Proceso enfermero en un paciente con sepsis

Proceso enfermero en un paciente con sepsis

Autora principal: Celia Medina García

Vol. XIX; nº 17; 744

Nursing process in a patient with sepsis

Fecha de recepción: 15/07/2024

Fecha de aceptación: 04/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 744

Autores:

Celia Medina García. Enfermera. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Borja Domínguez Alcalá. Enfermero. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Sonia Borja Gómez, Enfermera. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Samuel Motos Lozano. Enfermero. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Judith Reina Gutiérrez. Enfermera. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Esther Reina Gutiérrez. Enfermera. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Ismael Endrino González. Enfermero. Complejo hospitalario universitario de Albacete, Esp

Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

La sepsis es un problema sanitario de gran magnitud, se trata de una condición médica grave y potencialmente mortal que surge cuando el cuerpo responde de manera abrumadora a una infección.  Se estima que la incidencia de sepsis en España es de entre 150 y 300 casos por cada 100,000 habitantes al año. Y supone una de las principales causas de hospitalización en las unidades de cuidados intensivos suponen alrededor del 10-15% de los ingresos a UCI.

Es esencial hacer un diagnóstico temprano evitando así que la situación se agrave y conduzca a un fallo multiorgánico, lo cual tiene una alta tasa de complicaciones y mortalidad.

Palabras clave: enfermería, proceso de enfermería, atención de enfermería sepsis, infección generalizada

Abstract

Sepsis is a major health problem, a serious and life-threatening medical condition that arises when the body responds overwhelmingly to an infection.  The incidence of sepsis in Spain is estimated to be between 150 and 300 cases per 100,000 inhabitants per year. And it is one of the main causes of hospitalisation in intensive care units, accounting for around 10-15% of ICU admissions.

It is essential to make an early diagnosis, thus preventing the situation from worsening and leading to multi-organ failure, which has a high rate of complications and mortality.

Keywords: nursing, nursing process, nursing care, sepsis, generalized infection

Introducción

La sepsis es un problema sanitario de gran magnitud, se trata de una condición médica grave y potencialmente mortal que surge cuando el cuerpo responde de manera abrumadora a una infección. Esta respuesta exagerada del sistema inmunológico puede llevar a una inflamación generalizada en todo el cuerpo, lo que puede causar daños a los  tejidos y órganos del paciente y en casos severos puede llegar incluso a causar la muerte. Se trata de una emergencia médica que requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento inmediato para mejorar las posibilidades de supervivencia. ^{(1,2,3,4,5,6)}

La infección puede ser causada tanto por bacterias, hongos o parásitos, aunque las infecciones bacterianas suelen ser las más prevalentes.

La incidencia de la sepsis en España ha sido objeto de estudio debido a su impacto significativo en la salud pública. Aunque las estadísticas exactas pueden variar según las fuentes y el método de recolección de datos, se ha observado un aumento en la incidencia de esta condición en los últimos años, similar a las tendencias observadas a nivel mundial. Se estima que  la incidencia de sepsis en España  es de entre 150 y 300 casos por cada 100,000 habitantes al año. Y supone una de las principales causas de hospitalización en las unidades de cuidados intensivos, alrededor del 10-15% de los ingresos a UCI en España están relacionadas con la sepsis. ^(3,4,5,)

Hay factores que han contribuido al aumento de casos que existe actualmente como es el envejecimiento de la población, las comorbilidades y la resistencia a los antibióticos.

En conclusión, la sepsis es un problema significativo en España, con una incidencia creciente y una alta tasa de mortalidad. Los esfuerzos continuos en educación, prevención , tratamiento  y detección precoz son esenciales para reducir el impacto de esta condición en la población.^(3,5,6,7)

Presentación del caso

1. Historia actual

Mujer de 80 años que es traída por su hija al servicio de urgencias del hospital por presentar fiebre, hipotensión y malestar general. Se ingresa a cargo de la Unidad de Cuidados Intensivos  por sospecha de sepsis.

La paciente refiere que vive con su hija. Explica que es independiente pero que necesita  ayuda para ducharse. Viuda desde hace 3 años, tiene 1 hija con la que vive y 2 hijos. No deterioro cognitivo.

Antecedentes personales

-No reacciones alérgicas conocidas

-Dislipemia

-Hipertensión

-Cirugías previas: Artroplastia de cadera hace  5 años tras fractura de cabeza de fémur

Medicación habitual :

               Simvastatina de 10mg / 24 horas

               Omeprazol 20mg / 24 horas

               Bisoprolol 5 mg /8 horas.

2. Exploración física

Situación al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos: a su llegada la paciente se encuentra encamada , presenta una respiración superficial y taquipneica. Estable hemodinámicamente, con tendencia a la hipotensión.

Se le monitoriza las constantes vitales obteniendo las siguientes cifras:

-Tensión arterial 80/65 mmHg

-Frecuencia cardíaca 115 latidos por minuto

-Frecuencia respiratoria: 34 respiraciones por minuto

-Saturación basal 87%, 98% con gafas nasales a 3 litros por minuto.

-Temperatura 39ºC

-Glucemia 110 mg/dl.

Durante la exploración  se objetivan constantes alteradas y debilidad general del paciente, tendencia a la somnolencia.

La paciente trae canalizadas de la urgencia dos vías venosas periféricas, pero ante la gravedad de la situación se decide canalizar una vía central yugular derecha, un catéter arterial izquierdo y se coloca una sonda vesical para controlar la diuresis.

Los hemocultivos y urocultivo han sido extraídos en urgencias, junto con una PCR COVID de resultado negativo.

Se inicia fluidoterapia con Isofundin y antibioterapia sistémica con Piperaciclina/Tazobactan, Linezolid y Meropenem. Junto a fármacos antipiréticos Nolotil y Paracetamol.

3.Diagnóstico

-Sepsis

4.Evolución

Cardiovascular: Estable durante su estancia, en ritmo sinusal. Necesidad puntual de dosis bajas de Noradrenalina.

Respiratorio: taquipneico al ingreso, actualmente con gafas nasales a 3 litros por minuto manteniendo buenas saturaciones.

Renal: oliguria. Función renal conservada

Digestivo-Nutricón-metabólico: en dieta blanda, bien tolerado. Glucemias en rango.

Infeccioso: fiebre al ingreso, pendiente resultado del urocultivo y los hemocultivos.

Piel-musculoesquelético: Continuidad de la piel. Higiene bucal adecuada.

5.Tratamiento

– Control de constantes.
– Control de diuresis.

– Cuidados catéteres y sondajes.
– Prevención de UPP.

– Omeprazol 40 mg cada 24 horas IV.

-Linezolizolid 600mg cada 12 horas

-Meropenem 1 g cada 6 horas

-Piperaciclina/Tazobactan 4g cada 8 horas

-Paracetamol 1g cada 8 horas

-Nolotil 2 g cada 8 horas

Objetivos

El objetivo principal es la creación de un plan de cuidados enfermero para una paciente de 80 años ingresado en la unidad de cuidados intensivos por una sepsis,todo ello con el fin de mejorar su situación de salud basal respecto a dicha patología.

Metodología

Se ha llevado a cabo una valoración integral del paciente según el modelo de Valoración Integral de Virginia Henderson. Es un modelo estructurado y organizado que divide la valoración del ser humano en 14 necesidades diferentes. Estas necesidades son independientes, pero están interconectadas para lograr una evaluación integral del estado biopsicosocial del paciente. Tras valorar al paciente, se establecerá un diagnóstico siguiendo las directrices de NANDA y se planificarán intervenciones y actividades según NIC, así como objetivos conforme a NOC.

Una vez realizada la planificación se pondrán en marcha las actividades planteadas y se evaluarán los resultados obtenidos.

Valoración de enfermería por necesidades según Virginia Henderson

A continuación, se describe la valoración de las 14 necesidades fundamentales de Virginia Henderson del paciente. Se extrajo la información a partir de la exploración física, la historia clínica y la información recopilada en la entrevista con la familia.

RESPIRAR  NORMALMENTE

La paciente se encuentra manteniendo buenas saturaciones con unas gafas nasales a 3 litros por minuto. No presenta tos ni ruidos anormales. No fumadora.

Hemodinámicamente estable, con tendencia a la hipotensión al inicio del ingreso preciso noradrenalina para mantener la tensión, actualmente sin drogas vasoactivas. Ritmo sinusal en monitor.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Actualmente se alimenta vía oral, tiene prescrita una dieta blanda que es bien tolerada. Ella es autónoma para comer, no presenta dificultad para la deglución pero sí para la masticación. Usa dentadura postiza. Pesa 62 kg y mide un metro y sesenta centímetros. Índice de masa corporal:24,4, por lo tanto la paciente presenta un IMC normal. En la entrevista con la familia, la hija refiere que no tiene alergias alimenticias .

ELIMINACIÓN

La paciente es totalmente continente, actualmente porta sondaje vesical de silicona tipo Foley. Oliguria.

MOVILIZACIÓN

La paciente refiere que en casa es independiente para la gran mayoría de actividades, aunque su hija le ayuda  principalmente a ducharse y a realizar a algunas tareas de la casa que son más complicadas para ella. Actualmente en la unidad pasa una gran parte del día sentada en el sillón y el resto en la cama. Durante el tiempo que está en cama se usa compresión neumática intermitente.

REPOSO/SUEÑO

Duerme durante toda la noche sin precisar medicación, ella refiere sentirse descansada.

VESTIRSE/ DESVESTIRSE

 Independiente para elegirse habitualmente la ropa y para vestirse y desvestirse.

TERMORREGULACIÓN

El paciente mantiene una temperatura axilar superando los 38ºC en algunas ocasiones durante los primeros días de ingreso. Continua con antibioterapia  y está pendiente de los resultados de los hemocultivos y urocultivo extraídos previamente.

HIGIENE / PIEL Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

 La paciente necesita ayuda parcial para el aseo. Se observa enrojecimiento en la zona sacra.

SEGURIDAD

La paciente se encuentra consciente. Presenta déficit auditivos, por lo que usa dispositivos de audición.

COMUNICACIÓN

No presenta problemas en la comunicación. Buenas relaciones familiares y la existencia y adecuación de una persona cuidadora, en este caso su hija.

CREENCIAS Y VALORES

Conoce la gravedad de su estado de salud actual. Refiere que profesa  y práctica la religión cristiana.

TRABAJAR/REALIZARSE

Durante toda su vida ha sido ama de casa, dedicándose al cuidado de su familia y refiere que lo sigue haciendo.

OCIO

Expone que sus hobbies son ver la televisión y coser. También le gusta salir a pasear y a jugar al bingo con sus amigas.

APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

Educación general básica. No presenta alteraciones cognitivas. Buena autoestima

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NOC Y NIC.

A continuación, se identifican los diagnósticos, objetivos e intervenciones de acuerdo con la taxonomía de NANDA, NOC y NIC.

Diagnóstico 1: [00249] Riesgo de ulcera por presión ⁽⁸⁾

NOC
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas. ⁽⁹⁾
INDICADORES
[110113] Integridad de la piel.
[110104] Hidratación.

INTERVENCIONES
[1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
[3500] Manejo de presiones.
[4110] Precauciones en el embolismo.⁽¹⁰⁾

ACTIVIDADES
– Posicionar al paciente en un colchón o cama terapéutica.
– Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa específico.
– Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
– Vigilar si hay zonas enrojecidas o solución de continuidad en la piel.
– Emplear un método de evaluación de riesgos reconocido para monitorear los factores que podrían aumentar el riesgo del paciente (como la escala de Norton).
–Utilizar equipos especializados para prevenir la formación de úlceras de presión en los talones y otras áreas óseas sensibles.
– Aplicar protectores en los talones cuando sea necesario para evitar el desarrollo de lesiones por presión.
– Vigilar el estado nutricional del paciente.⁽¹⁰⁾

Diagnóstico 2: [0155] Riesgo de caídas ⁽⁸⁾

NOC
-[1909] Conducta de seguridad: prevención de caídas.
-[190903] Colocación de barreras para
prevenir caídas. ⁽⁹⁾

NIC
[6490] Prevención de caídas.⁽¹⁰⁾
ACTIVIDADES
-Instalar barandillas laterales de tamaño y altura apropiados para prevenir caídas desde la cama.

-Colocar la cama mecánica a su posición más baja.
– Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
–Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.⁽¹⁰⁾

Diagnóstico 3: [00005] Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal ⁽⁸⁾

-NOC:

-Hidratación (602).

-Termorregulación (800).

-Control del riesgo (1902).

-Detección del riesgo (1908). ⁽⁹⁾

-NIC:

-Regulación de la temperatura (3900).

-Manejo de líquidos (4120).

-Manejo ambiental (6480).

-Monitorización de los signos vitales (6680). ⁽¹⁰⁾

-ACTIVIDADES:

-Realizar un registro de temperatura al menos por turno.

-Establecer una correcta ingesta de alimentos y líquidos.

-Si fuese necesario administrar antipiréticos en el tratamiento pautado.

-Establecer una temperatura ambiente adecuada en la habitación del paciente.

-Controlar la correcta ingesta de líquidos y si procediese su administración intravenosa.

-Realización de sondaje vesical si se precisase un contaje estrecho de entradas y salidas de líquido.

-Registro al menos por turno de presión sanguínea, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria.⁽¹⁰⁾

Diagnóstico 4: [00030] Deterioro del intercambio de gases: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alvéolo-capilar. ⁽⁸⁾

-NOC:

-Estado respiratorio: intercambio gaseoso (402).

-Estado respiratorio: ventilación (403).⁽⁹⁾

-NIC:

-Manejo de las vías aéreas (3140).

-Fisioterapia respiratoria (3230).

-Mejorando la tos (3250).

-Oxigenoterapia (3320).

-Monitorización respiratoria (3350).⁽¹⁰⁾

-ACTIVIDADES:

-Colocar al paciente en posición Fowler para mejorar su respiración

-Realizar un abordaje de la vía aérea con el fin de controlar que se produzca una respiración adecuada y suficiente para el paciente.

-Eliminar las secreciones ya sea favoreciendo la tos si el paciente está capacitado o mediante la succión del equipo sanitario.

-Auscultar  los sonidos respiratorios diariamente para detectar ruidos anormales o áreas con ventilación reducida.

-Utilizar almohadas para colocar al paciente en la posición más recomendable para él.

-Administrar broncodilatadores.

-Animar al paciente a realizar ejercicios que permitan aumentar su capacidad respiratoria.

-Colocar los elementos que permiten aplicar oxigenoterapia como gafas nasales o mascarillas.

-Administrar un flujo continuo y humidificado de oxígeno teniendo en cuenta los niveles de saturación del paciente.

-Valorar si hay signos tanto de hipoventilación o toxicidad en relación a la administración de oxígeno.

-Comprobar que los elementos de administración de oxígeno están correctamente colocados.

-Monitorizar la respiración considerando el ritmo, la frecuencia y la profundidad.

-Valorar si existe fatiga de los músculos que participan en la respiración.⁽¹⁰⁾

Diagnóstico 5: [00025]  Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos ⁽⁸⁾

-NOC:

-Hidratación (602).

-Control del síntoma (1608).

-Control de riesgo (1902).

-Detección de riesgo (1908).⁽⁹⁾

-NIC:

-Manejo de líquidos (4120).

-Monitorización de líquidos (4130).⁽¹⁰⁾

-ACTIVIDADES:

-Realizar un balance exhaustivo de las entradas y salidas de líquido.

-Inserción de una sonda vesical para controlar el volumen de orina.

-Control hemodinámico del paciente teniendo con cuenta valores de PVC, PAM, PAP, PCPE.

-Administración IV de líquidos de reposición.

-Administrar productos sanguíneos si son necesarios.

-Valorar los resultados de la analítica sanguínea teniendo en cuenta el déficit de líquidos que presenta el paciente.

-Determinar posibles riesgos para que se produzca un desequilibrio de líquidos (hipertermia, infección, patologías renales, etc).

-Comprobar los valores de electrolitos del paciente

-Valorar el estado de mucosas, piel y sensación de sed del paciente. ⁽¹⁰⁾

Conclusiones

Individualizar los cuidados supone una mejoría en la calidad asistencial, por ello es necesario que el personal de enfermería haga uso de la Taxonomía NANDA para estandarizar sus cuidados y conseguir así la máxima calidad en ellos.

La sepsis es una condición seria y peligrosa que afecta a muchas personas anualmente. Esta enfermedad provoca alteraciones en varios sistemas del cuerpo, por lo que una intervención temprana es crucial para evitar consecuencias irreversibles.

En el manejo de pacientes con sepsis, la enfermera tiene un rol crucial en la detección de signos y síntomas anormales, en la administración del tratamiento, y en la supervisión de los signos vitales y la vigilancia de posibles complicaciones.

Bibliografía

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