Actuación ante un traumatismo craneoencefálico en extrahospitalaria
Accidente de tráfico con choque lateral a un motorista tras la incorporación de un coche en una rotonda, donde se va a proceder a desarrollar la secuencia de prioridades ante un paciente politraumatizado siguiendo las pautas del AIT.
Autores: Mónica Muñoz Verde1, Andrea López López2, Ana Romanos Visiedo3, Noemí García López4 y Laura Martín Sánchez5.
1 Graduada en Enfermería. UCI Coronaria Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Máster en Urgencias, Emergencias y Críticos de la Universidad Europea de Madrid.
2 Graduada en Enfermería. Cirugía Vascular Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría de la Universidad Rey Juan Carlos.
3 Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.
4 Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
5 Licenciada en Medicina, especialidad Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
Accidente de tráfico con choque lateral a un motorista tras la incorporación de un coche en una rotonda, donde se va a proceder a desarrollar la secuencia de prioridades ante un paciente politraumatizado siguiendo las pautas del AIT. Se incluye la valoración de la escena y una valoración primaria en el lugar del accidente: A (vía aérea), B (ventilación), C (circulación) y examen neurológico mediante la Escala de Coma Glasgow. En la valoración secundaria se reevaluará del estado del paciente ya dentro de la ambulancia. Aquí se encuentra dificultad respiratoria e inestabilidad hemodinámica, vómitos en escopeta y triada de Cushing, indicativo de aumento de la presión intracraneal, con focalidad neurológica y anisocoria. Por ello se procederá a aislar vía aérea mediante intubación orotraqueal e iniciar terapia con Manitol 20%. Una vez estabilizado e inmovilizado al paciente se dará preaviso hospitalario de TCE grave con traslado a centro útil en SVA.
Palabras clave: traumatismo craneoencefálico, sedoanalgesia, hipertensión intracraneal.
ABSTRACT
Traffic accident with lateral collision to a motorist after the incorporation of a car in a roundabout, where the sequence of priorities will be developed for a polytraumatized patient following the guidelines of the AIT. It includes the assessment of the scene and a primary assessment at the accident site: A (airway), B (ventilation), C (circulation) and neurological examination using the Glasgow Coma Scale. In the secondary assessment, the patient´s condition will be reevaluated already within the ambulance. Here is respiratory distress and hemodynamic instability, projectile vomiting and Cushing´s triad indicative of increased intracranial pressure, with neurological focal and anisocoria. So we will proceed to isolate airway by orotracheal intubacion and initiate therapy with Mannitol 20%. Once stabilized and immobilized the patient will be given hospital notice of severe TBI with transfer to useful center in ALS.
Keywords: Traumatic brain injury, hypnotics and sedatives, intracranial hypertension.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Sábado a las 20:30 horas, aviso de accidente de tráfico con un choque lateral a un motorista tras la incorporación de un coche en una rotonda de Argüelles. Aparentemente el conductor del coche está ileso y el motorista permanece en el suelo consciente.
Actuación:
A continuación, se va a desarrollar la secuencia de prioridades ante un paciente politraumatizado, siguiendo las pautas del AIT.
- Valoración de escena:
Al llegar a la zona del suceso, vemos cubierta la seguridad activa al haber miembros de la policía local próximos a la circunvalación, proporcionándonos un entorno seguro de actuación tras haber cortado el tráfico y señalizado correctamente la zona donde habían ocurrido los hechos. Para abarcar la seguridad pasiva nos bajamos de la ambulancia con los guantes colocados y el chaleco y el abrigo reflectantes por ser de noche; no se precisan mascarillas ni otras medidas de autoprotección más estrictas por la ausencia de factores nocivos.
Visualizamos toda la escena con detenimiento evitando la visión en túnel (ver sólo lo evidente o lo que tenemos a primera vista). El paciente del coche se encuentra con la policía local en perfecto estado, por lo que vamos a atender al motorista que ha salido despedido y se encuentra en decúbito supino en la acera alejado 3 metros de la zona donde se ha producido el impacto. Debido a este mecanismo lesional deducimos que se ha producido una colisión de alta energía con alta probabilidad de gravedad.
Comunicamos a la Central el tipo de accidente, que se trata de una sola víctima y solicitamos la ayuda de una unidad de Soporte Vital Básico. No es necesario la ayuda de otros profesionales ya que el paciente está accesible y sin ningún riesgo para nuestra seguridad ni la de él.
- Estimación inicial de gravedad:
En menos de 30 segundos debemos valorar la gravedad del paciente, analizando principalmente el nivel de conciencia y estado respiratorio y hemodinámico. Respecto al nivel de conciencia el paciente está consciente y orientado, su estado respiratorio es normal al expandirse completamente ambos hemitórax y no mostrar asimetrías ni disnea. Además, presenta pulso radial (indicativo de una presión sistólica encima de 80 mmHg) y una perfusión tisular correcta por no presentar signos de palidez ni sudoración.
- Valoración primaria y soporte
En toda actuación, se trabaja en equipo, y se distribuye de la siguiente manera:
- Médico: en la cabeza del paciente (vía respiratoria).
- Enfermera: a un lado del paciente (vía circulatoria).
- Técnico: de apoyo (monitorización, material…).
Primer grupo de actuaciones:
- Vía aérea: Nos aseguramos que el paciente sigue respirando correctamente y que la vía aérea está permeable. Se retira el casco mediante el mecanismo de tracción entre dos profesionales que conocen la técnica. Tras ello procedemos a colocar el collarín con la maniobra de extensión de cabeza y elevación del mentón, sin realizar tracción mandibular por una posible lesión cervical.
- Ventilación: Colocamos pulsioxímetro analizando una saturación de oxígeno en sangre venosa de 98%; a pesar de ello colocamos mascarilla Venturi al 31% a 10-12 lpm.
- Circulación: Canalizamos una vía periférica de calibre 16 G y sacamos muestra de sangre para analítica (hemograma, bioquímica y coagulación). No se aprecien hemorragias masivas a simple vista. El paciente refiere dolor de 8/10 de la Escala EVA en la pierna izquierda, por ello procedemos a poner 25 mg de Ketamina (0,3mg x kg) por su efecto sedante y analgésico.
Segundo grupo de actuaciones:
- Monitorizamos al paciente para conocer las constantes obteniendo una TA de 100/75 mmHg, una FC de 120 lpm, una FR de 12 rpm, una SAT 02 del 100% con oxigenoterapia y una glucemia de 170 mg/dl. Vemos que se encuentra hemodinámicamente estable, con cifras de TA un poco bajas y una FC algo elevada; valores indicativos de una posible hemorragia por lo que se perfunde SSF a ritmo lento para mantener constantes.
- Auscultar en busca de posibles alteraciones torácicas por un posible traumatismo (neumotórax a tensión, volet costal…), descartando cualquier patología.
- Reevaluamos la situación del paciente comprobando su relleno capilar, al igual que el estado de perfusión tisular, coloración y temperatura corporal. Vemos que efectivamente la pierna izquierda, en la cual refería dolor, se encuentra más pálida, fría y apenas tiene sensibilidad. Cortamos el pantalón para explorar la zona existiendo una gran deformidad, indicativo de una posible fractura de tercio proximal de tibia.
- Analgesiamos la fractura con 70 mcg de Fentanilo (1/2 ampolla aproximadamente; 1-2 mcg/Kg) al que añadimos 2 mg de Midazolam para inducir una mínima sedación debido a su sinergismo con los fármacos opiáceos. Además, procedemos a inmovilizar la fractura con una férula neumática, al ser éste el mejor tratamiento para su estabilización.
Tercer grupo de actuaciones:
- Realizamos un examen neurológico mediante la Escala de Coma Glasgow (GCS), teniendo en cuenta 3 ítems principales. En la apertura ocular le damos una puntuación de 4 puntos al haber respuesta espontánea, el paciente localiza el dolor perfectamente dándole 5 puntos en la respuesta motora; respecto a la respuesta verbal le damos 5 puntos al encontrarse totalmente orientado. Obtenemos un GCS final de 14 puntos, correspondiente a un TCE leve. (ver Anexo 1)
- Valoramos el tamaño, simetría y reactividad pupilar visualizando unas pupilas 3R al ser de tamaño normal, simétricas y normoreactivas.
- Realizamos una exploración básica sensitivo-motora general de todo el cuerpo, viendo que el resto del cuerpo y extremidades, aunque con dificultad por el gran impacto, las puede movilizar y no tiene disminuida la sensibilidad.
- Intentamos canalizar una segunda vía periférica ante el posible agravamiento de los síntomas asociados al mecanismo lesional. Debido a su estabilidad hemodinámica inicial procedemos a trasladarlos a la ambulancia.
- Traslado primario a la unidad
Respecto a la inmovilización primaria colocamos la camilla de cuchara para trasladar al paciente a la ambulancia en un solo bloque y ponemos el inmovilizador lateral de cabeza (Dama de Elche). Anteriormente ya se había realizado una correcta sujeción de la pierna inmovilizada con la férula neumática. Fijaremos de forma efectiva la mascarilla Venturi, las vías periféricas con el sistema de fluidoterapia y los cables del monitor.
Una vez se encuentra el paciente inmovilizado correctamente, éste realiza un vómito en escopeta (no precedido de náuseas) y presenta cefalea junto con una ligera agitación; todo ello síntomas que nos pueden llevar a sospechar una posible afectación craneal. Para tratar dicha situación volvemos a poner por vía endovenosa 12,5 mg de Ketamina.
Tras esto, y con la ayuda de los técnicos de la ambulancia de soporte vital básico procedemos al traslado al interior de nuestra UVI móvil. El médico responsable indica a uno de los técnicos que realice fotografías de la escena del accidente para enseñarlas en el hospital al equipo responsable, debido al mecanismo lesional de alta energía.
- Valoración secundaria y estabilización.
Una vez dentro de la unidad realizaremos una reevaluación de la función respiratoria, situación hemodinámica y situación neurológica. Junto a esto realizaremos la estabilización de todo lo que hayamos podido hacer anteriormente y actuaremos sobre nuevos hallazgos.
Desvestiremos al paciente y procederemos a la exploración sistemática de pies a cabeza:
- Cabeza: no hay signos de crepitación ni de escalón óseo (ver Anexo 2).
- Cara: mantiene integridad ósea con una pequeña contusión en la parte izquierda de la frente (donde presenta el golpe el casco de la moto), que sangra con debilidad.
- Cuello: no encontramos ninguna desviación traqueal ni sangrados.
- Tórax: se escucha murmullo vesicular y ningún signo de lesión anatómica.
- Abdomen: no muestra abdomen en tabla, descartando sangrado retroperitoneo.
- Periné: no hay signos de sangrado y mantiene la sensibilidad con presencia de reflejos.
- Pelvis: tras la palpación se muestra estable y sin crepitaciones ni deformidades.
- Extremidades: luxación en primer dedo de la mano derecha, realizando un vendaje para su inmovilización.
- Espalda: vemos varias heridas sin deformidad, manteniendo sensibilidad propioceptiva.