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Actuación ante un prolapso de cordón

Actuación ante un prolapso de cordón

Autora principal: María Rodríguez Sánchez

Vol. XV; nº 14; 728

Action before a cord prolapse

Fecha de recepción: 04/06/2020

Fecha de aceptación: 15/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 728

AUTORES

  • María Rodríguez Sánchez; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  • María Sampietro Palomares; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  • Alejandra Inés Franco Villalba; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  • Sandra Peña de Buen; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  • Marta Doñate Cuartero; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en el Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

                 Durante el parto encontramos numerosos eventos que pueden poner en riesgo el bienestar fetal. El prolapso de cordón es un evento hipóxico centinela, de carácter grave que precisa de una actuación rápida e inmediata por parte de los profesionales sanitarios. El prolapso de cordón, es la salida del cordón umbilical por delante de la presentación fetal, y lo que puede ocurrir es que este se comprima entre el feto y la pelvis materna lo que provoca una disminución del oxígeno que llega al feto. Ante la sospecha de este evento se debe realizar tacto vaginal para descartar dicho evento y si se confirma, se mantendrá el tacto vaginal de forma continua hasta que quede resuelta la situación. El prolapso de cordón se produce por diversas causas, pero una de las principales es la manipulación con técnicas obstétricas, por ello en términos de prevención del prolapso de cordón, deberemos valorar la amniorrexis artificial de membranas, y realizarla sólo en aquellas situaciones en las que esté indicada y la estática fetal nos lo permita.

PALABRAS CLAVE

Prolapso de cordón, Amniorrexis, Evento hipóxico agudo.

ABSTRACT

           During childbirth we find numerous events that may put fetal well-being at risk. Cord prolapse is a sentinel hypoxic event, serious in nature that requires prompt and immediate action by healthcare professionals. Cord prolapse is the exit of the umbilical cord in front of the fetal presentation, and what can happen is that it remains compressed between the fetus and the maternal pelvis, which causes a decrease in oxygen reaching the fetus. Suspecting this event, a vaginal touch should be performed to rule out this event and if confirmed, the vaginal touch will be maintained continuously until the situation is resolved. Cord prolapse occurs for various causes, but one of the main ones is manipulation with obstetric techniques, so in terms of preventing cord prolapse, we should assess artificial membrane amniorrhexis, and only perform it in those situations in which is indicated and the fetal static allows it.

KEYWORDS

Cord prolapse, Amniorrexis, Acute hypoxic event.

OBJETIVO

                 Saber identificar un prolapso de cordón, conocer los protocolos y el procedimiento de actuación ante esta situación y poner en práctica las técnicas preventivas pertinentes.

METODOLOGÍA

                 Para realizar este artículo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos como Cochrane y Pubmed. También, se han revisados distintos libros con capítulos referidos al prolapso de cordón y las complicaciones intraparto y protocolos de actuación de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).

INTRODUCCIÓN

                        Desde el punto de vista anatómico podemos definir el cordón umbilical como aquel apéndice que une el feto que se está desarrollando en el útero materno a la placenta inserta en dicho útero. A través de esta unión el feto recibe todos los nutrientes y el oxígeno necesario para su desarrollo. El cordón umbilical está formado por tres vasos, una vena umbilical y dos arterias umbilicales, y las tres están envueltas en una sustancia de textura gelatinosa que se denomina gelatina de Wharton.1

                        A lo largo de la gestación y también en el momento del parto podemos ver complicaciones relacionadas con el cordón umbilical que pueden comprometer el bienestar fetal e incluso llevarle a la muerte, como es la vasa previa o los nudos verdaderos de cordón. Podemos encontrar nudos falsos u otras patologías que no tienen porque tener relevancia clínica.1

                        Estas complicaciones las podemos intentar detectar cuando el feto está en el útero materno a través de métodos diagnósticos como la ecografía, método que cada vez es más preciso y sofisticado. Es verdad que en ocasiones estas alteraciones no se detectan antes del nacimiento, y es entonces cuando se dan a conocer, tras el parto. Existen patologías que aunque pasen desapercibidas en los métodos diagnósticos se pueden intuir por su asociación frecuente como ocurre en el caso de los gemelos monocoriales y el desprendimiento de placenta.1

                 González-Merlo, en su publicación de Obstetricia,2 nos define las diferentes alteraciones que afectan al cordón umbilical antes del nacimiento más frecuentemente y que ponen en riesgo la vida fetal. Son las siguientes:2

  • “Circular del cordón: O vuelta de cordón. Cuando este se enrolla alrededor de una parte el feto, frecuentemente el cuello.2
  • “Arteria umbilical única: es la ausencia de una de las dos arterias umbilicales.2
  • “Prolapso de cordón: Aparición del cordón por el canal del parto por delante del feto.2
  • “Nudo de cordón umbilical: Nudo verdadero, que si queda apretado puede interrumpir el aporte de oxígeno al feto y comprometer su vida. Aparece en menos del 1.5% de los embarazos.2
  • “Inserción velamentosa de cordón: los vasos umbilicales se separan antes de llegar a la placenta y discurren por las membranas.2
  • “Vasa previa: Se da cuando en una inserción velamentosa, algún vaso se coloca entre el orificio cervical y el feto.2

                 Como ya hemos visto en las definiciones anteriores el Prolapso de Cordón es la aparición de este mismo por delante del feto atravesando el cérvix. Puede ir acompañado de las membranas o en ausencia de ellas cuando ha ocurrido una amniorrexis. En la práctica diaria se suele hablar de este concepto cuando las membranas están rotas y el cordón es palpable mediante tacto vaginal.3,4

Existen situaciones diferentes a la hora de hablar de prolapso de cordón. Tanto Martínez Galiano y Gálvez Toro en su publicación Resultados perinatales tras un prolapso de cordón mantenido 3 como Acién en su  Tratado de Obstetricia y Ginecología,4 nos definen a continuación las siguientes situaciones:3,4

  • “La laterocidencia, se da cuando el cordón umbilical se sitúa lateralmente junto a la presentación sin sobrepasar al feto y sin asomar por el cuello uterino, con o sin la bolsa rota. En esta ocasión no se podría identificar mediante tacto vaginal”.3 Algunos autores lo definen de la misma manera, pero siempre con membranas íntegras.4
  • “El procúbito, es la situación en la que el cordón umbilical se posiciona por delante de la presentación manteniendo las membranas íntegras.”3 “A través de un tacto vaginal se podría detectar, al notar una masa blanda y pulsátil a través de las membranas integras.”
  • “El prolapso propiamente dicho, donde el cordón umbilical desciende por delante de la presentación con membranas rotas y que puede asomar por la vulva.”3,4

                        Estos eventos cuentan con una probabilidad más alta de aparecer en diferentes situaciones como son, la ubicación del feto es situación transversa y embarazos múltiples, entre otras.4-7 No obstante el 50% de los casos de prolapso de cordón umbilical suelen ocurrir tras la realización de alguna maniobra obstétrica, la más frecuente, es la rotura artificial de membranas, seguida de las versiones fetales, por lo que es necesario realizar una buena valoración para detectar el momento adecuado para llevar a cabo dichas maniobras con el menor riesgo posible.7,8

                        Podemos detectar un prolapso de cordón mediante el análisis del registro cardiotocográfico. Tras una amniorrexis ya sea espontánea o artificial, debemos observar el registro, si aparece una deceleración prolongada que no cede, deberíamos pensar en un prolapso de cordón y descartar el evento mediante exploración vaginal.3

                        Es un evento que pone en riesgo la vitalidad fetal, por ello ante una presentación móvil e inestable, la rotura de membranas artificial se debe evitar o en su caso realizarse en quirófano (grado de recomendación B).7

                        La detección de cualquiera de las formas del prolapso de cordón no debe realizarse mediante ecografía, ya que es una técnica de imagen que no cuenta con la especificidad y sensibilidad necesaria para diagnosticar estos eventos (grado de recomendación B).6 Su diagnóstico como hemos visto anteriormente se realizará mediante tacto vaginal al sospecharlo tras visualizar anomalías de la FCF en el registro, tras haberse realizado una rotura de membranas ya sea espontánea o artificial o cuando se visualice claramente el cordón umbilical en la vulva.6

                        La SEGO 9 nos dice lo siguiente: “el prolapso de cordón cuenta con una prevalencia del 0,2-0,5% en embarazos a término, con un 7% en partos prematuros y con un 9% en gestaciones gemelares. Y cuenta con una mortalidad perinatal en torno al 8%.”9

RESULTADOS

                 Ante un prolapso de cordón el tratamiento va a depender de tres parámetros, la presentación fetal, el grado de dilatación cervical y lo más importante el estado del feto. Si nos encontramos ante un feto muerto la actitud ante un prolapso de cordón será muy diferente que si hubiese vitalidad fetal.6,9,11,12

                 En la mayoría de los casos en los que existe prolapso de cordón con un feto vivo la actuación más frecuente es la realización de una cesárea de carácter urgente, y la adopción de unas medidas previas para la estabilización de la vitalidad fetal hasta que se realice la cesárea como son mantener una posición de trendelemburg y el mantenimiento del tacto vaginal para impedir la compresión del cordón umbilical. También se aportará oxígeno a la madre y se utilizarán tocolíticos para anular las contracciones.9,11 Sin embargo algunos autores como Valenti, en su  Guía de procidencia de cordón,6 apoyan que la primera medida ante este evento no sea la cesárea, si no el rechazo del asa de cordón cuando se pueda, y si cumple criterios la realización de parto vaginal mediante fórceps.6

Por otro lado, si nos encontramos este evento ante un feto muerto salvo que existan contraindicaciones que pongan en riesgo la vida materna, se dejará evolucionar con la intención de conseguir un parto vaginal y evitar la realización de una cesárea.9,11,12

                 En términos de prevención cuando hablamos del prolapso de cordón, se ha de evitar toda ruptura de membranas de manera artificial cuando nos encontremos con presentaciones libres. Si se realiza la amniorrexis artificial, se escogerá un periodo entre contracciones para evitar la salida brusca de líquido amniótico a través del cérvix, el cual podría arrastrar el cordón umbilical. Previo a la rotura de membranas, se debe comprobar que no existe cordón por delante de la presentación, se llevará a cabo mediante exploración vaginal, buscando a través del polo de bolsa cualquier masa o cordón con latido. Y si tras la rotura de membranas se visualiza descenso de la frecuencia cardiaca fetal, como hemos visto anteriormente, se procederá a realizar un tacto vaginal para detectar o descartar el prolapso de cordón.9

                 La búsqueda del cordón no se debe realizar exclusivamente en la amniorrexis o en las anomalías de la frecuencia cardiaca fetal, si no en cada exploración durante el trabajo de parto, mediante tacto vaginal. Ante una rotura de membranas espontánea, en la cual se mantiene la frecuencia cardiaca fetal sin anomalías y no existen factores de riesgo, no es imprescindible el tacto vaginal.7

CONCLUSIÓN

                 A la hora del parto podemos encontrar complicaciones que pueden comprometer la vida del feto y también la de la madre. El prolapso de cordón es un evento agudo que pone en riesgo el bienestar fetal. Una detección rápida de la situación y un manejo adecuado de esta conlleva a altas tasas de extracción fetal exitosa, conservando el bienestar del binomio materno-fetal. Es indispensable una prevención adecuada, poniendo especial interés en la toma de decisión al realizar una amniorrexis artificial, ya que es una de las causas más frecuentes del prolapso de cordón, y está en nuestra mano evitarla.

BIBLIOGRAFÍA

-1.  Mottet N, Chaussy Y, Arbez-Gindre F, Rethmuller D. Fisiología y patologías del cordón umbilical. Rev. ScienceDirect [internet].2017; 53: 1-12.

-2.  González-Merlo, Jesús (2006). «Capítulo 28: Embarazo ectópico», Obstetricia, 5.ª edición (en español), Elsevier España. ISBN 84-458-1610-1.

-3.  Martínez Galiano JM, Gálvez Toro A. Resultados perinatales tras un prolapso de cordón mantenido. Rev. peru. ginecol. obstet. [Internet]. 2014 [citado 21 Nov 2018];  60( 1 ): 75-78

-4.  Acién P. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Obstetricia. Alicante-España: Ediciones MOLLOY. 1998.

-5.  Holbrook BD. Phelan ST. Umbilical cord prolapse. Obstet Gynecol Clin N Am. 2013;40:1–14.

-6.  Lombardía J, Fernández M. Ginecología y Obstetricia, Manual de consulta rápida. Ed. Panamericana. 2010; 564-5

-6.  Valenti E A. Guía de procidencia de cordón Rev del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, vol. 27, núm. 4, 2008, pp. 159-161 Hospital Materno Infantil Ramón Sardá Buenos Aires, Argentina

-7.  Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Current obstetrical practice and umbilical cord prolapse. Am J Perinatol 1999; 16:479-84

-8.  Sociedad española de Ginecología y Obstetricia. Tratado de Ginecología y Obstetricia, tomo 2, segunda edición. Ed. Médica panamericana, 2012 Dahl Maher, M., Heavey, E. Cuando el cordón viene primero: Prolapso del cordón umbilical. Nursing 2016; 33:43-6

-9.  Gabbay-Benziv R, Maman M, Wiznitzer A, Linder N, Yogev Y. Umbilical cord prolapse during delivery – risk factors and pregnancy outcome: a single center experience. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27(1):14-7

-10. Castán S, Tobajas J. Obstetricia para matronas. Ed. Panamericana. 2013; 236-8

-11. Ovando Velásquez J, Quintazi Mesías N, Gutiérrez Ricaldi V. Alto riesgo obstétrico: Procidencia de cordón, una emergencia obstétrica Rev Científica Ciencia Médica, vol. 8, núm. 1, noviembre, 2005, pp. 32-34 Universidad Mayor de San Simón Cochabamba, Bolivia