Abordaje quirúrgico sobre la patología coronaria
Introducción
La cirugía coronaria es probablemente la técnica quirúrgica con resultados mejores documentados a corto, medio y largo plazo, y registra una mortalidad en los países desarrollados de alrededor del 2,5-3,5%. (1,2)
Una de las formas de realizar una regularización coronaria quirúrgica consiste en practicarla con el corazón latiendo, y en los últimos años esta modalidad ha suscitado gran interés en la especialidad de cirugía cardiovascular. La revascularización coronaria sin circulación extracorpórea u OPCAB (por sus siglas en inglés) es un método novedoso y surgió con el objetivo de disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes con cardiopatía isquémica. (3)
Abordaje quirúrgico sobre la patología coronaria
Manuel Luque Oliveros. Adscrito al Bloque Quirúrgico del AH Virgen Macarena
Aunque la intervención quirúrgica que más se realiza es la Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) es un procedimiento mínimamente invasivo para desbloquear las arterias coronarias y permitir el flujo de la sangre sin obstáculos hacia el músculo cardíaco.
Aunque también es posible realizar by-pass que consiste en asegurar el flujo sanguíneo mediante la colocación de un segundo vaso que «puentea» la estenosis localizada en el primero. Para ello es necesario acceder al corazón mediante la disección del esternón y el pericardio. El by-pass puede ser simple o múltiple según el número de vasos dañados.
La mortalidad media de esta cirugía es del 2%, siempre que no exista deterioro del VI. Hoy en día está aumentado debido a que se intervienen patologías que antes no era posible (4). En 1994 recibimos en nuestra unidad un total de pacientes intervenidos de by-pass coronario.
En la actualidad son fundamentalmente dos los tipos de injertos implantados: la vena safena interna y la arteria mamaria interna. En ocasiones, y ante la indisponibilidad de la safena interna se usa la safena externa.
Hay otros en estudio, entre ellos es alentador el realizado sobre las arterias radial y gastroepiploica derecha.
1.- Injerto de safena interna
La única utilizada hasta que hace unos años comenzó a usarse la mamaria interna. La vena se extirpa completamente del miembro inferior y se coloca en el corazón, en la zona dañada, realizándose una anastomosis en la raíz aórtica y otra en la coronaria afectada, por detrás de la estenosis.
Tiene la ventaja de que al extraer totalmente el segmento venoso es muy manejable y puede instalarse en cualquier arteria del corazón con calibre suficiente.
2.- Injerto de mamaria interna
Su utilización en el by-pass coronario es relativamente reciente. La técnica consiste en seccionar la arteria mamaria interna en un punto y anastomosarla a la coronaria afectada «puenteando» la estenosis.
Tiene la desventaja de provocar un daño quirúrgico suplementario al disecar la mamaria. También tiene el inconveniente de que está limitada, por motivos anatómicos, su implantación en las obstrucciones de la arteria circunfleja. Por último, al disminuir la irrigación del esternón se puede entorpecer su cicatrización.
Sus ventajas son:
* Sólo precisa una anastomosis con lo que el riesgo inherente a las suturas es menor.
* No provoca daños en miembros inferiores (MMII)
* Según los últimos estudios realizados sobre su implantación en obstrucciones de la arteria descendente anterior, la perdurabilidad de este injerto está muy por encima del de safena. Actualmente se está investigando si es también de elección en los injertos sobre la descendente posterior.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
1. Roques X, Nashef SAM, Gauducheau ME. Risk factor and outcome in European cardiac surgery: analysis of the Euro SCORE multinational database of 19,030 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15:816-23.
2. Sergeant P, Blackstone E, Meyns B. Can the outcome of coronary bypass grafting be predicted reliably? Eur J Cardiothorac Surg. 1997;11:2-9.
3. Bull DA, Neumayer LA, Stringham JC. Coronary artery grafting with cardiopulmonary bypass versus off-pump cardiopulmonary bypass grafting: does eliminating the pump reduce morbidity and cost?. Ann Thorac Surg. 2001;71:170-5.
4. Torne E. Enfermería y cirugía cardiaca. Septiembre 1997