En los pacientes que presentan datos de sangrado intracraneal en el TAC se debe iniciar la reversión de la sobreanticoagulación prontamente con plasma fresco congelado o concentrados de complejo protrombínico, en adición a la vitamina K intravenosa. Así mismo se debe solicitar valoración por el servicio de neurocirugía.
BIBLIOGRAFÍA
- Taylor C, Bell J, Breiding M, Xu L. Traumatic Brain Injury–Related Emergency Department Visits, Hospitalizations, and Deaths — United States, 2007 and 2013. MMWR Surveillance Summaries. 2017;66(9):1-16.
- Ivascu F, Howells G, Junn F, Bair H, Bendick P, Janczyk R. Rapid Warfarin Reversal in Anticoagulated Patients with Traumatic Intracranial Hemorrhage Reduces Hemorrhage Progression and Mortality. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2005;:1131-1139.
- Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin J. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Guide to Warfarin Therapy. Circulation. 2003;107(12):1692-1711.
- Mason S, Evans R, Kuczawski M. Understanding the management of patients with head injury taking warfarin: who should we scan and when? Lessons from the AHEAD study. Emergency Medicine Journal. 2018;:emermed-2018-207621.
- Saatman K, Duhaime A, Bullock R, Maas A, Valadka A, Manley G. Classification of Traumatic Brain Injury for Targeted Therapies. Journal of Neurotrauma. 2008;25(7):719-738.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Head injury: assessment and early management (CG176). Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg176 [Accesado 10 de Agosto, 2021]
- Mason S, Kuczawski M, Teare M, Stevenson M, Goodacre S, Ramlakhan S et al. AHEAD Study: an observational study of the management of anticoagulated patients who suffer head injury. BMJ Open. 2017;7(1):e014324.
- Batchelor J, Grayson A. A meta-analysis to determine the effect of anticoagulation on mortality in patients with blunt head trauma. British Journal of Neurosurgery. 2012;26(4):525-530.
- Franko J, Kish K, O’Connell B, Subramanian S, Yuschak J. Advanced Age and Preinjury Warfarin Anticoagulation Increase the Risk of Mortality After Head Trauma. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2006;61(1):107-110.
- Grandhi R, Duane T, Dechert T, Malhotra A, Aboutanos M, Wolfe L et al. Anticoagulation and the Elderly Head Trauma Patient. The American Surgeon. 2008;74(9):802-805.
- Savioli G, Ceresa I, Luzzi S, Gragnaniello C, Giotta Lucifero A, Del Maestro M et al. Rates of Intracranial Hemorrhage in Mild Head Trauma Patients Presenting to Emergency Department and Their Management: A Comparison of Direct Oral Anticoagulant Drugs with Vitamin K Antagonists. Medicina. 2020;56(6):308.
- Probst M, Gupta M, Hendey G, Rodriguez R, Winkel G, Loo G et al. Prevalence of Intracranial Injury in Adult Patients With Blunt Head Trauma With and Without Anticoagulant or Antiplatelet Use. Annals of Emergency Medicine. 2020;75(3):354-364.
- Brewer E, Reznikov B, Liberman R, Baker R, Rosenblatt M, David C et al. Incidence and Predictors of Intracranial Hemorrhage After Minor Head Trauma in Patients Taking Anticoagulant and Antiplatelet Medication. Journal of Trauma: Injury, Infection & Critical Care. 2011;70(1):E1-E5.
- Newman D, Zhitomirsky I. The Prevalence of Nontherapeutic and Dangerous International Normalized Ratios Among Patients Receiving Warfarin in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine. 2006;48(2):182-189.e1.
- Makris M, van Veen J, Maclean R. Warfarin anticoagulation reversal: management of the asymptomatic and bleeding patient. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2009;29(2):171-181.
- Holbrook A, Schulman S, Witt D, Vandvik P, Fish J, Kovacs M et al. Evidence-Based Management of Anticoagulant Therapy. Chest. 2012;141(2):e152S-e184S.
- Tai C, Wu H, San C, Chua D. Management of Supratherapeutic International Normalized Ratio without Bleeding after Warfarin Use: An Evaluation of Vitamin K Administration (SUPRA-WAR-K Study). The Canadian Journal of Hospital Pharmacy. 2017;70(3).
- Makris M, van Veen J, Maclean R. Warfarin anticoagulation reversal: management of the asymptomatic and bleeding patient. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2009;29(2):171-181.
- Lingham A, Sinha Y, Riaz S. Head injuries and warfarin: When are patients safe to be discharged?. Injury. 2016;47(2):293.
- Afaneh A, Ford J, Gharzeddine J, Mazar A, Hayward R, Buck J. Head injury on Warfarin: likelihood of delayed intracranial bleeding in patients with negative initial head CT. BMC Research Notes. 2018;11(1).
- Docimo S, Demin A, Vinces F. Patients with Blunt Head Trauma on Anticoagulation and Antiplatelet Medications: Can They be Safely Discharged after a Normal Initial Cranial Computed Tomography Scan?. The American Surgeon. 2014;80(6):610-613.
- Menditto V, Lucci M, Polonara S, Pomponio G, Gabrielli A. Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A Prospective Study of a 24-Hour Observation Protocol. Annals of Emergency Medicine. 2012;59(6):451-455.
- Nishijima D, Offerman S, Ballard D, Vinson D, Chettipally U, Rauchwerger A et al. Immediate and Delayed Traumatic Intracranial Hemorrhage in Patients With Head Trauma and Preinjury Warfarin or Clopidogrel Use. Annals of Emergency Medicine. 2012;59(6):460-468.e7.
- Joseph B, Sadoun M, Aziz H, Tang A, Wynne J, Pandit V et al. Repeat Head Computed Tomography in Anticoagulated Traumatic Brain Injury Patients: Still Warranted. The American Surgeon. 2014;80(1):43-47.
- Makris M, van Veen J, Maclean R. Warfarin anticoagulation reversal: management of the asymptomatic and bleeding patient. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2009;29(2):171-181.
- Tomaselli G, Mahaffey K, Cuker A, Dobesh P, Doherty J, Eikelboom J et al. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. Journal of the American College of Cardiology. 2020;76(5):594-622.
- Lip G, Banerjee A, Boriani G, Chiang C, Fargo R, Freedman B et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation. Chest. 2018;154(5):1121-1201.