astenia e hiporexia severa, pérdida de 10 kg peso, dolor en hipocondrio derecho, con importantes alteraciones analíticas destacando Bilirrubina total 1.8 mg/dl, LDH: 4893 U/L, GPT: 119 U/L, GOT: 288 U/L, Fosfatasa alcalina: 682 U/L. El TAC muestra importante progresión de la afectación metastásica hepática con aumento de tamaño y número de las lesiones. (Ver Imagen nº 1: TAC abril 2012)
En este momento, la paciente se encuentra en una situación límite determinada por la presencia de enfermedad agresiva, visceral, en rápida progresión y surge la necesidad de un tratamiento que facilite una rápida respuesta y permita mantener las expectativas de supervivencia.
Se instaura tratamiento con nab-paclitaxel (Abraxane) en pauta semanal 100 mg/m2 días 1, 8, 15 cada 28 días. La mejoría clínica y de los parámetros bioquímicos es inmediata, normalizando en pocas semanas su actividad funcional. Entre el 2º y 3º ciclo se comprueba radiológicamente la magnífica respuesta obtenida que se cataloga como parcial con disminución del tamaño de las lesiones focales hepáticas sobre todo a las del lóbulo hepático derecho. (Ver Imagen nº 2 TAC junio 2012)
Lamentablemente, la paciente entra en una profunda depresión, muy probablemente agravada por la falta de apoyo familiar, lo que condiciona incumplimiento del tratamiento. En las semanas siguientes las dosis son administradas sin pauta fija y nuevamente se produce un deterioro clínico progresivo. En septiembre 2012 se comprueba la progresión de la enfermedad a nivel hepático y la aparición de ascitis. La paciente fallece pocos días más tarde.
Discusión
Nab paclitaxel (Abraxane) en España está aprobado en monoterapia en el tratamiento del cáncer de mama metastásico en pacientes en las que haya fracasado el tratamiento en primera línea de la enfermedad metastásica y para los que no esté indicada la terapia estándar con antraciclinas (2). La aprobación se obtuvo gracias al estudio aleatorizado fase III que demostró que nab-paclitaxel 260mg/m2 cada 3 semanas era más eficaz que paclitaxel 175mg/m2 en 460 mujeres con CMm (3). Abraxane significativamente incrementó la tasa de respuestas (33% versus 19%, p=0.001), tiempo a la progresión (23.0 versus 16.9 semanas, p=0.001) y supervivencia libre de progresión (22.7 versus 16.6 semanas, p=0.003), además de mostrar una mayor supervivencia global no significativa (65.0 versus 55.7 semanas, p=0.374) (3).
Al igual que con el paclitaxel convencional, el siguiente paso fue la optimización del régimen de administración. Se realizó un fase II aleatorizado en el que se incluyeron 302 pacientes con cáncer de mama metastásica y que fueron tratadas en 1ª línea con Abraxane a la dosis de 300 mg/m2 cada 3 semanas, o con Abraxane semanal a la dosis de 100 mg/m2, o a una dosis también semanal de 150 mg/m2 o con docetaxel cada 3 semanas a la dosis de 100 mg/m2. En el estudio se demuestra una eficacia y seguridad superiores de Abraxane frente a docetaxel, siendo la dosis más eficaz la dosis de 150 mg/m2, con una prolongación de la supervivencia libre de progresión y de la supervivencia global (mayor de 5 meses) en comparación con docetaxel (4,5).
La paciente del caso no hubiera cumplido criterios para participar en los estudios referidos al haber recibido previamente paclitaxel, ser una tercera línea y probablemente por su deterioro funcional. ¿Por qué la elección de abraxane? El tiempo transcurrido desde el tratamiento con paclitaxel (16 meses) y la respuesta obtenida no limita la posibilidad de repetir un taxano, pero la razón fundamental está en el objetivo del tratamiento: obtener una rápida respuesta en una situación crítica.
En el estudio pivotal, el 91% de las respondedoras a nab-paclitaxel obtienen la máxima respuesta al 3º ciclo frente al 81% con paclitaxel convencional. Además, las pacientes en segunda o posteriores líneas mejoran aún más los parámetros de eficacia, tasa de respuesta (27% versus 13%, p=0.006), supervivencia libre de progresión (20.6 versus 16.1 semanas, p=0.013) y supervivencia global (56.4 versus 46.7 semanas, p=0.024) (4). Por último, un estudio retrospectivo de ambos estudios recientemente publicado en pacientes con factores de mal pronóstico demostró eficacia similar a la población global y la tasa de respuesta fue significativamente mayor frente al taxano comparador en las pacientes con metástasis viscerales (6).
En cuanto a la elección de la dosis, aunque 150 mg/m2 en pauta semanal día 1,8,15 cada 28 días se ha mostrado como el régimen más eficaz, la situación funcional de la paciente y especialmente la función hepática alterada determino la elección de la dosis menor de 100 mg/m2.
El objetivo del tratamiento de las pacientes con CMm es maximizar la supervivencia sin deteriorar la calidad de vida. No obstante, en determinadas situaciones, la posibilidad de prolongar la supervivencia pasa por la consecución de un objetivo intermedio, obtener una rápida respuesta. El caso que se presenta constituye un claro ejemplo. Una paciente que debutó como enfermedad metastásica y que tras 2 líneas de quimioterapia y 3 líneas de tratamiento hormonal presenta una progresión agresiva, rápida y con afectación visceral que amenaza seriamente la vida surgiendo la necesidad de un tratamiento que facilite una rápida respuesta que permita mantener las expectativas de supervivencia.
En esta dramática situación la elección del tratamiento más adecuado es esencial. Tratamiento que debe proporcionar una rápida mejoría sin aportar graves toxicidades. En este contexto nab-paclitaxel se muestra como el fármaco de elección habiendo demostrado elevadas tasas de respuesta ya sea en primeras o sucesivas líneas y especialmente mayor rapidez en la respuesta que con otras opciones disponibles (4,6). La elección de la dosis también es