Inicio > Rehabilitación y Fisioterapia > Fisioterapia en la Apnea Obstructiva del Sueño

Fisioterapia en la Apnea Obstructiva del Sueño

Fisioterapia en la Apnea Obstructiva del Sueño

El síndrome de apnea obstructiva del sueño, es un trastorno caracterizado por obstrucciones completas o parciales de las vías respiratorias superiores durante el sueño, conduciendo a flujos de aire ausentes o disminuidos.

AUTORES:

            Eva Monge Pelegrín. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.

            Nuria Garín Portero. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.

PALABRAS CLAVE: apnea obstructiva del sueño, apnea, hipopnea, orofaringe, obesidad, fisioterapia.

KEY WORDS: Obstructive sleep apnea; apnea; hypopnea; oropharynx; obesity; physiotherapy.

RESUMEN:

El síndrome de apnea obstructiva del sueño, es un trastorno caracterizado por obstrucciones completas o parciales de las vías respiratorias superiores durante el sueño, conduciendo a flujos de aire ausentes o disminuidos. Está demostrado científicamente que los pacientes con este trastorno, notan una mejoría estadísticamente significativa con programas de fisioterapia supervisada con duración de un mínimo de seis meses.

ABSTRACT:

Obstructive sleep apnea syndrome is a disorder characterized by complete or partial obstructions of the upper respiratory tract during sleep, leading to absent or diminished airflows. It is scientifically proven that patients with this disorder notice a statistically significant improvement with supervised physiotherapy programs lasting a minimum of six months.

I- INTRODUCCIÓN

El síndrome de apnea obstructiva del sueño1-2, es un trastorno caracterizado por obstrucciones completas o parciales de las vías respiratorias superiores durante el sueño, conduciendo a flujos de aire ausentes (apnea) o disminuidos (hipopnea).

Se diferencia de otros tipos de apnea en que cesa el flujo aéreo a pesar de que persisten los movimientos respiratorios en el tórax y abdomen1.

Los episodios de apnea suelen durar de 10 a 30 segundos, produciéndose principalmente en la fase REM y en las fases uno y dos de la NO-REM1-2.

En condiciones normales1, durante la inspiración, se crean presiones negativas que se transmiten a la región faríngea permitiendo la entrada de aire. Estas presiones tienden a colapsar las paredes faríngeas, pero son los músculos de esa región en coordinación con los inspiratorios los que impiden este colapso. El trastorno de apnea obstructiva del sueño se produce cuando los músculos dilatadores de las vías respiratorias altas (geniogloso, genihioideo y tensor del velo del paladar) pierden su tono2. Es debido a su vez a alteraciones anatómicas como la retroposición del  esqueleto facial y la reducción de las dimensiones de la orofaringe3.

Sintomatología

Los síntomas más frecuentes de este trastorno del sueño son2-4: fuertes ronquidos, disminución de la saturación de oxígeno, somnolencia diurna crónica y fatiga.

A estos síntomas se les añaden otros no tan frecuentes pero destacables como son la pérdida de concentración y memoria, irritabilidad, depresión y disminución de la libido1.

Principales factores de riesgo

Los factores de riesgo son numerosos, pero cabe destacar como principales la obesidad e hipertensión arterial1.

Un incremento de la desviación estándar en el índice de masa corporal ha demostrado estar asociado con un aumento de cuatro veces el riesgo de padecer apnea obstructiva del sueño4.

Epidemiología1

La prevalencia en España oscila entre el 4-6% de los varones y el 1-2% de las mujeres, aumentando a un 6-8% en la población de 50 a 70 años.

En España, existen 1.200.000-2.150.000 pacientes que padecen apnea obstructiva del sueño relevante, y por tanto subsidiarios de tratamiento; pero solo el 9% de estos pacientes son diagnosticados y tratados.

II-  METODOLOGÍA

            Se ha realizado una revisión bibliográfica principalmente consultando las bases de datos Pubmed, CUIDEN y Scielo. Igualmente, se ha consultado libros relacionados con el tema.

III- DISCUSIÓN

Medidas generales

Es importante en el tratamiento de esta enfermedad tomar una serie de medidas generales orientadas a los hábitos diarios y  medidas higiénico-dietéticas1.

Medidas higiénico-dietéticas

Son recomendables una serie de medidas higiénicas y dietéticas para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño, tales como1:

  • Perder peso
  • Evitar la toma de medicamentos relajantes
  • Evitar la obstrucción nasal
  • Dormir en decúbito lateral
  • Evitar sustancias estimulantes (cafeína…)
  • Evitar rutinas irregulares del sueño
  • Evitar siestas prolongadas durante el día
  • Practicar ejercicio físico de forma regular
  • Acondicionar la habitación
  • Evitar las cenas abundantes

Tratamiento fisioterápico

Ejercicio físico

Reconociendo que la obesidad es un factor común en la apnea obstructiva del sueño, muchos especialistas recomiendan la pérdida de peso y el ejercicio4.

Está demostrado científicamente que los pacientes con este trastorno, notan una mejoría estadísticamente significativa con programas de ejercicios supervisados con duración de un mínimo de seis meses1. Además de la mejoría en la apnea del sueño, con el ejercicio, se observa también una disminución del número de despertares, peso e índice de masa corporal y un aumento en la eficacia del sueño y la capacidad aeróbica.

Se pueden diseñar tablas de ejercicios para el entrenamiento de resistencia que se realizarán tres veces por semana y ejercicios aeróbicos que el paciente deberá entrenar cinco veces a la semana4:

  • El entrenamiento de resistencia se trabajará durante la primera fase de pérdida de peso (dieta: bajo consumo de energía) en tres series de 8 a 12 repeticiones en los principales músculos de miembro inferior y superior.
  • En el entrenamiento aeróbico el paciente deberá realizar ejercicio en bicicleta y caminar hasta 40 minutos progresando en tiempo y en inclinación del plano por el que camine.

Electroestimulación muscular

La importancia de los músculos dilatadores de las vías aéreas superiores es mantener la estabilidad de la faringe. El músculo protrusor principal es el geniogloso, y es el que juega el papel más importante evitando el colapso de las paredes de la faringe5.

Hay estudios que demuestran la mejora del flujo de aire en la apnea obstructiva del sueño cuando éste músculo se estimula eléctricamente1-5. La estimulación mediante electrodos especiales colocados en la superficie del músculo, disminuye el colapso de las vías aéreas durante el sueño y con ello, la gravedad de la apnea obstructiva, reduciendo a su vez la intensidad de desaturaciones de oxihemoglobina6.

Movilizaciones pasivas de las extremidades

El movimiento pasivo de las extremidades inferiores durante el sueño, provoca la activación de los mecanorreceptores que a su vez aumentan la ventilación alveolar en pacientes con síndromes respiratorios obstructivos según estudios realizados por Gozal et al7.

Fortalecimiento de los principales músculos implicados

Como ya se ha nombrado, la contracción del músculo geniogloso estabiliza y alarga la sección superior de las vías respiratorias superiores; esta sección es la más vulnerable a colapsarse. En el momento que se relajan los músculos geniogloso, genihioideo y tensor del velo del paladar, hay mayor probabilidad de que se den episodios de apnea durante el sueño.

Se puede incluir en el tratamiento de este trastorno el fortalecimiento de estos músculos principalmente implicados. Se le enseñaría al paciente ejercicios que implicaran movimientos de la lengua, incluyendo en éstos las principales funciones de los músculos:

  • Sacar la lengua lo máximo posible y moverla en diferentes direcciones (fibras medias del músculo geniogloso)
  • Llevar punta de la lengua hacia abajo y hacia atrás. Llevarla fuertemente hacia el suelo de la boca y maxilar inferior (fibras superiores el músculo geniogloso)
  • Elevar la lengua dentro de la boca y llevarla hacia atrás intentando tocar el final del paladar (músculo genihioideo)

El objetivo de estos movimientos es que los músculos no pierdan el tono normal y colapsen las vías respiratorias.

Medidas ortopédicas

Tratamiento postural

La mayoría de las anormalidades de la respiración durante el sueño aparecen en la posición de decúbito supino. La terapia posicional parece ser una forma valiosa de terapia principalmente para los pacientes mayores con apnea obstructiva del sueño.

Dormir en la posición lateral puede ser eficaz, ya que se desplaza la lengua de la vía aérea y disminuye la probabilidad de obstrucción9.

Una técnica recomendada a los pacientes1-9 es la de coser dos pelotas de tenis en la parte posterior del pijama para evitar la posición supina durante el sueño. En recientes estudios (Oksenberg et al. 2006) emplearon esta técnica durante un periodo de 6 meses, observando una mejora significativa en la calidad del sueño y una disminución en la intensidad del ronquido.

Otra de las técnicas empleadas es la almohadilla de SONA1. Es una almohada triangular con espacio para colocar el brazo debajo, para dormir en decúbito lateral. Un estudio realizado por Zuberi et al (2004), utiliza este tipo de almohada para tratar la apnea del sueño, observando como resultado la disminución significativa de los síntomas relacionados con este trastorno.

Férula de avance mandibular

Las férulas de avance mandibular son el tipo más común de dispositivos orales para tratar la apnea obstructiva del sueño8.

El aparato permite la apertura, protrusión y movimiento lateral de la mandíbula. Adelanta la mandíbula, la lengua y actúa sobre la bóveda del paladar, permitiendo como consecuencia la apertura de la orofaringe, reduciendo así el colapso de las vías respiratorias altas y con ello la apnea obstructiva del sueño10.

Diversos estudios han demostrado un incremento en las dimensiones de la vía aérea superior en los sujetos con obstrucción de vías respiratorias durante el sueño que utilizan este dispositivo ortopédico3.

Es importante destacar que solo se debe proceder a la colocación de esta férula en sujetos que han sido debidamente diagnosticados de esta alteración en las vías respiratorias mediante pruebas específicas para ello y por un médico especialista en la materia3. También es necesario un seguimiento regular para vigilar el cumplimiento, evaluar la necesidad de modificaciones en el aparato, garantizar la eficacia clínica máxima y evaluar la salud de la dentición.

Las ventajas3 a largo plazo de la colocación de una férula de avance mandibular en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño serian:

  • Disminución significativa del ronquido en evaluaciones objetivas y subjetivas
  • Mejoras en la calidad del sueño y somnolencia diurna
  • Coste: es relativamente barata en comparación con los costes de otros tratamientos no quirúrgicos
  • Fácilmente accesible
  • No invasiva y reversible en comparación con el tratamiento quirúrgico

Como desventajas3 podemos encontrar algunos efectos secundarios transitorios y sin complicaciones duraderas como pueden ser:

  • Posibles molestias en los músculos de la masticación
  • Salivación excesiva

Dispositivo de estabilización lingual8

Es un aparato cuya colocación se realiza para mejorar la función y estructura de las vías respiratorias superiores. Su diseño consiste en un protector de los dientes tanto superiores como inferiores permitiendo la protrusión de estos; aunque actualmente se están utilizando más los protectores linguales, que funcionan manteniendo la lengua en posición adelantada, ya que es colocada en un compartimento llamado “burbuja” que produce un incremento de la tensión superficial (succión), evitando así que la lengua obstruya y exista colapso durante el sueño.

Actualmente existen datos limitados sobre la eficacia de este dispositivo por lo que no se puede afirmar con seguridad que los resultados sean significativos en todos los sujetos con apnea obstructiva del sueño.

III- CONCLUSIONES

            Tras análisis de la bibliografía consultada, podemos sacar como conclusión que una intervención fisioterápica y ortopédica en este trastorno del sueño puede ser beneficioso para el paciente, aportando una mejoría significativa en la apnea obstructiva del sueño así como en la eficacia del sueño.

IV- BIBLIOGRAFÍA

  1. Torres-Luque L, Torres-Luque G, Ruiz-Villaverde C. Tratamiento multidisciplinar del síndrome de apnea obstructiva del sueño. Scientia, 2009, 14(1), 77-86.
  2. Friedlander H, Walker L, Felsenfeld A. Disgnosing and comanaging patients with obstructive sleep apnea syndrome. JADA, Vol. 131, 2000.
  3. Johal A, Battagel M. Current principles in the management of obstructive sleep apnoea with mandibular advancement appliances. British Dental Journal, Vol 190, No 10, 2001.
  4. Barnes M, Goldsworthy R, Cary B, Hill C. A diet and Exercise Program to Improve Clinical Outcomes in Patients with Obstructive Sleep Apnea-A Feasibility Study. Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol.5, No. 5, 2009.
  5. Oliven A, O’ Hearn J, Boudewyns A, Odeh M, Backer W, Smith P, Allan L, Schneider H, Testerman R, Schwartz A. Upper airway response to electrical stimulation of the genioglossus in obstructive sleep apnea. American Physiological Society, 2003.
  6. Schwartz A, Bennett M, Smith P, Backer W, Hedner J, Boudewyns A, Heyning P, Ejnell H, Hochban W, Podszus T, Penzel T, Erickson D, Testerman R, Ottenhoff F. Therepeutic Electrical Stimulation of the Hypoglossal Nerve in Obstructive Sleep Apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127:1216-1223.
  7. Gozal D, Simakajornboon N. Passive Motion of the Extremities Modifies Alveolar Ventilation during Sleep in Patients with Congenital Central Hypoventilation Sydrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol 162, 2000.
  8. Deane S, Ortho M, Cistulli P, Zeng B, Petocz P, Darendeliler A. Comparison of Mandibular Advancement Splint and Tongue Stabilizing Device in Obstructive Sleep Apnea: A Randomized Controlled Trial. SLEEP, Vol 32, No 5, 2009.
  9. Magliocca K, Helman J. Obstructive sleep apnea: Diagnosis, meduxal management and dental implications. J Am Dent Assoc 2005; 136; 1121-1129.
  10. Itzhaki S, Dorchin H, Clark G, Lavie L, Lavie P, Pillar G. The Effects of 1-year Treatment with a Herbst Mandibular Advancement Splint on Obstructive Sleep Apnea, Oxidative Stress and Endothelial Function. American College of Chest Physicians, 2009.
  11. J morera Prat, L J lores obradors. Tuberculosis, neumonía, cáncer y síndrome de apnea obstructiva del sueño. Editorial IATROS. Servicio de Neumología, Hospital Universitario Germans Trias y Pujol. Badalona (Barcelona)
  12. Serra MR, Díaz J, De Sonda ML. Fisioterapia en neurología, sistema respiratorio y aparato cardiovascular. Editorial MASSON ELSEVIER. Barcelona (España), 2005.