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Abordaje Interdisciplinario de Sonrisa Gingival: Reporte de un caso

Abordaje Interdisciplinario de Sonrisa Gingival: Reporte de un caso

Autor principal: C.D Cristóbal Walterio Gastélum Ponce

Vol. XV; nº 9; 334

Interdisciplinary approach of gummy smile: Case report

Fecha de recepción: 17/04/2020

Fecha de aceptación: 11/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 334

*C.D Gastélum Ponce Cristóbal Walterio, **C.D Montoya Parra Jose Luis, **M.O Fontes García Zureya,

**Dra. Bojórquez Anaya Yolanda.

*Residente de Periodoncia de la Universidad Autónoma de Baja California

**Profesor del posgrado de Periodoncia de la Facultad de Odontología Mexicali, Universidad Autónoma de Baja California

Posgrado Periodoncia, Universidad Autónoma de Baja California, Mexicali, México.

RESUMEN

Las demandas estéticas de los pacientes han evolucionado al grado que el verse bien es una de las causas de principal preocupación, es por eso que ha habido un incremento considerable en los tratamientos para corregir la sonrisa gingival o sonrisa alta. Los casos de sonrisa gingival son siempre casos demandantes en cuestión estética, los abordajes mucogingivales son procedimientos sensibles cuando se realizan en el sector anterior, es por eso que las guías digitales dobles proveen referencias precisas para la resección de tejido blando y tejido duro durante los alargamientos de corona clínicos. Es por lo anterior que la presentación de este trabajo tiene como objetivo mostrar la precisión del uso de la guía para recontorneo óseo y blando fabricada digitalmente, en un paciente con crecimiento vertical excesivo del maxilar y erupción pasiva alterada.

PALABRAS CLAVE: alargamiento de corona, sonrisa gingival

ABSTRACT

The aesthetic demands of patients have evolved to the extent that looking good is a major concern, which is why there has been a considerable increase in treatments to correct the gummy smile or high smile. Gingival smile cases are always demanding cases in terms of aesthetics, mucogingival approaches are sensitive procedures when performed in the anterior sector, that is why double digital guides provide precise references for the resection of soft tissue and hard tissue during clinical crown lengthening. Therefore, the presentation of this paper aims to show the accuracy of the use of digitally manufactured soft and bone recontouring guides in a patient with excessive maxillary vertical growth and altered passive eruption.

KEYWORDS: crown lengthening, gummy smile, gingival display

Introducción

Desde los tiempos antiguos la apariencia física ha sido un concepto estudiado y asociado con la estética, tomando cómo parámetro la armonía en diferentes partes del cuerpo y cara. En la década de los 80’s el área periodontal y sus tratamientos se encontraban limitados únicamente al restablecimiento de la salud periodontal, con abordajes quirúrgicos mas invasivos que en la actualidad. Hoy en día el objetivo del tratamiento periodontal se ha expandido, debido a que la sonrisa se ha convertido en un punto crítico en los conceptos de belleza y estética.

Las demandas estéticas de los pacientes han evolucionado al grado que el verse bien es una de las causas de principal preocupación, es por eso que ha habido un incremento considerable en los tratamientos periodontales y ortodónticos. (²)

En 1986 Tjan et al, estableció estándares para la clasificación de la sonrisa, dividiéndolas en 3 categorías alta, promedio y baja de acuerdo al porcentaje de exposición gingival.

La sonrisa gingival o sonrisa alta generalmente se asocia a dos alteraciones: Erupción pasiva alterada y crecimiento vertical excesivo del maxilar, cuyas anomalías son tratadas idealmente de manera interdisciplinaria interviniendo generalmente periodoncia, ortodoncia, prostodoncia y cirugía maxilofacial. (⁴),(⁵)

En la actualidad la cirugía guiada aunada con la tecnología digital es una alternativa para el aumento de la precisión con la cual se trabaja. Generalmente los tratamientos para corrección de sonrisa gingival comienzan con consideraciones estéticas acerca de los dientes y el contorno gingival optimo que se debe tener, generando un encerado diagnóstico para posteriormente llevarlo a una guía de acrílico o pvc, sin embargo, muchas veces son imprecisos. Ya que no ofrecen una guía para la resección ósea, lo cual puede conllevar a la obtención de resultados impredecibles post quirúrgicos. (⁶)

Es por lo anterior que la presentación de este trabajo tiene como objetivo mostrar la precisión del uso de la guía para recontorneo óseo y blando fabricada digitalmente, en un paciente con crecimiento vertical excesivo del maxilar y erupción pasiva alterada.

Las expresiones faciales y la sonrisa son componentes clave de la comunicación no verbal así como un papel determinante en la primera impresión de una persona. (⁷)

En 2009 Silberberg et al, establecieron que una sonrisa estética presenta las siguientes características: mínima exposición gingival, simetría, armonía gingival maxilar y labial, salud gingival con altura papilar que cubra los espacios interproximales, armonía entre sector anterior y posterior, correcta posición, proporción y anatomía de los dientes, labio inferior paralelo al borde incisal de los dientes superiores y a la linea imaginaria que pasa por los puntos de contacto. (⁷)(⁸)

La sonrisa gingival y/o sonrisa alta generalmente se asocia a distintas alteraciones como: Erupción pasiva alterada, crecimiento vertical excesivo del maxilar, hiperplasia gingival, entre otros. Estas anomalías son tratadas idealmente de manera interdisciplinaria donde intervienen distintas especialidades como: periodoncia, ortodoncia, prostodoncia y cirugía maxilofacial. Siendo las gingivectomias y alargamientos de corona estéticos los principales tratamientos realizados en periodoncia con la finalidad de corregir dichas anomalías, esto mediante la disminución de la sonrisa gingival y restableciendo la proporción dental adecuada a los paciente. (⁹)(²)

En 1986 Tjan et al, estableció estándares para la clasificación de la sonrisa, dividiéndolas en 3 categorías alta, promedio y baja de acuerdo al porcentaje de exposición gingival, tomando como puntos de referencia la porción medial del margen cervical de la corona clínica al borde inferior del labio superior. La sonrisa baja muestra menos del 75% de la corona clínica del diente, sonrisa promedio expone únicamente el 75 al 100% del diente y la sonrisa alta muestra la totalidad de la corona clínica ademas de una banda de encía queratinizada. Tjan et al, Realizaron un estudio analizando 454 pacientes, donde encontró que el 69% de los pacientes presenta una sonrisa promedio, mientras que un 20% de los pacientes presentó una sonrisa baja, y un total de 11% de los pacientes presentaba una sonrisa alta. (³)

Salama y Garber et al, en 1996, establecieron que existen tres componentes indispensables de una sonrisa armónica: dientes, encía y labios. Estableciendo una clasificación de la sonrisa acorde al labio inferior dividiéndolos en alta, media y baja. Sonrisa alta siendo aquella que expone gran cantidad de encía desde el margen gingival hasta el borde inferior del labio superior. Siendo la sonrisa media considerada la mas atractiva al ojo humano y es cuando el paciente expone dientes y 1 a 3mm de encía, en la sonrisa baja solo una porción del diente se encuentra expuesta sin exposición gingival, en la sonrisa alta diente y 4mm de encía queratinizada o más. (²)

Técnicas para alargamiento de corona estético

            Existen diversas técnicas para abordar a pacientes con discrepancias en la arquitectura gingival, dentro de ellas están las aditivas, resectivas y no quirúrgicas. Las aditivas involucran injertos gingivales libres, injertos de tejido conectivo, reposicionamiento coronal y colgajo semilunar; las técnicas no quirúrgicas se basan en movimientos ortodónticos que llevan consigo el aparato de inserción, los principales movimientos son intrusión y extrusión que se utilizan para determinar una arquitectura gingival optima sin necesidad de cirugía; Las técnicas resectivas son la gingivectomía con o sin gingivoplastía, y los colgajos de espesor total para realizar la resección del tejido óseo ya sea en uno o más dientes.  (²)

Guía Quirúrgica

            Los tratamientos realizados en el sector anterior, son zonas de alta demanda estética. La literatura sugiere la realización de encerados diagnósticos para posteriormente realizar guías quirúrgicas mediante distintos materiales como resina, acrílico y pvc, sin embargo, estos dispositivos a menudo son imprecisos y solo son útiles durante el corte gingival, el clínico puede anticipar la medida estandarizada en la literatura para el espesor biológico de 3mm (¹⁰), sin embargo, la falta de una guía para la resección ósea puede resultar en un recontorneo impredecible después del tratamiento. (⁶) Es por eso que la introducción de técnicas para el diseño de guías quirúrgicas digitales y fabricadas por un ordenador (CAD-CAM) ha ayudado a los clínicos a realizar cirugías mas precisas y predecibles.

Reporte de caso

            Paciente femenino de 17 años de edad es referido del posgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología Mexicali, Universidad Autónoma de Baja California; al posgrado de Periodoncia (UABC) para valorar posible abordaje mucogingival para disminuir la sonrisa gingival. Durante anamnesis y exploración clínica se clasifica la paciente como ASA I. Se identifica un fenotipo no grueso y en aparente buen estado periodontal, paciente presenta una sonrisa alta exponiendo mas de 4mm de encía y la totalidad de la corona clínica (Fig A y Fig B), se le diagnostica con crecimiento excesivo del maxilar y erupción pasiva alterada. Se tomaron modelos de estudio y se propone la realización de guía doble para recorte gingival y óseo guiado, se procede a tomar impresiones de ambas arcadas, para posteriormente realizar un escaneo digital, utilizando el escáner intraoral (TRIOS; 3Shape). Se realizó también una planeación digital mediante archivo STL (Fig C) del escaneo, tomografía computarizada (DICOM) encerado digital y fotografías clínicas (Fig D). Se importan los archivos digitales y son enviados a una impresora digital computarizada para la impresión de la guía quirúrgica en resina y un pulido meticuloso de la guía. Se completo fase higiénica y se procedió a realizar abordaje mucogingival, infiltrando lidocaína al 2% con epinefrina utilizando técnica supraperiostica en cuadrantes 1 y 2, posteriormente se coloco la guía quirúrgica (Fig E) en posición y se utilizo hoja de bisturí #15c para realizar gingivectomias (Fig F) removiéndose cuidadosamente el collar de tejido, ademas de incisiones intrasulculares y descargas intrapapilares de espesor parcial para garantizar el reposicionamiento papilar, se elevó un colgajo mucoperiostico de espesor total en la porción vestibular (Fig G) y se realizó ostectomia mediante la ventana de la guía quirúrgica (Fig H) por medio del sistema de fresas Oschenbein, reposicionando la arquitectura gingival 3mm por debajo de la unión cemento esmalte (Fig I), para finalmente suturar con vicryl 5.0 (Fig J). Se dieron indicaciones postoperatorias y se prescribió antiinflamatorio, analgésico y enjuagues de clorhexidina al 0.12%. Se monitoreo la paciente a los 7, 14, 21 y 28 días.

Discusión

             El éxito de un tratamiento estético se basa en la buena planificación y selección de los pacientes, los resultados óptimos requieren un diseño de sonrisa adecuado que satisfaga las expectativas del paciente (¹¹).

Los abordajes mucogingivales son procedimientos sensibles cuando se realizan en el sector anterior, es por eso que las guías digitales dobles proveen referencias precisas para la resección de tejido blando y tejido duro durante los alargamientos de corona clínicos, aumentando la predictibilidad del procedimiento. Comparando las técnicas convencionales donde generalmente se realiza el abordaje con información reducida y materiales que van de 0.5mm a 1mm dificultando así la escisión correcta de los tejidos blandos pudiendo producir resultados no deseados. La guía quirúrgica doble provee una estabilidad mayor debido al escaneo digital y la impresión mecánica, en contraste con las convencionales las cuales en ocasiones no se pueden estabilizar. La guía digital requiere tiempo adicional de planeación y fabricación aumentando así el precio de la intervención para el paciente, aunque los beneficios son mayores. (⁶).

La incorporación de la ingeniería virtual en odontología y la digitalización de la información están aportando nuevas perspectivas y alternativas innovadoras para las modalidades de tratamiento dental. El uso de escáneres digitales con programas que permiten la planificación quirúrgica; permiten la combinación de los campos radiográficos, protésicos, quirúrgicos y de laboratorio en un solo escenario virtual, gracias a la capacidad para importar la información obtenida de los escáneres y archivos radiográficos DICOM, lo que permite una planificación completa del tratamiento digital. (¹²) Aunado a esto el tomografía digital (CBCT) nos ayuda proveer un procedimiento mínimamente invasivo útil para la planificación de las cirugías estéticas de alargamiento de coronas (¹³), ya que el clínico puede intentar detectar la unión cemento-esmalte (UCE) con una sonda periodontal, pero este método puede no ser lo suficientemente sensible, y a menudo la UCE no es detectable de manera acertada, el CBCT logra evaluar la longitud real de la corona anatómica de los dientes anteriores, localizar la UCE, evaluar la cantidad de tejido gingival que necesita ser removido quirúrgicamente para prevenir la exposición indeseada de la raíz. (¹⁴) Además la planificación digital nos permite al mismo tiempo crear guías de impresión SLA (Estereolitográficas) para realizar la gingivectomía, la osteotomía, la preparación de dientes selectivos, impresión y temporales en un solo procedimiento clínico(¹³).

Los casos de sonrisa gingival son siempre casos demandantes en cuestión estética, y en orden para formular el plan de tratamiento que predecíblemente encamine al resultado estético deseado, la apariencia final del caso debe de ser visualizado y definida antes de la iniciación del tratamiento. (¹⁵)

Conclusión

            La guía doble es una alternativa precisa, repetible y predecible; que puede ser utilizada en pacientes con altas demandas estéticas ya que disminuye significativamente la posibilidad de errar o de una re intervención.

Ver anexo

REFERENCIAS

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   3-. Tjan AH, Miller GD. Some esthetic factors in a smile. The Journal of prosthetic dentistry. 1984 Jan;51(1):24-8.

   4-. Escudero-Castaño N, García-García V, Bascones-Llundain J, Bascones-Martínez A. Alargamiento coronario, una necesidad de retención protésica, estética y anchura biológica: Revisión bibliográfica. Avances en odontoestomatología. 2007 Aug;23(4):171-80.

   5-. Sonick M, Hwang D. Gummy Smile.

   6-. Liu X, Yu J, Zhou J, Tan J. A digitally guided dual technique for both gingival and bone resection during crown lengthening surgery. The Journal of prosthetic dentistry. 2018 Mar 1;119(3):345-9.

   7-. Silberberg N, Goldstein M, Smidt A. Excessive gingival display–Etiology, diagnosis, and treatment modalities. Quintessence International. 2009 Nov 1;40(10).

   8-. Jorgensen MG, Nowzari H. Aesthetic crown lengthening. Periodontology 2000. 2001 Oct;27(1):45-58

   9-. Escudero-Castaño N, García-García V, Bascones-Llundain J, Bascones-Martínez A. Alargamiento coronario, una necesidad de retención protésica, estética y anchura biológica. Revisión bibliográfica

            10-. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. The Journal of Periodontology. 1961 Jul 1;32(3):261-7.        11- . Iliev G, Borisov R, Filtchev D, Ruseva E. A new method for digital treatment planning.

            12-. Lanis A, del Canto OÁ. The combination of digital surface scanners and cone beam computed tomography technology for guided implant surgery using 3Shape implant studio software: a case history report. International Journal of Prosthodontics. 2015 Mar 1;28(2).

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