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Plan de cuidados en paciente con bronconeumonía

Plan de cuidados en paciente con bronconeumonía

Mujer de 81 años de edad, acude al hospital por encontrarse con fiebre elevada y aumento de disnea. En los últimos cuatro días comienza con tos sin expectoración y su estado general empeora.

Torrón Monterde, Sara. Graduada en enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de Cardiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Muñoz Verde, Mónica. Graduada en enfermería. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Romanos Visiedo, Ana. Graduada en enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

Santamaría Urbina, Rodrigo. Enfermero en UCI post cardiaca del Hospital Miguel Servet. Máster en atención de enfermería al paciente con problemas cardíacos. Hospital Sant Pau i Santa Creu. Universidad Autónoma de Barcelona.

Muñoz Casado, Vanesa. Graduada en enfermería. Medicina Interna. Hospital Santa Bárbara. Soria.

RESUMEN

Mujer de 81 años de edad, acude al hospital por encontrarse con fiebre elevada y aumento de disnea. En los últimos cuatro días comienza con tos sin expectoración y su estado general empeora. Tras la exploración general y los resultados de las diferentes pruebas realizadas se decide su ingreso en la planta de neumología con diagnóstico de bronconeumonía. Se realiza la valoración enfermera mediante las 14 Necesidades de Virginia Henderson y se lleva a cabo un plan de cuidados, con el que la paciente mejora tras cuatro semanas y es dada de alta a su domicilio.

Palabras clave: Diagnósticos NANDA, NIC, NOC, neumonía, bronconeumonía.

ABSTRACT

An 81 years old woman goes to the hospital because she has a high fever and increased dyspnea. In the last four days he begins with cough without expectoration and his general condition worsens. After the general examination and having the results of some of the tests performed, it is decided to enter the pulmonology plant with a diagnosis of bronchopneumonia. The nurse assessment is carried out through the 14 Needs of Virginia Henderson and a care plan is carried out, with which the patient improves after four weeks and she is discharged home.

Keywords: NANDA diagnostics, NIC, NOC, pneumonia, bronchopneumonia.

VALORACIÓN INICIAL

RECOGIDA DE DATOS

A lo largo de la valoración se han aplicado diferentes técnicas, por un lado se han recogido los datos mediante una entrevista con el paciente y familiares cercanos, a la vez que se ha revisado su historia clínica y se realiza un examen físico. De esta manera agrupamos la información y formulamos los diagnósticos de enfermería para elaborar un plan de cuidados.

a) Datos generales

  • Nombre y apellidos: E.V.V
  • Sexo: mujer
  • Fecha de nacimiento: 9/10/1937
  • Edad: 81
  • Estado Civil: viuda
  • Situación laboral actual: Jubilada.
  • Persona de referencia: hijo mayor
  • Persona/s con la/s que convive: con su cuidadora

b) Datos clínicos:

  • Alergias/intolerancias: no conocidas
  • Hábitos tóxicos: no conocidos
  • Medicación (tratamiento al ingreso):
  • Omeprazol 20 mg(1-0-0)
  • Citalopram 20mg (1-0-0)
  • Zaldiar 37,5 mg/325mg (1-1-1)
  • Timolol 0,5% colirio (0-0-1)
  • Feldegel 0,5%
  • Diosmina 500 mg (1-0-1)
  • Hidroclorotiazida/amilorida 50mg/5mg (1-0-0)
  • Tratamiento médico (a día 16 de marzo de 2019)
  • Omeprazol Stada 20 mg (0-0-1)
  • Aricept 5mg (0-0-1)
  • Zolpidem Normon 10mg (0-0-0-1)
  • Risperdal 1mg (1/2-0-1/2)
  • Foli Doce (1-0-0)
  • Boi K 20 (0-1-0)
  • Ferro Sanol (100mg Fe elemento) (1-0-0)

 

  • Antecedentes familiares:

     – Padre asmático desde la infancia

  • Antecedentes personales:
    • Hipertensión arterial..
    • Depresión.
    • Fractura del húmero izquierdo.
    • Intervenciones quirúrgicas anteriores: apendicectomía.

c) Valoración física inicial

  • SIGNOS VITALES
  • Tensión Arterial: 110/ 60
  • Frecuencia Cardiaca: 82 ppm
  • Frecuencia Respiratoria: 15 rpm
  • Temperatura axilar: 37,4ºC
  • Saturación de O2: 99% con gafas nasales.
  • EXPLORACIÓN FÍSICA
  • Talla: 1,60 m
  • Peso: 63 kg
  • Otros:
  • Paciente consciente y
  • Ligeramente pálida y deshidratada.
  • Sudoración intensa.
  • Pupilas mióticas normorreactivas, lengua seca.
  • AC: RsCsRs a 90x´ , no soplos ni extratonos.
  • AP: roncus dispersos y crepitantes bibasales.
  • Abdomen globuloso, no doloroso, peristaltismo conservado.
  • EEII: no edemas, upp, pulsos pedios presentes, no signos de TVP.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación. Precisa oxigenoterapia, se le colocan gafas de oxígeno a 3 litros. Padece disnea de esfuerzo. Tos inefectiva constante.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación. Se nutre e hidrata de manera adecuada y equilibrada. Debido a su HTA intenta llevar una dieta hiposódica y tomar muchos líquidos. Tiene dificultad para masticar algunos sólidos debido a la prótesis dental.
  3. Necesidad de eliminación. Incontinencia urinaria. En su domicilio ya llevaba braga-pañal.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. En su vida diaria necesita ayuda parcial para la movilización, pues por sí sola no lo hace, además permanece tumbada o sentada gran parte del día. No realiza tratamiento de rehabilitación durante su estancia en el hospital.
  5. Necesidad de descanso y sueño. Anterior al ingreso era independiente en esta necesidad, refiere que solía dormir 8 horas diarias y que por lo general, dormía bien y se encontraba descansada. La paciente manifiesta que su sueño se ha visto alterado estos días debido al nerviosismo y ansiedad que le produce el estar ingresada.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse. Presenta dificultad para cubrir las necesidades de autocuidado. No se viste y desviste por sí misma, sino que es su cuidadora quien le ayuda a realizar esta labor.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal. Al ingreso su temperatura es de 37,4 ºC. En los últimos días ha tenido periodos de febrícula.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel. Su apariencia general e higiene son adecuadas. Presenta úlceras por presión en sacro y talones. Presenta un Norton de 10.
  9. Necesidad de evitar los peligros entorno. Consciente y orientada a su llegada al hospital. Presenta riesgo de caída debido a la dificultad ante la movilización.
  10. Necesidad de comunicarse. No tiene dificultad de oído o lenguaje. Manifiesta ansiedad, temor y preocupación ante la nueva situación. Presenta episodios depresivos anteriores al ingreso. Buena relación familiar.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias. La paciente refiere que es católica practicante.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. La paciente se encuentra jubilada. Vive en su domicilio con su cuidadora. Refiere que una de las cosas que más sentido le da a su vida es estar con su familia especialmente con sus hijos.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas. No puede realizar ninguna actividad física. Su hijo comenta que le gusta mucho escuchar música y que esto la tranquiliza.
  14. Necesidad de aprendizaje. Muestra interés en conocer datos acerca de su diagnóstico. No sabe exactamente lo que le ocurre, lo que le provoca temor y preocupación ante la nueva situación.

DIAGNÓSTICOS NANDA

  1. Riesgo de infección (00004) relacionado con presencia de vía periférica.
  1. Hipertermia (00007) relacionado con  elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal, manifestado por sudoración y escalofríos.
  1. Incontinencia urinaria de esfuerzo (00017) relacionda con déficit en la musculatura pelviana asociada a la presencia de factores de riesgo manifestada por escape de orina involuntario.
  2. Deterioro del intercambio gaseoso (00030) relacionado con el suministro de oxígeno alterado manifestado por disnea y tos inefectiva.
  3. Deterioro de la integridad cutánea (00046) relacionado con inmovilización física y factores mecánicos (p.ej., fuerzas de cizallamiento, presión, sujeciones) manifestado por la alteración de epidermis, dermis y presencia de UPP.
  4. Deterioro de la movilidad física relacionado con el reposo que debe guardar y manifestado por el dolor y la incapacidad para mantenerse en pie y sortear obstáculos de manera adecuada.
  5. Deterioro del patrón de sueño (00095) relacionado con estados de ansiedad, temor y cambios en el estado de salud manifestado por despertarse varias veces durante la noche.
  1. Conocimientos deficientes (00126) relacionado con cambio en el estado de salud manifestado por  verbalización del problema.
  1. Ansiedad (00146) relacionada con cambio en el estado de salud, sensación vaga e intranquilizadora de malestar manifestada por angustia, preocupación, nerviosismo e inquietud de la paciente ante una situación desconocida.