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Abordaje enfermero de las úlceras por presión desde atención primaria

Abordaje enfermero de las úlceras por presión desde atención primaria

Autora principal: Leticia Ferrer Aguiló

Vol. XV; nº 22; 1118

Nursing approach to pressure ulcers from primary care

Fecha de recepción: 19/10/2020

Fecha de aceptación: 23/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 22 –  Segunda quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 22; 1118

AUTORES:

  • Leticia Ferrer Aguiló (Enfermera en centro de atención primaria José Ramón Muñoz Fernández, Zaragoza, España)
  • Marta Valero Sánchez (Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
  • Paco Serrano Devís (Enfermero en Hospital Doctor Peset, Zaragoza, España)
  • Sheyla Lampérez Ibáñez (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)
  • Alejandro Ferrer Aguiló (Enfermero en Hospital Comarcal de Alcañiz, Zaragoza, España)
  • María Clara Rubio Gracia (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

RESUMEN

Una úlcera por presión es una lesión dañina localizada en la piel y en tejidos subyacentes producida por la limitación de flujo sanguíneo en zonas que están sometidos a una presión prolongada, fricción, cizalla o combinación de las mismas durante largos periodos de tiempo. Los principales factores de riesgo son la edad y la inmovilización. Su aparición se asocia a una mayor mortalidad de los pacientes, por ello es de gran importancia las medidas preventivas así como las medidas de evaluación y el control de los cuidados de enfermería desde el punto de vista asistencial, docente, gestor y generador de conocimientos. El impacto que producen las úlceras por presión hace que estas sean consideradas un problema de salud, así como social y económico; además de un deterioro de la calidad de vida del paciente.

PALABRAS CLAVE: úlcera por presión, úlcera por decúbito, tratamiento, intervención enfermera, NANDA.

ABSTRACT

A pressure ulcer is a harmful localized lesion on the skin and underlying tissues caused by the limitation of blood flow in areas that are subjected to prolonged pressure, friction, shear, or a combination thereof for long periods of time. The main risk factors are age and immobilization. Its appearance is associated with higher patient mortality, which is why preventive measures are of great importance as well as evaluation measures and the control of nursing care from the point of view of care, teaching, manager and knowledge generator. The impact that pressure ulcers produce means that they are considered a health problem, as well as a social and economic one; in addition to a deterioration in the quality of life of the patient.

KEYWORDS: pressure ulcer, decubitus ulcer, treatment, nursing intervention, NANDA.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) constituyen un importante problema de salud que afecta a todos los sistemas de salud desarrollados. En España, tienen un considerable impacto epidemiológico, tanto por su prevalencia como por su mortalidad (1). Son un importante reto al que se enfrentan los profesionales sanitarios en su práctica asistencial. El impacto físico, psicológico, económico y social que generan, obliga, en la actualidad, al personal de salud, a tener una dimensión real del problema, que le permita proporcionar al paciente la atención médica adecuada (2) (3).

Se debe tener siempre presente, que el 95% de los casos, son prevenibles, y que el punto clave del tratamiento asistencial de las mismas, es precisamente la prevención, evitar su desarrollo, mediante la valoración periódica de los pacientes, y el cuidado oportuno y sistemático de la integridad cutánea, de toda su superficie corporal. La prevención de las úlceras por presión, se considera un indicador de calidad, y traduce a la vez, el uso adecuado y eficiente de los recursos económicos y asistenciales de las mismas (3).

La úlcera por presión se define como una lesión dañina localizada en la piel y en tejidos subyacentes, producida por la limitación del flujo sanguíneo en zonas que están sometidas a una presión prolongada, fricción, cizalla o combinación de las mismas durante largos periodos de tiempo. Este aplastamiento tisular se produce, sobre todo, en prominencias óseas, zonas de compresión de sondas, pliegues cutáneos en personas obesas, etc. Si esta lesión no se corrige se produce una necrosis (destrucción de tejidos) de la zona afectada (4,5). Son, generalmente, lesiones de rápida aparición y larga, lenta y molesta curación (6).

ETIOPATOGENIA

Una UPP se produce por una presión externa duradera y constante entre una prominencia ósea y un plano duro, que origina isquemia de la membrana capilar, lo cual, da lugar a vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular. Aunque no debiese producirse; este proceso puede evolucionar y llegar a planos anatómicos más profundos, dando lugar a destrucción de músculos, huesos, vasos y/o nervios (7).

Las fuerzas que actúan en el proceso pueden ser: fuerzas directas o perpendiculares (presión), fuerzas tangenciales (cizallamiento y fricción) y maceración. Se exponen a continuación cada una de ellas:

Presión

Una UPP es consecuencia del aplastamiento de los tejidos entre dos planos duros: uno perteneciente al paciente (generalmente una prominencia ósea) y otro, generalmente externo a él (camas, silla, sillón). Dicho aplastamiento se produce cuando la presión que soporta la piel es superior a la presión capilar de cierre (presión capilar máxima: 20 mmHg). Presiones superiores sobre un área concreta y un tiempo prolongado provocan un proceso de colapso capilar, con la consiguiente reducción del flujo sanguíneo, que si no se alivia, da lugar a un proceso de isquemia local.

Cizallamiento

Actúan como elementos cortantes o desgarradores (al provocar un estiramiento interno de los tejidos), que inducen lesiones en los planos profundos. Esto ocurre, por ejemplo, cuando un paciente está sentado y se resbala lentamente hacia abajo, de manera que la piel queda, en cierta manera, adherida a la cama o sillón. Estas fuerzas producen hipoperfusión e hipoxia, así como daños tanto en el área de unión entre epidermis y dermis, como en zonas más profundas.

Fricción

Se desencadena por el desplazamiento del paciente sobre un plano duro al producirse roces o arrastre en los movimientos. Este fenómeno se puede producir al desplazar al paciente en la cama sin tener la precaución de separar el cuerpo del colchón, ante la presencia de arrugas producidas por una mala postura o de las arrugas de la piel del propio paciente (personas ancianas), o bien por la sujeción de un paciente al que se impone la necesidad de permanecer en una postura fija (8).

Maceración

Provocada por el exceso de humedad por incontinencia fecal o urinaria, sudoración profusa o mal secado de la piel tras el lavado (9).

LOCALIZACIONES

Las úlceras por presión, normalmente, se producen en los puntos de apoyo del cuerpo que coinciden con las prominencias o rebordes óseos (10).

Observaremos úlceras por presión según la situación de inmovilidad.

  • Decúbito dorsal: En talones, sacro, codos, omóplato.
  • Decúbito lateral: En los maléolos, cóndilos, trocánter, costillas, acromion, oreja.
  • Decúbito prono: En los dedos, rodillas, órganos genitales masculinos, mamas en las mujeres, acromion, mejilla y oreja.
  • Posición sentada: Tuberosidades isquiáticas, coxis, omóplatos, codos, zona poplítea (11).

VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE

La valoración integral en un paciente, que tras un ingreso presenta diversas UPP, incluye la anamnesis y la exploración física completa.

En la anamnesis, la enfermera incluirá la información sobre los antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente, los factores de riesgo y los síntomas actuales. También aspectos sobre alimentación, desarrollo, salud mental, dimensiones social, cultural y espiritual y cuestiones relacionadas con la seguridad.

El abordaje de la valoración física por parte de la enfermera se podrá realizar de dos maneras:

  • seguir cada uno de los sistemas corporales.
  • valoración en sentido céfalo-caudal.

Los datos obtenidos durante la exploración física varían dependiendo de la gravedad del paciente, de sus antecedentes y de los síntomas que presenta (12).

Una vez que el profesional de enfermería detecta la aparición de una UPP, esta se debe clasificar según su estadío, teniendo en cuenta que en el estadío I la piel está íntegra y en el estadío IV hay necrosis del tejido con afectación de músculo, hueso o tejido subyacente (13).

La valoración del riesgo que tiene un paciente para desarrollar UPP es otro aspecto clave, sobre todo para su prevención. El objetivo es identificar a los individuos que necesitan medidas de prevención, así como, los factores específicos que llevan a la persona a esa situación de riesgo.

No existe un consenso claro y específico sobre cuál es la óptima forma de detectar el riesgo de padecer UPP. Las guías clínicas más antiguas optaban por el juicio clínico de las enfermeras complementado con escalas; las guías más recientes sitúan las escalas validadas como una mejor alternativa frente al juicio clínico (14).

Existen numerosas escalas para evaluar el riesgo de UPP. Las más utilizadas y de mayor validez son: la escala de Norton, la escala de Braden, la escala EMINA, la escala de Waterlow y la escala de Cubbin-Jackson (15) (16) (17).

METODOLOGÍA ENFERMERA

Para el desarrollo de los diagnósticos y futuras intervenciones, las UPP traen consigo un sinnúmero de complicaciones que intervienen de manera negativa en la salud y bienestar de los pacientes y las familias, por eso las intervenciones del profesional de enfermería son de suma trascendencia.

El deterioro de la integridad cutánea implica que el paciente experimente dolor, riesgo de infección y deterioro de su imagen corporal, así como la falta de prevención o un tratamiento incorrecto o inadecuado pueden acabar con graves lesiones como la amputación e, incluso, la muerte del afectado.

Diagnósticos enfermeros relacionados con las UPP:

  • 00047 Integridad cutánea, riesgo de deterioro: riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
  • 00046 Deterioro de la integridad cutánea: alteración de la epidermis y/o la dermis.
  • 00044 Deterioro de la integridad tisular: lesión de la membrana mucosa, corneal, tegumentaria o de los tejidos subcutáneos.
  • 00132 Dolor crónico: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular, real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave sin un final anticipado o previsible y una duración mayor de 6 meses.
  • 00004 Riesgo de infección: aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos (18).

TRATAMIENTO

Para realizar la cura de una UPP hay que seguir unas pautas básicas:

  1. Elegir la posición más adecuada para el paciente.
  2. Realizar la cura en condiciones de asepsia.
  3. Retirar el apósito (si lo tuviera) mediante una técnica no agresiva.
  4. Valorar la piel perilesional y proteger si procede.
  5. Utilización de cremas protectoras como vaselina, óxido de zinc, etc. y de ácidos grasos hiperoxigenados.
  6. Valorar la lesión y elegir el tratamiento adecuado.

El cuidado local de la úlcera en estadio I, se basa en: alivio de la presión y un apósito hidrocoloide extrafino.

En úlceras en estadios II, III y IV el plan está basado en: limpieza, desbridamiento, abordaje de la infección y elección de un apósito que facilite un ambiente cálido y húmedo.

Limpieza: Como norma debe utilizarse suero fisiológico para el lavado. Usar una presión mínima para facilitar el arrastre de detritus, bacterias y restos de curas anteriores, sin dañar el tejido sano. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad. La utilización de antisépticos tópicos no está justificada.

Desbridamiento: Se pretende eliminar el tejido necrótico y favorecer la cicatrización. El único método que ha demostrado eficacia es el quirúrgico. Otras formas de desbridamiento como el enzimático, mecánico o autolítico pueden utilizarse para algunos tipos de heridas pero no hay evidencia que avale estos métodos.

Apósitos: Usar apósitos que mantengan la UPP continuamente húmeda.  Eliminar los espacios muertos de la úlcera, rellenando parcialmente todas las cavidades y tunelizaciones con el material adecuado. El apósito deberá sobrepasar en 2,5 – 4 cm el borde de la herida. Escoger apósitos que controlen el exudado, pero que no desequen el lecho. La utilización de apósitos de carbón plata ha demostrado ser más eficiente en el manejo de la carga bacteriana que la limpieza y desbridamiento solos. Hay que dar a un apósito un tiempo de dos semanas para que actúe (19), (20).

BIBLIOGRAFÍA

  1. Pancorbo Hidalgo, P, Garcia Fernández, F, Soldevilla Agreda, J.J, Martínez Cuervo, F. Valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión: uso clínico en España y metaanálisis de la efectividad de las escalas. Gerokomos [online]. 2008, vol.19, n.2, p. 40-54.
  2. Soldevilla J. et al. Una aproximación al impacto del coste económico del tratamiento de las úlceras por presión en España. Gerokomos [online]. 2007, vol.18, n.4, pp. 43-52. ISSN 1134-928X.
  3. Espinosa Manríquez E. Ulceras por presión [monografía en internet]. [Acceso 15 de Agosto del 2020]. Disponible en: Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/úlceras.pdf
  4. Millán Bustamante, B; Hernández Cristóbal, J; Vaduva, R.C.; Alavena Brou, M.; García Gálvez, P.; Yusta Izquierdo, A. Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. April 2011; 10 (77): 5259-5263.
  5. Soldevilla Agreda, J Javier; Torra i Bou, Joan Enric (Coordinador).Etiopatogenia y clasificación de las úlceras por presión. Atención integral de las heridas crónicas: grupo nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas (Madrid).2004; P: 183-196.
  6. González Ruiz, J.M; González Carrero, A.A; Heredero Blázquez, M.T; De Vera Vera, R; González Ortiz, B; Pulido, M; Santamaría, C; Serrano, A; Gómez-Pardo, L.D. Factores de riesgo de las úlceras por presión en pacientes críticos. Enfermería Clínica. 2001; 11(5): 184-190.
  7. Artieda González-Granda, Carmen; Arribas Blanco, José Mª. Manual de sugerencias en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión: dirigido a enfermería. Madrid. Jarpyo, 1995
  8. Torra, J.E; Soldevilla, J.J; García, F.P; Pancorbo, P.L; Segovia, T; Rodríguez, M. Capítulo 12- Paciente encamado/inmovilizado. Rehabilitación domiciliaria (2ªedición). 2015; P: 165-182.
  9. García Pastor, Evaristo; Camacho García, Gloria; Prevención de las úlceras por presión. Formación Médica Continuada en Atención Primaria. February 2010; 17(2): 74-76.
  10. Elorriaga Ameyugo, Begoña; Royo Pascual, Dolores. Guía de cuidados enfermeros. Ulceras por presión. Madrid: Instituto Nacional de la Salud, 1996.
  11. Artieda González-Granda, Carmen; Arribas Blanco, José Mª. Manual de sugerencias en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión : dirigido a enfermería. Madrid. Jarpyo, 1995.
  12. M. Dillon, P. Valoración clínica en enfermería. Editorial: Mc Graw Hill. 2ª Ed. 2008. México.
  13. Jensen, S. Función del profesional de enfermería en la valoración de la salud. En: Jensen, S. Valoración de la salud en enfermería. Una guía para la práctica. Editorial: Lippincott Williams & Wilkins, D.L. Barcelona, 2012. P 4-21.
  14. Jensen, S. Valoración de la piel, el pelo y las uñas En: Jensen, S. Valoración de la salud en enfermería. Una guía para la práctica. Editorial: Lippincott Williams & Wilkins, D.L. Barcelona, 2012. P 314.
  15. Pancorbo-Hidalgo, P. L., García-Fernández, F. P., Soldevilla-Agreda, J. J., & Martínez-Cuervo, F. Valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión: uso clínico en España y metaanálisis de la efectividad de las escalas [online]. 2008. Gerokomos, 9(2).
  16. Francisco P. García-Fernández, Pedro L. Pancorbo-Hidalgo, José Javier Soldevilla Agreda y Ma del C. Rodríguez Torres. Risk assessment scales for pressure ulcer in intensive care units: a systematic review with metaanalysis. Gerokomos. 2013 Jun; 24(2):82-89.
  17. Josefa Patricia Moreno-Pina, Miguel Richart-Martínez, Josef Adolf Guirao-Goris y Gonzalo Duarte-Climents. Análisis de las escalas de valoración del riesgo de desarrollar una úlcera por presión. Originales. 2007 Jul; 17(4):186-197.
  18. Restrepo Medrano JC., Escobar CL., Cadavid LM., Muñoz VA. Propuesta de atención al paciente con úlceras por presión (UPP) a través del proceso de atención de enfermería (PAE). 2013. Medicina UPB; 32 (1). 69-78
  19. Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández FP, Soldevilla Agreda JJ, Blasco García C. Escalas e instrumentos de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP N.º 11. Logroño: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas, 2009.
  20. Gunningberg L. EPUAP pressure ulcer prevalence survey in Sweden. J WOCN 2006; 33:258-66