Actuación y manejo en sala de partos del Distrés respiratorio en recién nacidos a término
El Distrés Respiratorio o Dificultad Respiratoria comprende una serie de patologías que se ponen de manifestación principalmente por clínica respiratoria dando lugar a una de las afecciones más prevalente de morbimortalidad neonatal y principal causa…
Autores
María Ángeles Carrasco García (Matrona, Hospital de Jaca)
Marta Villacampa Alonso (Matrona, Centro de Salud Valdespartera, Sector II)
Marta Carnicer Cebollada (Matrona, Hospital San Jorge)
Patricia Cebrián Rodríguez (Matrona, Hospital de Jaca)
Patricia Marcos De Marco (Matrona, Hospital Miguel Servet)
Resumen: El Distrés Respiratorio o Dificultad Respiratoria comprende una serie de patologías que se ponen de manifestación principalmente por clínica respiratoria dando lugar a una de las afecciones más prevalente de morbimortalidad neonatal y principal causa de ingreso en las salas de neonatología especializada. Ocurre generalmente en las primeras horas desde el nacimiento. Se manifiesta con signos de dificultad respiratoria dando lugar a una mala adaptación a la vida extrauterina e incluso puede llegar al colapso pulmonar o muerte. Algunas de las causas más frecuentes en los bebés a término son la aspiración meconial o síndrome de aspiración meconial (SALAM), la taquipnea transitoria neonatal (TTN) asociada a parto por cesárea, sepsis y neumonía adquirida o congénita. El objetivo principal de este trabajo es conocer qué es el distrés respiratorio, cómo se manifiesta y cuál es su abordaje en la sala de partos para un buen abordaje de la situación. Valorar y conocer de antemano los factores de riesgo nos permitirá abordar y actuar de forma eficaz en el manejo del distrés respiratorio y así disminuir las complicaciones asociadas a este problema. Es de vital importancia tener una secuencia de actuación, tal y como se describe al final del artículo, para que todo el personal implicado en el tratamiento y los cuidados al neonato con dificultad respiratoria se coordine y ofrezca cuidados de calidad.
Abstract: Respiratory Distress comprises a series of pathologies that are manifested mainly by respiratory clinic resulting in one of the most prevalent conditions of neonatal morbidity and mortality and the main cause of admission to specialized neonatology wards. It usually occurs in the first hours after birth. It manifests with signs of respiratory distress causing in poor adaptation to extrauterine life and may even lead to lung collapse or death. Some of the most common causes in term infants are meconial aspiration or meconial aspiration syndrome (SALAM), transient neonatal tachypnea (TTN) associated with cesarean delivery, sepsis and acquired or congenital pneumonia. The main objective of this work is to know what is respiratory distress, how it manifests and what is its approach in the delivery room for a good approach to the situation Assessing and knowing in advance the risk factors will allow us to address and act effectively in the management of respiratory distress and thus reduce the complications associated with this problem. It is very important to have a sequence of action, as described at the end of the article, so that all personnel involved in the treatment and care of the newborn with respiratory distress are coordinated and offer quality care.
Objetivo:
Conocer qué es el distrés respiratorio, cómo se manifiesta y cuál es su abordaje en la sala de partos para un buen abordaje de la situación.
Metodología: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos Pubmed, Science Direct, Dialnet y Google Scholar, con un corte temporal de 5 años. Se han excluido aquellos artículos referentes a prematuridad y síndrome de distrés respiratorio.
Los artículos se han revisado en castellano e inglés.
keywords MESH: newborn, term birth, respiratory distress syndrome, diagnosis, transient tachypnea of newborn
Palabras clave: Recién nacido, parto a término, síndrome de dificultad respiratoria, diagnostico, taquipnea transitoria neonatal.
Abreviaturas:
SALAM: síndrome de aspiración de líquido meconial
TTN: taquipnea transitoria neonatal
UCIs: Unidad de Cuidados Intensivos
CIR: crecimiento uterino retardado
VAF: Ventilación de alta frecuencia
VAFO: Ventilación de alta frecuencia oscilante
CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea
PEEP: Presión Positiva al final de la espiración
INTRODUCCIÓN
El Distrés Respiratorio o Dificultad Respiratoria comprende una serie de patologías que se ponen de manifestación principalmente por clínica respiratoria dando lugar a una de las afecciones más prevalente de morbimortalidad neonatal y principal causa de ingreso en las salas de neonatología especializada. La dificultad respiratoria es uno de los problemas más comunes en los neonatos. Tiene una prevalencia de alrededor del 5%-7% de los recién nacidos a término. (1,2). Se manifiesta justamente después del nacimiento y se considera una de las principales causas de ingreso en UCIs Neonatales y de fallo respiratorio. Algunas de las causas más comunes de distrés en bebés a término son:
. – Síndrome de Aspiración de meconio: La dificultad respiratoria en un recién nacido con presencia de líquido amniótico teñido de meconio. Este suceso se da con mayor frecuencia en bebés postérmino (más de 41 semanas de amenorrea), liquido meconial espeso, asfixia intraparto, crecimiento uterino retardado o CIR, oligoamnios e insuficiencia placentaria. Se produce por una obstrucción aguda de la vía aérea, reduciéndose la capacidad de distensión pulmonar y originando un daño en el parénquima pulmonar. Como consecuencia del meconio aspirado puede provocarse una neumonitis química, edema pulmonar y la alteración del surfactante pulmonar; dando lugar a la aparición de atelectasias y desarrollo de shunt intrapulmonar favoreciendo la hipoxia. También se puede producir una neumonitis infecciosa. Presenta una morbilidad y mortalidad significativa en recién nacidos a término (2, 3,4).
. – La Taquipnea Transitoria Neonatal (TTN): Se trata de una alteración de la frecuencia respiratoria ocasionada por la persistencia de líquido en los alvéolos pulmonares después del nacimiento. La frecuencia es aproximadamente entre 0,5-2,8% de todos los partos y de este grupo, hasta el 30% se describe que han nacido por cesárea electiva.
. – Neumonía adquirida o congénita: afección muy frecuente en los neonatos y puede ocasionar complicaciones muy graves e incluso la muerte. Puede originarse intraparto o en el periodo neonatal a través de la manipulación de las vías respiratorias con procedimientos invasivos. En los neonatos hospitalizados incrementa el riesgo de padecerla.
-Hipoplasia pulmonar
-Hipertensión pulmonar persistente
. -Anomalías congénitas
Existen determinados factores de riesgo que favorecen la aparición del distrés respiratorio como son: parto prematuro, sexo masculino, parto con cesárea, patologías maternas como hipertensión o diabetes, presencia de corioamnionitis, oligoamnios, embarazo múltiple y anomalías pulmonares estructurales. (5)
Se ha estudiado que los bebés de bajo peso y puntuaciones APGAR bajas al minuto y a los 5 minutos también se relacionan con distrés respiratorio.
Características del distrés respiratorio. Signos y síntomas (6,7).
Durante la anamnesis determinar los factores de riesgo tanto de forma prenatal, intraparto o tras el parto y un buen examen físico es de gran relevancia para un buen diagnóstico.
La dificultad respiratoria en los neonatos se caracteriza con signos respiratorios como: aleteo nasal, tirajes (subcostal e intercostal), retracción xifoidea y bamboleo tóraco-abdominal. También aparecen anomalías en la radiografía de tórax.
Si el origen es la TTN: El cuadro clínico puede comenzar inmediatamente después del nacimiento o en las primeras horas de vida caracterizándose por taquipnea, ocasionalmente taquicardia, y de forma menos frecuente aparece quejido respiratorio y retracciones xifoideas. El cuadro clínico es autolimitante y el uso de oxigenoterapia suele ser el tratamiento más adecuado además de observar hasta que las manifestaciones clínicas hayan desaparecido.
Si es por SALAM: Las manifestaciones clínicas son producidas por la aspiración de líquido amniótico teñido y cursa con: “taquipnea, tiraje intercostal, cianosis, sobredistensión torácica y a la auscultación se evidencian estertores bronquioalveolares” (7). Suele requerir ingreso en la UCI neonatales para administración de oxigenoterapia, control de gases y monitorización continua.
Neumonía neonatal: Puede haber variaciones en el momento de aparición de los síntomas aconteciendo en las primeras horas después del nacimiento o días después. Principalmente cursa como una enfermedad sistémica. La clínica es muy similar a la TTN, SALAM o enfermedad de membrana hialina lo que complica el diagnóstico, pero aparece síntomas generalizados como letargo, succión débil y cambios de temperatura.
RESULTADOS
TRATAMIENTO
Existen distintos tipos de ventilación:
La ventilación mecánica convencional cuyo objetivo es imitar la respiración espontánea. “Administra volúmenes corrientes semejantes a los fisiológicos a frecuencias respiratorias normales”. (6)
La ventilación de alta frecuencia (VAF)”Emplea volúmenes corrientes muy pequeños a frecuencias respiratorias superiores 150 respiraciones/minuto” (6). Este tipo de ventilación evita el daño pulmonar derivado del aumento de presión que conllevaría aumentar el volumen corriente.
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) “consiste en un circuito cerrado que mantiene una presión positiva continua, con una bomba de pistón o una membrana vibrante integradas”(6). Gracias a los movimientos del pistón o de la membrana se genera una presión positiva en la inspiración y negativa durante la espiración, dando lugar a un tipo de soporte ventilatorio activo. Es la más utilizada en nuestros centros.
La Asociación Española de Pediatría en su revisión de 2017 sostiene que la “VAFO es la herramienta de rescate más efectiva en comparación con la convencional en recién nacidos que desarrollan enfermedad pulmonar grave reversible, puesto que se relaciona con una menor incidencia de enfermedad pulmonar crónica y de hemorragia intracraneal “(6)
ACTUACIÓN Y MANEJO ANTE UN CASO DE DISTRES RESPIRATORIO EN PARITORIO
La reanimación neonatal en sala de partos se realizará según las normas ILCOR 2015, la American Heart Association y de la American Academy of Pediatrics (8,9): En aquellos casos de neonatos a término con respiración espontánea y distrés respiratorio se propone el uso de presión positiva continua en la vía aérea.
La secuencia del manejo será la siguiente:
- Incrementar la temperatura de la sala de partos entre 25 y 26 ◦C.
- Precalentar la cuna radiante: Tª del bebé aconsejable debe de estar entre 5-37.5
- Se utilizará la CPAP si el bebé está respirando espontáneamente, tiene una frecuencia cardiaca >100 latidos por minuto, pero tiene dificultad respiratoria, está cianótico o tienen una baja saturación de oxígeno.
- Durante la reanimación con la CPAP es necesario conocer que habrá que ajustar la presión positiva al final de la espiración (PEEP) regulándola mediante la válvula de control de flujo o utilizando una válvula de presión positiva al final de la espiración (PEEP) localizada en la pieza en T. Generalmente se aplicará una presión de 4 a 6 cmH2O.
- Es de gran importancia usar un pulsioxímetro preductal durante el inicio de la reanimación y mezclador de oxígeno para permitir variaciones en la cantidad de fracción inspirada de oxígeno (FiO2).
- En caso de que la concentración del 21% sea inadecuada se irá incrementando la FiO2 hasta conseguir una saturación >90 %. Durante la reanimación neonatal se usará la menor concentración de oxígeno que sea suficiente para mantener una frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto.
- Si a pesar de las medidas básicas de reanimación (recolocar al bebé, calentar, aspirar secreciones si precisa, ventilar…) persiste la apnea, el bebé realiza poco esfuerzo respiratorio o la frecuencia cardiaca es inferior a 100 latidos por minuto se recomienda valorar intubación endotraqueal.
Las recomendaciones ante presencia de líquido amniótico meconial en la vía aérea son: aspirar solo si se sospecha de obstrucción, aunque no se recomienda en recién nacido con llanto vigoroso. “No se retrasarán las medidas de reanimación, enfatizando en el inicio de la ventilación durante el primer minuto de vida porque exista líquido meconial” (8).
Actividades de enfermería ante un caso de neonato con distrés respiratorio:
Como ya hemos visto, anticiparse a la situación es de gran importancia para un buen manejo del distrés neonatal. Conocer el tipo de parto, medicación utilizada, patología materna, la existencia de fiebre o algún evento intraparto forma parte de la anamnesis inicial antes de comenzar a actuar.
. – En la sala de partos si hay presencia de neonatólogo la matrona realizará de segundo reanimador/a (R2) en caso de que sea necesario y o de asistente a los especialistas:
.- Secará y estimulará al recién nacido, colocará el pulsioxímetro preferentemente en la mano derecha, mantendrá la temperatura corporal del bebé y Valorará frecuencia cardiaca y respiración.
. – Control de la frecuencia cardiaca: en condiciones normales están entre 40-60 respiraciones por minuto.
. – Control de la frecuencia respiratoria: Mantener una frecuencia por encima de 100 latidos por minuto.
. – Control de la saturación de oxígeno > 90-95% a partir de los 10 minutos de vida. El sensor se colocará en la mano derecha.
. -Temperatura corporal > 36.5-37.5.
. – Valorar signos de esfuerzo respiratorio o de dificultad respiratoria mediante Test de Silverman.
. – Preparar material de intubación si fuera necesario.
. – Extracción de analítica: gasometrías, hemograma y coagulación.
. – Preparar el transporte a la unidad de cuidados intensivos y canalización de vena umbilical si precisa.
. – Preparar medicación según prescripción (ej. Glucosado al 10%)
CONCLUSIONES
Conocer los factores de riesgo que desencadenan el distrés respiratorio y sus causas es prioritario para actuar con antelación y disminuir la morbimortalidad neonatal. Además, una correcta intervención, tanto en sala de partos como en hospitalización e iniciar la oxigenoterapia con presión positiva resulta beneficioso y mejora los resultados neonatales en el caso de necesitar soporte ventilatorio a un recién nacido que respira espontáneamente, pero presenta signos de dificultad respiratoria. Conocer la secuencia de la reanimación neonatal o en el caso de necesitar soporte ventilatorio, conocer cómo funciona la cuna térmica es una de las funciones del personal de enfermería y matronas que da lugar a una actuación adecuada y coordinada con otros profesionales.
BIBIOGRAFÍA
1.-Tariq W, Alfarnate AA, Alamri MA, Alshahrani HA. Incidence, Risk factors and Outcome of Respiratory Distress Syndrome in Term Infants at Academic Centre, Jeddah, Saudi Arabia. Med Arch[Internet]. 2019 jun [Consultado el 02/10/2019]; 73(3): 183-186.
2.- Sivanandan S, Agarwal R, Sethi A. Respiratory distress in term neonates in low-resource settings. Semin Fetal Neonatal Med[Internet]. 2017 [Consultado el 20/09/2019]; 22(4):260–266. Disponible en doi:10.1016/j.siny.2017.04.004
3.- Vain NE, Batton DG. Meconium “aspiration” (or respiratory distress associated with meconium-stained amniotic fluid?). Semin Fetal Neonatal Med[Internet].2017[Consultado el 17/09/2019];22(4):214-219.Disponible en http://dx.doi.org/10.1016/j.siny.2017.04.002
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5.-Cuero Quiñones LY. Nivel de conocimiento de enfermería en recién nacidos con distress respiratorio en el hospital Delfina Torres de Concha 2017 [Tesis].Ibarra: Universidad Técnica del Norte;2019[Consultado el 03/10/2019].98p.Disponible en http://repositorio.utn.edu.ec/bitstream/123456789/9221/1/06%20ENF%201017%20TRABAJO%20DE%20GRADO.pdf
6- Castillo Salinas F, Elorza Fernández D, Gutiérrez Laso A, Moreno Hernando J, Bustos Lozano G, Gresa Muñoz M et al. Recomendaciones para la asistencia respiratoria en el recién nacido (IV). Ventilación de alta frecuencia, ex-utero intrapartum treatment (EXIT), oxigenador de membrana extracorpórea (ECMO). An Pediatr (Barc)[Internet].2017 [Consultado el 27/09/2019];87(5):295.e1–295.e7. Disponible en doi:10.1016/j.anpedi.2017.04.003
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