Abordaje Inicial en Atención Primaria de las Fracturas Expuestas

Autor principal: Dr. Alexander Josué Varela Brenes

Vol. XVII; nº 12; 483

Initial Approach in Primary Care of Open Fractures

Fecha de recepción: 30/05/2022

Fecha de aceptación: 27/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 483

Autores: Dr. Alexander Josué Varela Brenes Médico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica

Dra. Mónica María Méndez Méndez. Médico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica

Dra. Hazel Nathalie Villalobos Montoya, Médico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica

Dr. David Pérez Arce Médico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica

Dr. Edgar José Blandino Castro. Médico Asistente General. Médico investigador.

Resumen: las fracturas expuestas debido a su mecanismo causal, la violencia del trauma, gravedad de la lesión y la exposición al medio la mayoría de las veces están asociada a un alto riesgo de desarrollar infecciones severas por patógenos ya sea adquiridos en el sitio del accidente como adquiridas nosocomialmente durante el proceso arduo de reconstrucción y recuperación, estas infecciones resultantes acarrean consigo una serie de complicaciones que incluyen desde el retraso en la consolidación ósea, seudoartrosis y compromiso de la viabilidad de la extremidad afectada hasta complicaciones más severas como poner en riesgo la vida del paciente debido a un estado de shock séptico, es por esto que el abordaje inicial brindado en la atención primaria es de vital importancia ya que el manejo primario adecuado junto con la antibioticoterapia pronta y eficaz y el desbridamiento oportuno tienen un impacto inversamente proporcional en la tasa del desarrollo de infecciones en el sitio de la herida y sus complicaciones posteriores.

Palabras clave: Fracturas expuestas, Politrauma, Desbridamiento quirúrgico, Lavado por pulsos de alta presión (HPPL), Lavado por pulsos de baja presión (LPPL), Proteína morfogenética ósea humana recombinante-2 (rhBMP-2)

Summary: due to its causal mechanism, the violence of the trauma, severity of the injury and the exposure to the environment, open fractures are most often associated with a high risk of developing severe infections by pathogens either acquired at the site of the accident or adquiered nosocomially during the arduous process of reconstruction and recovery, these resulting infections carry with them a series of complications that include from delayed bone consolidation, pseudoarthrosis and compromised viability of the affected limb, to more severe complications such as putting at risk the life of the patient due to a state of septic shock , which is why the initial approach provided in primary care is of vital importance since adequate primary management together with prompt and effective antibiotic therapy and timely debridement have an inversely proportional impact in the rate of development infections in the wound site and its subsequent complications.

Keywords: Open Fractures, Polytrauma, Surgical Debridement, High Pressure Pulse Lavage (HPPL), Low Pressure Pulse Lavage (LPPL), Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2 (rhBMP-2)

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción y epidemiología

Las fracturas expuestas son aquellas fracturas las cuales existe una comunicación entre el sitio de fractura y su hematoma con el exterior a través de una pérdida de la integridad de la piel. Estas fracturas por lo general son el resultado de traumatismos de alta energía como accidentes automovilísticos, impacto de proyectiles de armas de fuego, caídas de una altura en bipedestación y se presentan con gran compromiso de la piel y tejidos blandos, algunas veces pueden presentar la protrusión de fragmentos óseos a través del defecto de la piel. En cuanto a su epidemiologia, estas lesiones ocurren predominantemente en varones en una edad media de 40 años y en las mujeres a una edad media de 56 años. El tipo más común de estas lesiones ocurre a nivel de las falanges representando prácticamente el 50 % de todas las fracturas expuestas seguida en segundo y tercer lugar por las fracturas de tibia y de radio distal. (1,2)

El riesgo de infección en las fracturas expuestas es mayor debido a la pérdida de la continuidad de la barrera protectora de la piel y la facilidad con la que los microrganismo se inoculan en la lesión, esto dependerá de varios factores como: la violencia del trauma, el mecanismo de este (impacto directo o aplastamiento), la gravedad de la lesión, la morfología de la fractura, el medio ambiente en donde sucedió el accidente y el espectro de microrganismos resultante. La exposición a contaminantes y el riesgo de infección elevado puede conducir a complicaciones como retraso en la consolidación ósea, seudoartrosis, amputaciones. El desbridamiento quirúrgico oportuno reduce las complicaciones. Gustilo y Anderson declaró que el desbridamiento es el factor más importante para lograr un buen resultado en el tratamiento de la fractura abierta. Aunque se ha visto que si el desbridamiento no se realiza con cuidado en vez de propiciar un resultado adecuado podría mas bien comprometer la viabilidad del tejido. En los últimos tiempos se ha visto que otro pilar fundamental para el tratamiento primario de las fracturas expuestas, esta es la antibioticoterapia precoz y oportuna la cual debe realizarse lo más antes posible entre las primeras 24 a 72 horas, de preferencia en las primeras 3 primeras horas posteriores al trauma, para disminuir así, las infecciones asociadas a fracturas expuestas (OFAI). Es importante hacer énfasis en que los pacientes que por lo general se presentan con este tipo de fracturas frecuentemente asocian otros tipos de lesiones que ponen en riesgo su vida resultante por lo cual la primera medida al abordar un paciente con una fractura expuesta es la estabilización de este. (2,3,4,5)

Abordaje primario

Sin importar lo aparatoso que las fracturas expuestas puedan parecer en el abordaje inicial de un paciente politraumatizado es deber del profesional de primera atención no dejarse distraer por ellas obviando así las lesiones que potencialmente pueden poner en riesgo la vida del paciente ya que por lo general este tipo de fracturas debido a su mecanismo causal rara vez vienen solas sino que más bien son lesiones secundarias producto de politraumatismos de alta energía en los cuales la mayoría de veces presentan afectaciones multisistémicas y de órganos vitales, es debido a esto que el primer paso durante la evaluación inicial de un paciente con una fractura expuesta debe de ser la implementación del ATLS, el cual se compone en primera instancia de la protección y el aseguramiento de una vía aérea permeable posteriormente asegurando la columna cervical, en segundo lugar se debe garantizar una adecuada ventilación, continuando en tercero por comprobar que la circulación, que esta sea efectiva además de garantizar un adecuado control de hemorragias, en cuarto lugar se debe evaluar el estado neurológico del paciente poniendo así de manifiesto la existencia de lesiones cerebroespinales y como quinto y último paso se debe realizar una adecuada exposición completa y circunferencial ya que en muchas ocasiones si no se realiza de manera adecuada, puede pasarse por alto lesiones importantes que pongan en riesgo la vida. (6)

Clasificación

Una vez que se cuente con una visión global de la extremidad y la lesión en este caso la fractura expuesta debe llevarse a cabo la clasificación inmediata ya que esto nos permitirá tener una idea más clara sobre el abordaje más apropiado para dicha lesión y nos facilitara el proceder.

La clasificación más utilizada a nivel mundial para clasificar primariamente a las fracturas expuestas es la la clasificación de Gustilo y Anderson descrita por primera vez en 1976. Esta clasificación se basa en factores como el tamaño de la herida en la piel y el grado de exposición ósea, la cantidad de tejido subcutáneo tejido muscular dañado, el grado de contaminación, el desprendimiento de la capa perióstica y en la presencia o ausencia de lesión vascular. Tomando cada una de estas variables Gustilo y Anderson clasifican las fracturas abiertas en tres grados. Tipo I son aquellas fracturas cuyo tamaño es menor a 1 cm con mínima contaminación, mínimo daño de tejidos blandos y cuya lesión ósea corresponde a un fractura simple o con mínima conminución. Tipo II son aquellas lesiones mayores a 1 cm con un grado de contaminación moderado daño moderado de los tejidos bandos y algún daño de tejido muscular y con lesión ósea que corresponde a moderada conminución.Tipo III A son aquellas lesiones graves usualmente mayores a 10 cm con un alto grado de contaminación daño severo de tejidos blandos con adecuada cobertura ósea, puede incluir o no desprendimiento de la capa perióstica y su lesión ósea usualmente es conminuta. Tipo IIIB son aquellas lesiones mayores a 10cm con alto grado de contaminación y daño muy severo de tejidos blandos acompañada de perdida de la cobertura del tejido óseo y desprendimiento de la capa perióstica que por lo general requieren reconstrucción quirúrgica de tejidos blandos. Tipo IIIC son aquellas lesiones mayores a 10cm con alto grado de contaminación y daño muy severo de tejidos blandos que puede estar acompañada o no de la pérdida de la cobertura del tejido óseo y del desprendimiento de la capa perióstica, además de asociar daño neurovascular grave el cual requiere de reparación quirúrgica.(1)

La clasificación de Gustillo y Anderson también se encarga de asignar porcentajes de infección según cada grado de su clasificación así las fracturas expuestas grado I tienen una tasa de infección del 1.9% las grado II tienen una tasa del 8% las grado III la tasa de infección se incrementa hasta un 41%, lo cual enfatiza la necesidad de una cobertura antibiótica precoz y efectiva. Pese a la clasificación inicial la clasificación final se realizará durante el desbridamiento inicial (1)

Evaluación y Tratamiento Ortopédico

La evaluación y el tratamiento ortopédico debe comenzar tan pronto como se haya estabilizado el paciente, inmediatamente se debe realizar una adecuada exposición, es decir retirar toda la ropa vendajes férulas y otros materiales que puedan obstruir la visión de toda la extremidad de toda la extremidad ya que de no llevarse a cabo este paso pueden obviarse las fracturas expuestas más pequeñas pero que sin embargo podrían conferir la misma importancia que otras de mayor tamaño, posteriormente se debe proceder a realizar un examen neurovascular completo el cual consiste en verificar pulsos, llenado capilar, temperatura de la extremidad, exploración de la sensibilidad, motricidad y reflejos osteotendinosos. En aquellas lesiones que presenten un compromiso vascular es de vital importancia obtener estudios vasculares complementarios. (6)

En algunos casos estas lesiones pueden asociar hemorragias significativas en el sitio correspondiente a la lesión debido a la laceración de algún vaso mayor en estos caso debe procederse a controlar la hemorragia mediante presión local y en caso de que esta medida sea inefectiva considerar técnicas más invasivas, a sabiendas que las lesiones vasculares deben ser reparadas quirúrgicamente en un plazo no mayor a 3 a 4 horas pudiendo retrasarse hasta 6 horas como máximo en miembros que se mantengas cálidos (7)

En últimos años la documentación fotográfica ha venido a ser de gran ayuda para disminuir la pérdida de información durante el proceso de evaluación y tratamiento inicial del paciente hasta que este llegue al centro médico donde recibirá su tratamiento quirúrgico pertinente (5,6)

Posteriormente deben retirarse todos los contaminantes gruesos como hojas piedras ramas y ropa debido a que a la hora de la reducción estos contaminantes de no ser retirados pueden penetrar en la profundidad de los tejidos convirtiéndose así en fuentes de infecciones potenciales y la herida debe ser lavada mediante irrigación con solución salina normal sin aditivos Después de la irrigación, se debe aplicar un apósito estéril de húmedo (con solución salina) a seco para ayudar en la curación, comodidad y prevención de infecciones. (1,6)

La fractura se debe reducir rápida y adecuadamente especialmente si existe déficit vascular seguido de una estabilización temporal colocando una férula. La estabilización si se realiza de manera temprana reduce el dolor, facilita el traslado y la deambulación además de minimizar el riesgo de desarrollar lesiones subsecuentes de los tejidos blandos y sistema neurovascular además promueve una mejor y más pronta curación. Un examen neurovascular igual al realizado durante la evaluación inicial debe realizarse posterior a la reducción. (6)

Debe tenerse en cuenta que la presencia de una fractura abierta no excluye el desarrollo de un síndrome compartimental, por lo que en todo momento debe tenerse un alto índice de sospecha de dicho síndrome sobre todo si el trauma resultante fue uno de alta energía. La probabilidad de una fractura abierta de desarrollar un síndrome compartimental se correlaciona con la gravedad de la lesión según la clasificación de Gustilo-Anderson. El síndrome compartimenta se define como la compresión de nervios, vasos y músculos dentro de un espacio cerrado llamado compartimento por un aumento sostenido de la presión. (8)

Dentro de los síntomas del síndrome compartimental se encuentra como síntoma primario el dolor insoportable desproporcionado y que no se calma con analgesia o que requiere aumento en la dosis de analgésicos opioides para lograr algún alivio , otros síntomas incluyen dolor a la movilización pasiva el cual es un síntoma muy sugestivo, los pulsos siempre se encuentran presentes debido a que el compromiso es principalmente de la microcirculación, es por esto que los pulsos desaparecen de forma tardía. El déficit neurológico es más tardío, La velocidad de conducción nerviosa de un nervio queda bloqueada tras 6-8 horas de estar sometidos a una presión de 30 mmHg. Los cambios irreversibles en el músculo se presentan en general posterior a las 8 horas. (1,8)

Si existe alguna sospecha clínica de síndrome compartimental pero el paciente no es capaz de cooperar con el examen, se deben evaluar las presiones compartimentales sin embargo esta medición debe utilizarse para confirmar, más nunca para descartar el diagnóstico. (8)

Dentro del manejo inicial correspondiente a este síndrome se incluye el remover todo vendaje compresivo y dejar la extremidad horizontal. la fasciotomía descompresiva urgente se recomienda cuando se presentan presiones compartimentales superiores a 30 mmHg sin embargo otros autores prefiere un punto de corte de 40 mmHg inclusive en algunos casos como en las fracturas de tibia se ha propuesto un punto de corte de 50 mmHg para realizar la fasciotomía descompresiva urgente que consiste en abrir todos los compartimentos según el sitio anatómico. (1)

Prevención de Infecciones

Posterior al adecuado lavado y reducción se debe instaurar la terapia antibiótica precoz y precisa así como la aplicación de la profilaxis tetánica y el desbridamiento quirúrgico oportuno todo esto con el fin de prevenir la infección de la lesión

Prevención Antitetánica

El Clostridium tetany es un bacilo grampositivo anaeróbico que se encuentra principalmente en el suelo. Hoy en día la vacunación contra el tétano consiste en 3 dosis separadas del toxoide con un refuerzo colocado cada 10 años. en el escenario de una fractura expuesta la vacuna se aplica a aquellos pacientes que posean antecedentes incompletos o desconocidos, mientras que el refuerzo se aplica a aquellos pacientes que tengan 10 años o más de haberse colocado la vacuna a excepción de las heridas contaminadas en cuyo caso se colocaría el refuerzo si el paciente se colocó la vacuna hace 5 años o más. En aquellas heridas sumamente contaminadas en las que el antecedente de vacunación se desconozca o sea dudoso se deberá aplicar la inmunoglobulina antitetánica que consta en una dosis única intramuscular única de 3000 a 5000 unidades de inmunoglobulina antitetánica.(5,6)

Prevención Antibiótica

Las fracturas expuestas comúnmente se asocian a un extenso daño de los tejidos blandos y un alto grado de contaminación en donde las bacterias se adhieren a los tejidos dañados facilitando así las infecciones. Gustilo y Anderson encontraron que el 70% de las heridas abiertas están contaminadas con bacterias por lo que el uso rutinario de antibióticos es una medida terapéutica más que profiláctica. (6)

Patzakis y Wilkins en su artículo publicado en 1989 demostraron los beneficios de la administración pronta de antibióticos, ya que en su estudio se vio que aquellos pacientes que recibieron antibióticos dentro de las 3 horas posteriores a la lesión tuvieron una tasa de infección del 4,7%, mientras que los que recibieron más de 3 horas tuvieron una tasa de infección del 7,4% (9)

A través de múltiples estudios a lo largo del tiempo se ha visto que aquellas bacterias más comúnmente asociadas a fracturas expuestas Gustilo y Anderson grado I y II son las bacterias gran positivas (streptococcus y staphylococcus ) conforme aumenta la gravedad de la lesión y la contaminación de esta con el suelo por ejemplo las fracturas Gustilo y Anderson clase III aumenta la probabilidad de que estas se asocien a bacterias gramnegativas o mixtas, con base en lo anterior se enfatiza que la antibioticoterapia debe iniciarse lo más antes posible para todas las fracturas expuestas preferiblemente antes de las 3 primeras horas. (1,2,6)

En las fracturas expuestas GA grado I, II se utilizarán aquellos antibióticos que poseen una eficacia superior frente a grampositivos (amoxicilina clavulanato, 2 g cada 8 horas, cefalosporinas de 1ª a 2ª generación como cefazolina 100 mg/kg/día dividido en 3 dosis o cefalotina 2gr IV stat y posteriormente 1 gr cada 6 horas o cefuroxima 1,5g intravenoso cada 8 horas, en caso de alergia a penicilina se usara clindamicina 15-40 mg/kg/día repartidos en 3 tomas cada 8 h, dosis máxima de 2,7 g/día). En las fracturas GA grado I-II, una dosis única o una terapia de 24 horas es suficiente, sin embargo en las fracturas GA grado III, es necesaria una cobertura antibiótica que incluya bacterias gramnegativo como un aminoglucósido (gentamicina 5-7,5 mg/kg/d repartidos en 3 tomas cada 8 h, o una cefalosporina de tercera generación ). Además, se debe enfatizar que según el ambiente en el cual ocurrió la lesión y la contaminación macroscópica puede utilizarse penicilina sódica (150.000 unidades/kg/día divididas en 4 dosis administradas cada 6 h, dosis máxima de 6 millones de unidades por dosis), ampicilina / sulbactam o piperacilina / tazobactam. La antibióticoterapia inicial debe continuarse hasta el desbridamiento quirúrgico.(1,2,6)

Preoperatoriamente al desbridamiento quirúrgico debe administrarse amoxicilina clavulonato 1,2 g o cefuroxima 1,5g iv o gentamicina 1,5 mg/kg, en caso de alergia a la penicilina se administrará clindamicina 600 mg iv. El tratamiento antibiótico con amoxicilina clavulonato 1,2 g o cefuroxima 1,5g iv o clindamicina 600 mg iv deben continuarse hasta el cierre de tejidos blandos o hasta las 72 horas cualquiera que ocurra primero (1)

Artículos realizados en años anteriores recomiendan que la cobertura antibiótica luego del cierre de las lesiones de Gustilo I y II debe de ser de 24 horas, mientras que para las lesiones de gustilo III, la cobertura debe de ser durante 72 horas después de la lesión, pero no exceder más de 24 horas posterior al cierre de la herida. (10)

Se ha visto que el continuar la terapia con antibióticos en vez de producir algún beneficio en la evolución de la lesión más bien aumenta el riesgo de desarrollo de resistencia y aumento de los efectos secundarios de los antibióticos. (2)

Aquellas lesiones las cuales conllevan un cierre tardío son propensas a adquirir patógenos intrahospitalarios como la Pseudomonas aeruginosa, la cual es un bacilo gramnegativo, es por esto que la se recomienda la adición de un aminoglucósido a la cefalosporina de primera o segunda generación o la sustitución de estas por un a cefalosporina de tercera generación para proporcionar una cobertura adecuada frente a estos patógenos. (6)

La profilaxis de la gangrena gaseosa causada por el clostridium perfringens ha sido controversialmente tratada mediante la adición de penicilina sódica (150.000 unidades/kg/día divididas en 4 dosis administradas cada 6 h, dosis máxima de 6 millones de unidades por dosis) sin embargo estudio más reciente informó que este microorganismo rara vez es resistente al régimen antibiótico profiláctico estándar (cefalosporinas de primera generación), recomendando así evitar el uso la penicilina, incluso si las lesiones poseen alta probabilidad de presentar esta enfermedad (6)

Si bien la administración de antibióticos temprana es primordial esta no debe retrasar el tratamiento quirúrgico. (11)

Los cultivos se realizaban de manera rutinaria previo a la década de 1980, sin embargo en estudios recientes se objetivó que los cultivos previos al desbridamiento identificaron el patógeno infectante solo en un 22% de los casos, además se ha demostrado una pobre correlación entre los cultivos positivos y la tasa de infección resultante junto con una discrepancia entre los microrganismos que crecen en los cultivos iniciales y los que crecen en cultivos tomados posteriormente cuando ya se ha desarrollado la infección. Los organismos más comúnmente aislados son el Staphylococcus aureus, la Pseudomona y la Escherichia coli que por lo general son adquiridos nosocomialemente, es por estas razones que los cultivos rutinarios han quedado en desuso. (1,6)

Desbridamiento Quirúrgico y Lavado

El tratamiento quirúrgico de estas lesiones incluye el desbridamiento quirúrgico inicial, un lavado quirúrgico intraoperatorio junto con la estabilización de la fractura y en caso de ser necesario una reconstrucción vascular-nerviosa finalizando con el cierre primario de la herida. Históricamente se ha reconocido un periodo de 6 horas posterior a que transcurrió la lesión como el momento óptimo para la realización del tratamiento quirúrgico sin embargo esta regla de las 6 horas se remonta a un experimento con animales de 1898 y se ha visto que las lesiones de grado GA I-II se pueden tratarse en 24 horas sin un mayor riesgo de infección, y que en las lesiones de alto grado, la tasa de infección aumenta en un 3% por cada hora de retraso en el desbridamiento por lo que esta regla ya es cosa del pasado. (2)

El desbridamiento consta en retirar todo el tejido blando dañado y necrótico incluida la piel, la grasa subcutánea, los músculos y los huesos sin embargo durante la operación tiende a ser difícil diferenciar el tejido viable del no viable por lo que para poder comprobar la vitalidad de los tejidos, se recomienda como regla general llevar acabo el procedimiento sin el uso de torniquete, la herida debe extenderse longitudinalmente para una inspección adecuada de la zona de la lesión. Los fragmentos óseos se deben tratar de conservar en la medida de lo posible sobre todo si son grandes fragmentos interarticulares. (2,6)

Una vez finalizado el desbridamiento se puede determinar adecuadamente la extensión y el daño de los tejidos. Si llegara a haber una mejora en la clasificación sería pertinente realizar un reajuste en la terapia antibiótica. (2)

Una vez finalizado el desbridamiento la herida debe ser lavada con grandes volúmenes de solución salina fisiológica isotónica sin ningún aditamento, en cuanto a la cantidad a utilizar, esta se encuentra en estrecha relación según el grado de la clasificación de Gustilo y Anderson utilizándose 3 litros para fracturas tipo I, 6 litros para fracturas tipo II y 9 litros para fracturas tipo III. Se ha visto que la presión de lavado no influye en la aparición de infecciones subsecuente, el lavado por pulsos de baja presión (LPPL) o irrigación de bulbo es equivalente al lavado por pulsos de alta presión (HPPL) en cuanto a la disminución de las cargas bacterianas siempre y cuando la irrigación sea realizada dentro de las primeras 3 horas desde el momento de la contaminación, además el lavado por pulsos de baja presión (LPPL) evita el daño de los tejidos blandos y los huesos evitando el edema intersticial además que no introduce bacterias en las capas profundas de los tejidos al contrario de los lavados por pulsos de alta presión. Sin embargo, cuando el riego se retrasa más de 6 horas el LPPL se vuelve ineficaz para eliminar las bacterias adheridas. En contraparte el lavado por pulsos de alta presión (HPPL) es eficaz independientemente del tiempo transcurrido. (2,12)

Métodos Quirúrgicos de Fijación Ósea

La reparación de la fractura puede llevarse a cabo mediante varios métodos quirúrgicos dentro de los cuales destacan la fijación externa que se trata de una medida temporal y sumamente eficaz en pacientes politraumatizados, en casos de defectos grandes de los tejidos blandos, en ocasiones se ha utilizado como tratamiento definitivo teniendo altas tasas de éxito, como segundo método se sabe que los clavos intramedulares son sumamente beneficiosos ya que poseen un menor tiempo para soportar el peso del paciente además de asociarse a un menor número de reintervenciones y a un mejor alineamiento óseo. En los últimos tiempos la utilización de placas de fijación ósea en regiones como la tibia sobre todo si la lesión presenta compromiso amplio de tejido bandos ha sido dejada de lado. Los injertos óseo junto con la proteína morfogenética ósea humana recombinante-2 (rhBMP-2) han venido a convertirse en una opción para la reconstrucción y reparación de fracturas sobre todo en aquellas Gustilo y Anderson tipo I II sin embargo en aquellas fracturas Gustilo y Anderson tipo III se debe colocar hasta que la herida haya cicatrizado. (6)

Cobertura Temporal Antibiótica entre Tiempos Quirúrgicos

Algunas fracturas Gustilo y Anderson tipo II y III por lo general requieren de una cobertura temporal entre los tiempos quirúrgicos realizados hasta la cobertura final. En algunas ocasiones se utiliza la terapia de heridas con presión negativa (NPWT) entre los desbridamientos quirúrgicos ya que se ha visto que proporciona un muy buen resultado entre tiempos quirúrgicos disminuyendo la tasa de infección respecto a aquellas heridas cubiertas únicamente con apósito estéril. Sin embargo, en un estudio reciente se compararon dos grupos; uno que utilizó terapia de heridas con presión negativa (NPWT) y el otro que únicamente utilizo cobertura con un apósito estéril, se encontró que no existía diferencia significativa en cuanto a la tasa de infecciones en el sitio quirúrgico, la curación de la herida en seis semanas y la unión ósea a doce meses. (6,13)

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