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Abscesos hepáticos por Klebsiella pneumoniae, a propósito de un caso

Abscesos hepáticos por Klebsiella pneumoniae, a propósito de un caso

Autora principal: Raquel Aguilar Ferrer

Vol. XIX; nº 17; 743

Liver abscesses due to Klebsiella pneumoniae, report of a case

Fecha de recepción: 17/07/2024

Fecha de aceptación: 04/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 743

Autores: Raquel Aguilar Ferrer1, Berta Comeras Hernández2, Ruth Ochoa Pascual1, Marina Gracia Maza3, Isabel Vinzo Abizanda4, Lara Catalán García5, Carlota Herrerías Velilla6

1.- Médico de Urgencias. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza

2.- Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Cariñena. Zaragoza

3.- Médico de Atención Primaria. Zuera (Zaragoza)

4.- Médico de Urgencias. Hospital de Urduliz – Alfredo Espinosa. Urduliz (Vizcaya)

5.- Médico de urgencias extrahospitalarias. 061 Aragón

6.- Geriatra. Centro sociosanitario del Carmen. Badalona (Barcelona)

Todos los autores hemos participado en la elaboración del artículo. No existen conflictos de intereses, y ha sido elaborado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de seres humanos. Se trata de un manuscrito original, sin plagio. El manuscrito no ha sido publicado ni está pendiente de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos pertinentes para la publicación de imágenes. La identidad de la paciente está preservada.

Resumen

La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente en centros médicos. En pacientes con fiebre sin foco de semanas de evolución, es importante la anamnesis para encontrar una posible causa. Se expone el caso de un paciente con fiebre de varios días de evolución, sin otra sintomatología acompañante. Fue ingresado para estudio, siendo diagnosticado de abscesos hepáticos por Klebsiella pneumoniae. Se trata de una enfermedad más frecuente en población oriental. Existen abscesos monomicrobianos, con mejor pronóstico y no asociados a patología digestiva, y polimicrobianos, con peor pronóstico y asociados a patología digestiva. Dentro del estudio habría que hacer colonoscopia, dada la asociación con cáncer colorrectal. El tratamiento de esta patología consiste en drenaje de las colecciones y antibioterapia.

Palabras clave: fiebre de origen desconocido, abscesos hepáticos, klebsiella pneumoniae

Abstract

Fever is a very common reason for consultation in medical centres. In patients who have fever of unknown origin that has been going on for weeks, anamnesis is important to find a possible cause. The case of a patient with fever lasting several days, without other symptoms, is presented. He was admitted for study, being diagnosed with liver abscesses due to Klebsiella pneumoniae. It is a more common disease in the eastern population. There are monomicrobial abscesses, with a better prognosis and not associated with digestive pathology, and polymicrobial abscesses, with a worse prognosis and associated with digestive pathology. Colonoscopy would be required in the study, given the association with colorectal cancer. The treatment consists of drainage of the collections and antibiotic therapy.

Keywords: Unknown Origin Fever, liver abscess, klebsiella pneumoniae

Introducción

La fiebre es un motivo muy frecuente de consulta tanto en atención primaria como en urgencias. Consideramos fiebre a aquella temperatura superior a 38ºC. La fiebre se regula en el hipotálamo, que es quien controla la temperatura corporal central(1).

La fiebre sin foco es aquella temperatura mayor o igual a 38ºC sin causa o focalidad en la exploración clínica ni en las pruebas complementarias solicitadas inicialmente (radiografía de tórax, sedimento de orina)(2). Puede deberse a infecciones, trastornos del tejido conectivo, neoplasias u otros, siendo las infecciones la causa más común. El diagnóstico de fiebre de origen desconocido o sin foco, requiere de 3 semanas de fiebre. Es importante preguntar sobre viajes recientes y trabajo del paciente, así como inmunosupresión y picaduras de insectos. Los signos de alarma que debemos tener en cuenta son la presencia de inmunodeficiencia, soplo cardiaco, dispositivos como accesos venosos, marcapasos, prótesis articulares, y viajes recientes a zonas endémicas. Inicialmente el estudio se realizará con una analítica de sangre, si el paciente está estable se continuará el estudio ingresado, y sino, se completarán pruebas en urgencias (ecografía, tomografía computarizada, punción lumbar) (3). En presencia de fiebre, pese a que no presente clínica abdominal, las pruebas de imagen a nivel abdominal supondrían un buen inicio del estudio(4).

El absceso hepático es una patología infecciosa causada por una bacteria o parásito. Son el tipo más común de abscesos viscerales. Se trata de una colección de pus en el hígado secundario a un proceso infeccioso que produce destrucción del parénquima y del estroma hepático. La causa puede ser una infección biliar o abdominal, hematógena o sin causa aparente (25-60% casos), pudiendo realizar siembra arterial hematógena o por diseminación directa. El absceso hepático piógeno, según estudios realizados en Asia, se asocian con mayor incidencia de cáncer colorrectal. Según los estudios la incidencia de cáncer colorrectal fue casi cuatro veces superiores tras los primeros 6 meses del diagnóstico. En estos estudios no hubo correlación entre el tipo de organismo que causaba el acceso, con la incidencia(4).

Existen múltiples patógenos que pueden causar la formación del absceso, la mayoría de los abscesos son polimicrobianos. Entre las posibilidades se encuentran: 1) bacilos gran negativos como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae (más frecuentes), 2) estreptococos como el Streptococcus milleri, 3) cocos gram positivos como Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes(4).

La clínica que van a presentar estos pacientes es fiebre principalmente, con escalofríos, que puede ir asociada o no a dolor en hipocondrio derecho con o sin hepatomegalia e ictericia. También pueden asociar nauseas o vómitos, anorexia y malestar general. La ausencia de dolor abdominal no excluye que pueda existir un absceso hepático. Analíticamente podemos encontrar alteración de la bilirrubina y/o enzimas hepáticas, leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda (Proteína C reactiva, procalcitonina)(4)(5).

Ante la sospecha, las pruebas de imagen de elección son la ecografía y la tomografía computarizada, siendo esta última más sensible. En la ecografía se visualizarán lesiones que pueden variar de hipo a hiperecoicas. En la tomografía computarizada, con contraste intravenoso, visualizaremos una lesión redondeada, pudiendo presentarse también como subcolecciones loculadas o borde irregular. Una característica específica de los abscesos es el realce del borde o edema circundante(4).

Afectan con más frecuencia al lóbulo hepático derecho, posiblemente por su tamaño y la mayor irrigación sanguínea.

Caso clínico

Varón de 58 años, sin antecedentes de interés ni tratamiento farmacológico crónico, que acude a urgencias por fiebre de hasta 40ºC de una semana de evolución. Asocia también malestar general y artromialgias. No ha presentado clínica digestiva, miccional ni clínica respiratoria. No refiere dolor abdominal, no lesiones cutáneas ni artritis. No refiere cefalea. No ha realizado viajes al extranjero recientes, no ha realizado excursiones al campo, niega picaduras de insectos. Trabaja en la industria del metal y no hay ambiente epidémico familiar.

A la exploración tensión arterial normal, con taquicardia a 116 latidos por minuto y temperatura de 38.8ºC, con saturación de oxígeno normal. A la auscultación cardiopulmonar no se detectan soplos y el murmullo vesicular está conservado. En la exploración abdominal no se palpan masas ni megalias, el abdomen es blando, depresible y no doloroso. La exploración neurológica rigurosamente normal, con signos meníngeos negativos. A nivel osteomuscular no se aprecian signos de artritis, ni lesiones en piel ni adenopatías. Orofaringe no eritematosa, sin secreción.

Se solicita analítica de sangre donde destaca elevación de reactantes de fase aguda, con una proteína C reactiva de 240, leve leucocitosis con neutrofilia (10.700 leucocitos con 9.300 neutrófilos) y procalcitonina y perfil hepático normales. Se solicitan hemocultivos. PCR virus respiratorios (gripe, covid y VRS) negativos y radiografía de tórax sin patología pleuroparenquimatosa aguda. Durante su estancia en urgencias realiza otro pico febril, por lo que se decide ingreso para estudio de fiebre sin foco de 7 días de evolución.

Durante el ingreso se realiza ecografía abdominal con el hallazgo de abscesos hepáticos en lóbulo hepático derecho (ver anexo, imagen 1). Se amplía el estudio mediante tomografía computarizada, donde describen en encrucijada de segmentos V y VIII una lesión hepática focal, de aspecto arracimado, multiloculada e hipodensa, con unas dimensiones aproximadas de 34 x 67 mm en el plano axial, y adyacente a su margen posterosuperior, se aprecia otra de similares características radiológicas (absceso intrahepático) de unos 23 mm de diámetro en la encrucijada de los segmentos VII-VIII, con realce inflamatorio del parénquima circundante (ver anexo, imágenes 2 y 3). También presentaba esplenomegalia. Para completar el estudio, se realizó colonoscopia hallando 2 adenomas tubulares de bajo grado que fueron extirpados.

El resultado del hemocultivo fue una Klebsiella pneumoniae, no resistente. Se pauta tratamiento antibiótico con ceftriaxona y metronidazol. Para completar el tratamiento, se coloca drenaje percutáneo por parte de radiología intervencionista, pudiendo retirar el drenaje al mejorar la fiebre, sin incidencias. El paciente es dado de alta con antibioterapia oral con amoxicilina/clavulánico para continuar el seguimiento ambulatorio, con el diagnóstico de abscesos hepáticos con bacteriemia por Klebsiella pneumoniae sin evidencia de enfermedad biliar o colónica previa.

El paciente puede incorporarse a su vida habitual, se realizan seguimientos sucesivos en consultas externas con analítica y ecografía, desapareciendo los abscesos de forma completa.

Discusión

La fiebre sin foco hay que estudiarla, comenzando con las pruebas que tenemos más al alcance (analítica, radiografía de tórax, ecografía abdominal), y ampliando estudios si resultan negativas.

Nuestro paciente fue diagnosticado de abscesos hepáticos mediante ecografía, ampliado posteriormente por tomografía computarizada. En los hemocultivos se aisló la bacteria Klebsiella pneumoniae. La Klebsiella pneumoniae es una bacteria bacilo gramnegativa, anaerobia facultativa, inmóvil y encapsulada, que coloniza la nasofaringe y el tracto gastrointestinal(6). También es frecuente en las infecciones urinarias nosocomiales. Se trata de una bacteria con hipermucoviscosidad que le confiere mayor poder patógeno.

Esta bacteria es frecuente en los abscesos hepáticos piógenos, cursando la mayoría de las veces con fiebre, pudiendo o no asociar dolor abdominal y escalofríos. En nuestro caso concreto, como se describe, el paciente únicamente presentaba fiebre, y algún vómito aislado. Analíticamente los hallazgos tampoco eran sugestivos de patología hepática.

Los abscesos hepáticos por Klebsiella pneumoniae fueron descritos inicialmente en países orientales (Taiwan, 1980), habiéndose encontrado posteriormente casos en occidente, con una prevalencia en aumento(5). Algunos de los factores de riesgo son la diabetes, la esteatosis hepática y el uso de abundantes antibióticos. Los abscesos pueden ser monomicrobianos y polimicrobianos. El absceso hepático monomicrobiano no se relaciona con otras enfermedades hepatobiliares, intraabdominales ni colorrectales, sin embargo, el polimicrobiano se ha asociado a cáncer colorrectal y a otras enfermedades abdominales. Si el absceso es primario, sin otra causa concurrente, la probabilidad de colonizar es menor, por lo tanto el pronóstico es bueno, salvo complicaciones invasivas graves(7)(8).

Dada la alta relación que existe de los abscesos hepáticos con el cáncer colorrectal, se incluye dentro del estudio y seguimiento de esta patología, la realización de una colonoscopia, con toma de muestras si es necesario, como sucedió en el paciente del que trata el caso clínico.

El diagnóstico diferencial, una vez visualizada la lesión en el hígado, debe hacerse con la necrosis de un tumor hepático o con quistes.

El tratamiento consiste en drenaje de la colección, que puede realizarse guiado por ecografía o tomografía computarizada. Se puede realizar cultivo del drenaje pero muchas veces existirá contaminación de la muestra. En el tratamiento también hay que incluir la antibioterapia con pauta larga (4-6 semanas, de las cuales 2-4 semanas será intravenoso) ajustada al antibiograma del hemocultivo si este es positivo. Si presenta signos de sepsis o shock la antibioterapia se iniciará tras el diagnóstico, independientemente del antibiograma y sin esperar a realizar primero el drenaje de la colección (4). Los antibióticos deberían tener cobertura para gram negativos y anaerobios. Algunas posibles pautas de tratamiento serían: cefalosporinas de tercera generación con/sin metronidazol, quinolonas con metronidazol o ampicilina-sulbactam (evitar como primera opción por tasas de resistencia) (5)(7).

En diferentes estudios, se indica no realizar un seguimiento por imagen del absceso dado que las lesiones hepáticas se resuelven más despacio que los marcadores analíticos o la propia clínica del paciente.

Conclusiones

  1. A los pacientes con fiebre sin foco es importante realizar una anamnesis exhaustiva, preguntar sobre viajes recientes y trabajo, así como inmunosupresión y posibles picaduras de insectos.
  2. Los signos de alarma son la presencia de inmunodeficiencia, soplo cardiaco, dispositivos como accesos venosos, marcapasos, prótesis articulares, y viajes recientes a zonas endémicas.
  3. En pacientes con fiebre elevada sin foco de semanas de evolución se debe plantear ingreso para estudio pese a que presenten buen estado general.
  4. Los abscesos hepáticos pueden no manifestar ningún otro síntoma, salvo la fiebre.
  5. El diagnóstico se realizará mediante pruebas de imagen como la ecografía y la tomografía computarizada, siendo también importantes los hemocultivos.
  6. La Klebsiella pneumoniae es una bacteria muy frecuentemente hallada en los abscesos hepáticos.
  7. Los abscesos hepáticos pueden estar relacionados con cáncer colorrectal por lo que dentro del estudio estaría incluida una colonoscopia.
  8. El tratamiento principal de los abscesos hepáticos es el drenaje de la colección y la antibioterapia intravenosa, en pauta larga, entre 4 y 6 semanas. Se puede iniciar empíricamente y posteriormente ajustar según el resultado del hemocultivo.

Ver anexo

Bibliografía

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