Evidentemente, antes de proceder a la intubación es importante asegurarse de que no permanece ningún cuerpo solido en la tráquea. Una aspiración de materias solidas puede dar lugar a atelectasias regionales. Una vez intubado el paciente, hay que evaluar continuamente el patrón ventilatorio y la pulsioximetría, poniendo como objetivo una saturación de oxigeno entre 92% y 96% (2). En la UCI, el tratamiento de las personas que han sido rescatadas de un ahogamiento es similar al de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Normalmente un paciente ingresado por inmersión se recuperará antes que un paciente con SDRA, pero no hay que confiarse iniciando la extubación prematuramente, ya que existe la posibilidad de recidiva del edema pulmonar (3) y volver a intubar a un paciente conlleva riesgos y aumenta el tiempo de hospitalización. Es importante también una buena observación de la temperatura corporal debido al riesgo de neumonía, esta afección es debida a la aspiración de agua o materia gástrica si se da dentro de las primeras horas, pero si no es así no se puede descartar, ya que con la ventilación asistida aumenta el riesgo de infección pulmonar (2). En este caso no es recomendable una antibioterapia profiláctica, ya que en la mayoría de los casos, si se trata de una infección tardía, es provocada por una bacteria intrahospitalaria (resistente a muchos antibióticos). Por eso es recomendable esperar los resultados de los cultivos (3).
Función hemodinámica: El paciente ingresado en UCI por inmersión deberá llevar ya una vía de acceso venoso, ya que se le tendrá que introducir por el equipo de emergencias que acudirá al lugar del accidente. En el caso de que esto no sea posible, el acceso intraóseo será la alternativa, siendo desaconsejado el acceso endotraqueal dadas las características del ahogado (2). Después de una inmersión prolongada puede aparecer una hipotensión causada por la por la presión hidrostática del agua dentro del cuerpo que deberá corregirse con cristaloides, siempre controlando la función respiratoria y la renal, dado el riesgo de edema pulmonar.
Si la reposición de la volemia con esta infusión de cristaloides no logra restituir la suficiencia hemodinámica, el ecocardiograma puede ayudar a decidir acerca de la administración de inotrópicos, vasopresores o ambos (3). Pueden aparecer arritmias supraventriculares que se suelen resolver al tratar la acidosis y la hipoxia (1). Hay que tener muy en cuenta la hipotermia (pese a que los amigos de Miguel ya hayan tomado medidas de recalentamiento pasivo en el rescate inmediato), ya que esto causaría un pulso lento, irregular y difícil de detectar (2). Es usual observar un electrocardiograma más largo en caso de hipotermia, también podemos encontrar un segmento ST alterado o alargado y la aparición de la onda J o de Osborn.
Hay que ser extremadamente cuidadoso durante el recalentamiento, ya que el mayor riesgo es el descenso paradójico de la temperatura central que tiene lugar cuando se calientan las extremidades y se produce el retorno venoso de sangre fría y acidótica hacia la circulación central, por eso es importante comenzar recalentando el tronco del paciente (4), siempre y cuando la vía aérea se haya asegurado, la oxigenación se haya mejorado, la circulación se haya estabilizado o cuando lo anterior no se haya considerado posible (3).
Sistema neurológico: A la llegada del paciente a UCI se deberá valorar el estado de conciencia mediante la escala de Glasgow, ya que las manifestaciones neurológicas iniciales comprenden las convulsiones, en especial durante los intentos de reanimación, y la alteración del estado mental que incluye la agitación, obnubilación o el coma (1).
El daño neurológico permanente es el resultado más preocupante en personas que han sido reanimadas tras un incidente de ahogamiento (3).En los pacientes recuperados hemodinámicamente tras una parada cardiaca, la anoxia cerebral constituye una importante causa de morbimortalidad. Por ello en la actualidad ya no es discutible el uso de la hipotermia terapéutica para evitar posibles daños cerebrales (5). En pacientes que hayan sido rescatados de un ahogamiento siempre se da una hipotermia en mayor o menor grado, ya que la temperatura del agua siempre es menor que la del organismo.
En este ámbito se puede jugar con ventaja para la prevención de daños en el sistema nervioso central (SNC), aunque si bien es cierto que la hipotermia temprana previene un daño neurológico permanente, también es signo de un tiempo de sumersión prolongada, y eso significaría un mal pronóstico (3). La situación neurológica no suele continuar empeorando después de que la víctima ingresa en el hospital a menos que exista deterioro previo de la función pulmonar. Entre un 5% y un 20% de los pacientes tendrán secuelas permanentes, muchas de las cuales resultaran en última instancia, mortales (1). Es recomendable buscar signos de hipertensión intracraneal periódicamente, y en el caso de que encontremos estos signos, comenzar a controlar la PIC (presión intracraneal). No podemos olvidar tampoco, por supuesto de descartar posibles daños secundarios a un traumatismo craneoencefálico o lesión medular durante la inmersión o el rescate.
Sistema renal: La insuficiencia renal es una complicación rara, pero a tener en cuenta y suele producirse debido a la hipotensión y a la hipoxia inicial. Por ello es muy importante corregir esto antes de que el paciente ingrese en UCI (1). Una vez hospitalizado se vigilará frecuentemente la función renal mediante análisis de sangre y balance hídrico.
Sistema digestivo: Los vómitos son comunes durante y después de la reanimación (1), por ello es importante el vaciado del contenido gástrico mediante una sonda nasogástrica para evitar un ahogamiento secundario debido a la aspiración del contenido gástrico.
CONCLUSIONES
Las medidas de prevención, el tiempo de rescate, el correcto conocimiento de las medidas de SVB y la educación a jóvenes y adolescentes sobre el abuso de alcohol y drogas, son los factores fundamentales para la prevención de este tipo de accidentes y la reducción de la morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes.
Bibliografía:
- GARCÍA, Aurelio Rodríguez et GARCÍA, Antonia María Gomez. MANEJO INICIAL DEL CASI AHOGAMIENTO E HIPOTERMIA POR INMERSIÓN.ENE, Revista de Enfermería., 2014, vol. 8, no 1.
- MASEGOSA CASANOVA, Álvaro. Soporte vital en ahogamiento. 2013.
- SZPILMAN, Dres, BIERENS, J. L. M., et HANDLEY, A. J. Asfixia por inmersión.N Engl J Med, 2012, vol. 366, p. 2102-10.
- MASCATO, Adrián Vázquez, PATO, Graciela Charlín, et SÁNCHEZ, Juan Luis Aguirre. Hipotermia en urgencias extrahospitalarias.Cuadernos de atención primaria, 2013, vol. 19, no 2, p. 147-149.
- TORRES, Ervigio Corral, AVILÉS, F. Fernández, DE SÁ, Esteban López,et al.La aplicación de hipotermia moderada tras la reanimación cardiaca iniciada en el medio extrahospitalario puede incrementar la supervivencia sin deterioro neurológico: estudio de casos y controles. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, 2012, vol. 24, no 1, p. 7-12.