Abordaje enfermero de las consecuencias psicológicas de la ablación/ mutilación genital femenina
Autora principal: Andrea Serra Sancho
Vol. XV; nº 22; 1157
Nursing approach to the psychological consequences of the ablation/ female genital mutilation
Fecha de recepción: 12/10/2020
Fecha de aceptación: 12/11/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 22 – Segunda quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 22; 1157
Autoras:
Serra Sancho, Andrea. Enfermera Interna Residente en Salud Mental. Hospital Universitario Santa María, Lleida, España.
Lozano Marín, Mª Amor. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Universitario Santa María, Lleida, España.
Sanz Pérez, Lidia. Enfermera Interna Residente en Salud Mental. Hospital Universitario Santa María, Lleida, España.
Banfi, Adela Cristina. Enfermera Interna Residente en Salud Mental. Hospital Universitario Santa María, Lleida, España.
García Pérez, María. Enfermera Interna Residente en Familia y Comunitaria. Centro de Salud de Coín, Málaga, España.
RESUMEN
La Ablación/ Mutilación genital femenina está reconocida internacionalmente como una violación de los derechos humanos de las mujeres y niñas. Se trata de un problema de gran magnitud que da lugar a graves consecuencias para la salud de las víctimas. Como resultado de la globalidad y los flujos migratorios, la ablación es cada día una realidad más en nuestro país. El abordaje de la Ablación/ Mutilación genital femenina en los servicios de salud presenta un difícil desafío, debido a las fuertes connotaciones culturales que conlleva la práctica en los países donde se realiza. Surge así la necesidad de formar y sensibilizar a los distintos profesionales de salud desde una perspectiva transcultural y de desarrollar estrategias de actuación específicas que mejoren la atención sanitaria a estas mujeres.
PALABRAS CLAVE: Mutilación genital femenina, violencia de género, cuidados de enfermería, sexualidad femenina, inmigrantes, salud mental.
ABSTRACT
The ablation/ female genital mutilation is internationally recognized as a violation of the human rights of women and girls. It’s a problem of great magnitude that has serious consequences for the health of the victims. As a result of globality and migratory flows, ablation is one more reality in our country every day. The approach to ablation/ female genital mutilation in health services presents a difficult challenge, due to the strong cultural connotations that the practice entails in the countries where it’s performed. Thus the need arises to train and raise awareness among the various health professionals from a cross-cultural perspective and to develop specific action strategies to improve health care for these women.
KEYWORDS: “Female Genital Mutilation”, “gender violence”, “nursing care”, “female sexuality”, “immigrants”, “mental health”.
INTRODUCCIÓN
Definición
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la Ablación/ Mutilación genital femenina (A/MGF de aquí en adelante) como todos los procedimientos que implican la resección parcial o total de los genitales externos femeninos, u otras lesiones de los órganos genitales femeninos, por razones no médicas. Además, distingue entre 4 tipos de A/MGF según los órganos afectados, siendo las de tipo I y II las prácticas más habituales (90%) 1, 2.
Terminología preliminar
Existen una gran variedad de términos utilizados para nombrar este procedimiento.
La primera vez que esta práctica centró la atención internacional, se hacía referencia a ella como «circuncisión femenina». Sin embargo, este término ha recibido críticas por establecer un paralelismo con la circuncisión masculina y crear confusión entre las dos prácticas, puesto que conllevan repercusiones para la salud muy distintas. El hecho de que expertos de muchos países de África alentaran la circuncisión masculina para reducir la transmisión del VIH creó aún más confusión; la A/MGF, por otra parte, puede aumentar el riesgo de transmisión del VIH 3.
El término «mutilación genital femenina», utilizado por la OMS, es el más extendido. Sin embargo, las poblaciones que lo practican no lo perciben como tal; el uso del término, por sí solo, contribuye a estigmatizar tanto a sus practicantes como a sus culturas, incurriendo en errores perjudiciales que dificultarán el establecimiento de diálogos interculturales, claves para realizar y perpetuar cambios sociales en este tipo de prácticas4,5.
Por el contrario, la palabra “Ablación” es la más utilizada en dialectos locales y da un sentido menos conflictivo y demonizado de la práctica6.
Epidemiología
Determinar la magnitud de la A/ MGF es esencial para eliminar la práctica. Cuando los gobiernos recopilan y publican las estadísticas nacionales se encuentran en una mejor posición para entender el alcance del problema y acelerar los esfuerzos para proteger los derechos de millones de niñas y mujeres.
La estimación de las dimensiones de la A/ MGF en el mundo es verdaderamente alarmante. El informe Female Genital Mutilation/ Cutting: A Global Concern asegura que, al menos, 200 millones de niñas y mujeres han sufrido algún tipo de ablación.
La A/ MGF se practica en unos 28 países de África, primordialmente de la zona subsahariana; en algunos países de Oriente Medio, Indonesia y algunas etnias de América Latina 2.
La práctica varía mucho de un país a otro. En general, suele realizarse en niñas de 4 a 12 años, pero en algunas culturas se practica un par de días después del nacimiento, y en otros, antes del matrimonio o después del primer embarazo.
Sin embargo, según UNICEF, la edad media a la que las niñas son sometidas a la A/MGF está descendiendo en algunos países. Se atribuye a una posible consecuencia de la adopción de legislaciones nacionales que la prohíben, lo que ha animado a las familias a realizar su práctica a una edad más temprana, para que sea más fácil ocultarlo ante las autoridades 5, 6, 7.
Actualmente, la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, incluye entre sus compromisos la erradicación de la A/MGF pero, si la dinámica actual continúa, se estima que para esas fechas 86 millones de niñas habrán sufrido algún tipo de ablación 1.
Identificación del problema a nivel nacional
En España viven en torno a 70.000 mujeres procedentes de países donde se practica la A/ MGF y, de todas ellas, unas 18.000, son niñas menores de 14 años, según un estudio realizado por la Fundación Wassu de la Universidad Autónoma de Barcelona, publicado con datos de 2016. Cataluña es la comunidad autónoma que encabeza la lista de población femenina originaria de países donde se somete a la ablación, con 21.298 mujeres y 6.295 niñas de 0 a 14 años.
Zaragoza, por su parte, es el municipio español con más mujeres menores procedentes de países donde se realiza la práctica, con 818 mujeres en riesgo de padecerla 8.
Creencias y razones para la práctica
Los orígenes de la A/ MGF no son claros. Se trata de una práctica anterior al nacimiento del cristianismo y del islam. Estudios aseguran que algunas momias egipcias ya presentaban rasgos de ablación.
En la actualidad, la A/MGF ha adquirido un fuerte significado simbólico entre las comunidades que la practican, con una gran presión cultural y una estructura social que la mantienen. En algunas sociedades forma parte de las ceremonias de iniciación que otorgan identidad étnica y de género 9,10.
La etiología responde a un conjunto de factores culturales, religiosos, sociales y comunitarios, dependiendo de la etnia a la cual se pertenece, tiene justificaciones distintas:
– La costumbre y la tradición, que determinan el papel de la mujer dentro de la comunidad.
– El control de la sexualidad y el fomento de la castidad. Se cree que mitiga el deseo sexual, garantiza la fidelidad e incrementa el placer sexual masculino.
– Funciones reproductoras. Existe la creencia de que las mujeres no mutiladas no pueden concebir, o que la A/ MGF mejora y facilita el parto. También se piensa que se puede arriesgar la vida del recién nacido si éste, en el momento del parto, toca el clítoris.
– Razones de higiene. La mujer no mutilada es considerada sucia y por lo tanto la comunidad le prohíbe la manipulación del agua y de los alimentos.
– Razones estéticas, ya que se consideran los genitales como una parte carente de belleza y excesivamente voluminosa.
– Motivos religiosos. A menudo se justifica la A/ MGF amparándose en la religión, con la falsa creencia de que se trata de un precepto islámico emanado del Corán.
Paralelamente, la repercusión social de la no realización del ritual es tan importante que muchas de las mujeres que han sufrido A/ MGF se declaran a favor de mantener la práctica a través de sus hijas. El miedo a la marginación, la humillación y la exclusión social por parte de su familia y comunidad son algunos de los motivos que contribuyen a la perpetuación de la práctica por las propias mujeres.
Todos estos elementos se encuentran también en las mujeres de las comunidades inmigradas, ya que la A/MGF representa un nexo de lealtad con sus orígenes familiares y culturales 2, 10.
Consecuencias sobre la salud:
Aunque el impacto en la salud depende de un conjunto de factores: alcance y tipo de ablación, habilidad de la persona que la realiza, tipo de herramienta (navaja, cuchillo, piedra afilada, trozo de crista), limpieza de las herramientas y del entorno, y estado físico de la mujer o niña, la A/MGF causa daños irreversibles y pone en peligro la salud, e incluso la vida, de la mujer o niña afectada.
Todo ello contribuye a la aparición de graves consecuencias que van desde las complicaciones inmediatas (fuertes dolores, shock, hemorragia, tétanos, septicemia, retención de orina, fracturas, ulceración genital, lesión de los tejidos genitales adyacentes e incluso la muerte) hasta problemas a largo plazo, entre ellos: mayor riesgo de morbilidad materna, infecciones recurrentes de la vejiga y las vías urinarias, quistes, esterilidad y consecuencias sexuales nocivas como la pérdida del placer sexual 11,12.
Las complicaciones psicológicas pueden aparecer, sobre todo, en mujeres que recuerdan su A/ MGF. Si la práctica se ha realizado en edades tempranas (antes de los 12 años) y aunque es muy probable que existan en la niña y afecten a su desarrollo físico y emocional, son difíciles de detectar y medir. Algunas consecuencias que se pueden observar son:
- Estado de estrés agudo en el momento en el que se ejecuta la práctica, cuando se concentran toda una serie de ingredientes (terror, aturdimiento, impotencia, el efecto sorpresa y la experiencia cercana a la muerte).
- Depresión, terror (terrores nocturnos), miedo.
- Síndrome de estrés postraumático que puede aparecer a corto o largo plazo si su entorno no le ayuda a desarrollar la resiliencia del trauma.
- Confusión y sentimientos de contradicción por la diferencia de valores de la sociedad de origen y la sociedad en la que viven, en el caso de mujeres inmigrantes.
- Miedo al rechazo de su grupo social o étnico si no acceden a la práctica de la ablación. Sentimientos de humillación, vergüenza.
- Incertidumbre y temor de las niñas y adolescentes que ahora viven en otro país diferente al de origen habiendo sufrido ablación, toman conciencia de su situación.
- Miedo a las primeras relaciones sexuales o al parto en las chicas y mujeres que han sido víctimas de la A/ MGF.
- Sentimiento de culpa de madres con A/ MGF que han aceptado o incluso promovido la práctica de la ablación a sus hijas.
- La traición que siente una niña cuando le practican la ablación las ancianas, aquellas a las que tiene por referentes parentales.
- El control sobre el cuerpo, de una virginidad que todos esperan o de una ablación que será.
Existen pocas investigaciones sobre los efectos psicológicos de la A/ MGF, pero sí relatos de mujeres que refieren ansiedad antes del proceso y terror durante el mismo. La experiencia de la A/ MGF se ha asociado a una serie de trastornos mentales y psicosomáticos, como alteraciones del apetito y del sueño, pesadillas, ataques de pánico y dificultades para la concentración y el aprendizaje. Al crecer, pueden experimentar sentimientos de pérdida de autoestima, depresión, ansiedad crónica, fobias, pánico e incluso alteraciones psicóticas. La deformación de los genitales, producida por quistes dermoides o por cicatrices queloides, les causan ansiedad, vergüenza y miedo al pensar que sus genitales están creciendo de nuevo de forma monstruosa o al temer que se trate de un cáncer. Muchas mujeres padecen sus problemas en silencio, incapaces de expresar su dolor y su miedo, y la memoria del hecho las acompaña durante toda su vida. Las mujeres inmigrantes que han sufrido A/ MGF, pueden presentar problemas añadidos relacionados con su identidad sexual, frente a las mujeres no mutiladas y a la fuerte oposición a la A/ MGF en el país de acogida.
Además, se ha identificado un síndrome específico: “genitally focused anxiety-depression”, caracterizado por una constante preocupación de las niñas o mujeres que han sufrido ablación sobre el estado de sus genitales y el pánico a la infertilidad 2, 13.
OBJETIVOS
- Contribuir mediante un Plan de Cuidados de enfermería al abordaje de las consecuencias psicológicas de las víctimas de la Ablación/ Mutilación genital femenina.
- Aumentar el conocimiento sobre la práctica y contribuir a su erradicación.
METODOLOGÍA
Para alcanzar los objetivos propuestos se ha realizado una revisión bibliográfica rigurosa y reproducible sobre la práctica de la Ablación/ Mutilación genital femenina.
Para la búsqueda de documentos se han utilizado los siguientes recursos:
- Bases de datos científicas: Cuiden plus, PubMed, Scielo, Dialnet, Science Direct y Google Académico.
- Repositorios de Salud: Elsevier.
Para la búsqueda de información, a través de estos recursos, se ha utilizado lenguaje controlado. El lenguaje controlado (DeCS-MeSH), se ha empleado para la revisión de las bases de datos científicas de salud, utilizando las palabras clave empleadas en el presente trabajo, y los boléanos “AND” y “OR” como mediadores entre ellos. Las palabras clave o descriptores libres han sido: “Mutilación genital femenina”, “ablación”, “circuncisión femenina”, “consecuencias”, “enfermería”, “salud mental”.
Los criterios de inclusión en la búsqueda han sido selección de artículos de los últimos 10 años (2010-2020), priorizando aquellos con menos de 5 años de antigüedad, revisando artículos en idioma español e inglés y descartando aquellos que no poseen relevancia respecto el tema a tratar. Se ha dado prioridad a la temática enfermera, y especialmente, a documentos relacionados con el ámbito en la salud mental.
Tras la búsqueda de información con los criterios de inclusión establecidos y el uso para la búsqueda de información de las palabras clave, se han obtenido 574 artículos que se han revisado a nivel de título y resumen, descartando aquellos sin suficiente relevancia o calidad. Para la elaboración del presente trabajo se han utilizado 12 artículos.
También se han obtenido documentos de interés mediante lenguaje libre, en las Páginas Webs de Organismos Oficiales Internacionales, Nacionales y Locales, guías y protocolos del Gobierno de España y de la Comunidad Autónoma de Aragón, tesis doctorales y páginas web de asociaciones recomendadas.
En la elaboración del plan de cuidados, se ha utilizado la metodología del proceso enfermero (PE). Para ello, se ha formalizado la búsqueda de las necesidades más importantes, según la bibliografía consultada, basándonos en el modelo de Marjory Gordon y como instrumento diagnóstico se ha utilizado la taxonomía de diagnósticos enfermeros NANDA junto con la clasificación de resultados de Enfermería NOC y la clasificación de intervenciones de Enfermería NIC; todos ellos recogidos en la herramienta online NNN Consult. Además, se proponen actividades de elaboración propia. Los diagnósticos de enfermería han sido elegidos específicamente según las lecturas realizadas y la bibliografía consultada. Hay que destacar la importancia de personalizar cada caso concreto, mediante la comunicación y el estudio de la situación personal.
DESARROLLO: Plan de cuidados de enfermería de salud mental
La A/ MGF se trata de un problema de salud que conlleva graves repercusiones tanto para las mujeres que han sido víctimas como para las que están en riesgo de sufrirla por lo que se hace fundamental la creación de herramientas específicas que faciliten el abordaje de dichas complicaciones.
Dentro del ámbito de la salud, la ablación tiene un significado especial para las profesionales enfermeras especialistas en salud mental, pues se encuentran en una situación clave para abordar el sufrimiento psicológico de las víctimas. La aportación profesional deriva del trabajo que desarrolla con las personas y con las respuestas que debe dar a las alteraciones de la salud mental utilizando la relación de ayuda como instrumento terapéutico básico.
El trabajo de la enfermera especialista de salud mental se conjuga entre dos ámbitos del conocimiento: el ámbito científico de las ciencias de la salud y el ámbito humanista de las ciencias sociales. Es desde esta doble perspectiva que se prepara para el desarrollo de una atención integral y holística de la persona y su entorno, totalmente necesaria para realizar una intervención más duradera, fundamentada y respetuosa con las mujeres víctimas de A/ MGF y su cultura 14.
A través de la actualización y revisión del tema de forma exhaustiva, se proponen 2 diagnósticos de enfermería, que intentan dar respuesta a los patrones de salud alterados.
Diagnóstico NANDA: [00141] Síndrome Post- traumático.
Definición: persistencia de una respuesta desadaptada ante un acontecimiento traumático, abrumador.
Características definitorias: Evitación, Dificultad para concentrarse, Pensamientos intrusivos, Cólera o rabia, Pesadillas, Ataques de pánico, Depresión, Alteración del humor, Vergüenza, Temor, Flashbacks, Irritabilidad.
Factor relacionado: Procedimiento de Ablación/ Mutilación Genital Femenina.
NOC: [2505] Recuperación tras el abuso: sexual
Indicadores:
[250507] Trastornos del sueño
[250510] Autodefensa
[250511] Sentimientos de fortaleza
NIC: [5230] Aumentar el afrontamiento
Actividades:
– Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal.
– Disponer un ambiente de aceptación.
– Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
– Fomentar un dominio gradual de la situación.
– Reconocer la experiencia espiritual / cultural del paciente.
– Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado.
– Confrontar lo sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).
– Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.
– Estudiar con el paciente métodos anteriores en el manejo de problemas vitales.
– Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.
– Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
– Tratar las consecuencias de comportarse con sentimientos de culpa y vergüenza.
– Animar al paciente al identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
– Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva.
– Instruir al paciente en técnicas de relajación, si resulta necesario.
Diagnóstico NANDA: [00059] Disfunción sexual.
Definición: Estado en que la persona experimenta un cambio en la función sexual durante las fases de respuesta sexual de deseo, excitación y/u orgasmo que se contempla como insatisfactorio, no gratificante o inadecuado.
Características definitorias: Dispareunia, anorgasmia, insatisfacción, disminución del deseo y miedo a mantener relaciones sexuales.
Factor relacionado: Procedimiento de Ablación/ Mutilación Genital Femenina.
NOC: [0119] Funcionamiento sexual
Indicadores:
[11901] Consigue la excitación sexual
[11909] Expresa autoestima
[11910] Expresa comodidad con su cuerpo
[11923] Comunica las preferencias sexuales con la pareja
NIC: [5248] Asesoramiento sexual
Actividades:
– Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
– Animar a la paciente a manifestar verbalmente los miedos y a hacer preguntas, proporcionando recursos para quien necesita más información.
– Incluir a la pareja o compañero sexual en el asesoramiento lo máximo posible, si es el caso. Fomentando unas relaciones de pareja y amorosas de respeto, buen trato, igualitarias, y con buenos conocimientos y actitudes hacia la sexualidad.
– Discutir acerca de formas alternativas de expresión sexual que sean aceptables para la paciente. Explicando las diferencias entre genitalidad y sexualidad, entendida ésta última como un todo.
La evaluación dentro del proceso enfermero debe resultar constante para garantizar la prestación de unos cuidados de calidad. Hay que tener en cuenta que la evaluación es un concepto dinámico, por lo que se debe ir valorando la necesidad de cambios relacionados con los patrones afectados y los resultados esperados en cada caso.
Estos resultados serán valorados mediante las escalas tipo Likert de los NOC seleccionados 15, 16, 17.
CONCLUSIONES:
- La elaboración de este Plan de Cuidados ayuda a profundizar en la creación de intervenciones enfermeras específicas del ámbito de la salud mental y facilita el abordaje del sufrimiento psicológico de mujeres y niñas con Ablación/ Mutilación genital femenina.
- El abordaje de la A/ MGF en los servicios públicos de salud en general, y de enfermería en particular, presenta un importante y difícil desafío, debido a las connotaciones culturales tan arraigadas en los países donde es realizado. La erradicación de la práctica requiere una aproximación transcultural, se debe respetar el valor de las tradiciones culturales, pero también aportar argumentos que demuestren la barbarie a la que son sometidas las víctimas.
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