Actualización de las recomendaciones en la asistencia al parto normal
Autora principal: María Rodríguez Sánchez
Vol. XV; nº 14; 735
Updating of recommendations for normal delivery assistance
Fecha de recepción: 04/06/2020
Fecha de aceptación: 14/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 735
AUTORES
- María Rodríguez Sánchez; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en el Hospital Universitario Miguel Servet, España.
- María Sampietro Palomares; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
- Alejandra Inés Franco Villalba; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en el Hospital Universitario Miguel Servet, España.
- Sandra Peña de Buen; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en el Hospital Universitario Miguel Servet, España.
- Marta Doñate Cuartero; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en el Hospital Universitario Miguel Servet, España.
RESUMEN
La guía de atención al parto del sistema nacional de salud (SNS) de España, es la guía en la que se basa el trabajo de los profesionales que trabajan en la obstetricia a la hora de asistir un parto eutócico, y la última actualización es del año 2010. En este artículo se ha realizado una revisión de varias guías de asistencia al parto normal procedentes de otros países, y que se encuentran más actualizadas, y se ha realizado una comparativa entre ellas. Teniendo en cuenta a parte de las guías de asistencia al parto normal, las últimas recomendaciones de la organización mundial de la salud (OMS).
Al comparar estas guías, encontramos bastantes similitudes a la hora de asistir un parto eutócico, como es en la ingestión oral o el apoyo a la movilización durante el proceso. Todas ellas también están de acuerdo en no realizar técnicas como la episiotomía o la amniorrexis artificial de forma rutinaria, si no tras una valoración individualizada de las características y situación de cada binomio materno-fetal. No obstante, hallamos diferencias significativas por ejemplo a la hora de delimitar las fases del parto, las horas promedio de parto en mujeres primíparas y multíparas, e incluso aparecen diferentes consideraciones en la utilización de técnicas para el manejo del dolor.
PALABRAS CLAVE
Guía asistencia al parto, parto normal, parto eutócico, recomendaciones parto normal.
ABSTRACT
The guide to childbirth care of the national health system (SNS) of Spain, is the guide on which the work of professionals working in obstetrics is based when it comes to attending an eutocic delivery, and the latest update is 2010. In this article, a review of several guides to normal childbirth assistance from other countries has been carried out, which are more up-to-date, and a comparison has been made between them. Taking into account part of the guidelines for normal delivery assistance, the latest recommendations of the World Health Organization (WHO).
When comparing these guides, we find quite a lot of similarities when it comes to attending an eutocic delivery, such as oral ingestion or mobilization support during the process. All of them also agree not to perform techniques such as episiotomy or artificial amniorrexis routinely, but after an individual assessment of the characteristics and situation of each maternal-fetal binomial. However, we found significant differences for example when defining the phases of labor, the average hours of delivery in primiparous and multiparous women, and even different considerations appear in the use of pain management techniques.
KEYWORDS
Childbirth assistance guide, normal delivery, eutocic delivery, normal delivery recommendations.
OBJETIVOS
Realizar una revisión bibliográfica para resumir la evidencia disponible más actualizada de las recomendaciones en la asistencia al parto normal, utilizando guías de asistencia al parto normal de diferentes países. Y así poder compararlas entre ellas y con la guía del SNS, que es la que sirve de base en España a la hora de atender un parto normal. Con ello se pretende poder crear una reflexión a todos los profesionales que trabajan en el ámbito de la obstetricia, y que se valore si es necesario cambiar algunos de los puntos en los que se basa nuestra guía.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica de diferentes guías de práctica clínica en la atención al parto normal, incluyendo las actualizadas más recientemente como la guía NICE, las recomendaciones de la OMS y la ACOG.
ANÁLISIS
Las últimas recomendaciones del Sistema Nacional de Salud sobre la asistencia al parto normal no se han actualizado desde el año 2010. Casi después de 10 años se hace patente la necesidad de realizar una búsqueda bibliográfica de las recomendaciones más actuales en los diferentes aspectos relacionados con el parto, las cuáles se detallan a continuación.
Respecto a la restricción de la ingesta de líquidos y sólidos intraparto, no se evidencia un tiempo seguro de ayuno. No obstante la mayoría de las guías apoyan el consumo de líquidos durante el parto, e incluso algunas están a favor de permitir una dieta ligera durante el parto en mujeres de bajo riesgo.1-4
La prevención de la cetosis durante el parto, es un punto en el que la mayoría de las guías están de acuerdo, aconsejando la ingesta de bebidas isotónicas de manera preferente respecto al agua.1,3-4 La guía del Sistema de Salud de Canadá incluso añade la ingesta de alimentos para la prevención de la cetosis.5
La primera etapa del parto se divide en fase latente y fase activa, pero el límite entre ellas tiene diversas apreciaciones en las guías revisadas. Casi todas ellas coinciden en que en la fase activa existe un grado importante de borramiento cervical y una dilatación que avanza de manera más rápida1-3,5 La OMS establece que la fase activa comienza al llegar a los 5 cm de dilatación,2 la guía NICE instaura este inicio en los 4 cm3 y la guía de Canadá lo hace en los 6 cm.5
La duración de estas fases también conlleva diferencias a la hora de consultar distintas guías. Respecto a la duración de la fase latente todas coinciden en que es difícil de valorar, pero si valoran la fase activa. La guía NICE le da una duración a la fase activa de hasta 18 horas en mujeres primíparas y de hasta 12 en multíparas.3 La OMS dice que en mujeres primíparas esta fase no supera las 12 horas y en multíparas no supera las 10 horas.2.El Sistema de Salud de Canadá contabiliza las dos fases juntas y establece la duración total de la primera etapa del parto, que considera de hasta 20 horas en mujeres primíparas y de 13,6 horas en multíparas.5.
La admisión de la gestante en el servicio de paritorio sería el momento en el que esta se encuentra en la fase activa de parto.1-5 A la gestante de bajo riesgo que llega a admisión con sospecha de trabajo de parto se debe auscultar la frecuencia cardiaca fetal tras contracción para confirmar el bienestar fetal,3 y no es necesario realizar registro cardiotocográfico (RCTG).2 La realización de RCTG rutinario conlleva mayor probabilidad de necesitar analgesia epidural, tener que implantar monitorización electrónica fetal, e incluso ser necesario la toma de sangre de calota fetal.1
La evidencia científica de las guías revisadas demuestra la efectividad de la atención una a una durante el parto. La gestión de una atención individual durante el proceso de parto, como apoyo, es efectiva para garantizar una experiencia de dar a luz segura.3 Y disminuye la probabilidad de realizar un parto instrumental.5
Las gestantes durante el proceso de parto obtienen mayor confort al poder movilizarse y contar con apoyo para la adopción de diferentes posiciones en el proceso del parto. La guía ACOG defiende que mediante la libre movilidad se reduce la duración del parto, el riesgo de cesárea y la necesidad de epidural.5
Respecto a la amniorrexis artificial y la administración de oxitocina de forma rutinaria, todas las guías revisadas coinciden, y no lo avalan. La OMS tampoco apoya la realización de estas técnicas para prevenir el retraso de trabajo de parto.2
La guía NICE confirma que el lavado vulvovaginal previo a la exploración vaginal con agua corriente tiene la misma eficacia que el uso de clorhexidina.3 La OMS tampoco recomienda el uso de clorhexidina para el lavado perineal previo tacto vaginal.2 Y la guía ACOG no solo no la recomienda si no que afirma que aparte de no ser más eficaz que el agua corriente puede irritar la zona y además puede absorberse por la mucosa vaginal.5
En la frecuencia de exploraciones vaginales durante la dilatación, las fuentes revisadas no expresan un número óptimo, pero todas opinan que es el mínimo número de tactos vaginales necesarios el adecuado. Se ha de tener mayor precaución en los tactos tras la rotura de membranas. No existe evidencia científica basada en estudios, pero los expertos de las guías revisadas se ponen de acuerdo en afirmar que los tactos deben realizarse cada 4 horas durante la dilatación.2-3,5
El expulsivo o segunda etapa del parto se divide en fase pasiva y en fase activa. El periodo pasivo empieza cuando se ha llegado a la dilatación completa cervical haya contracciones o no, y durante este periodo va descendiendo la presentación fetal. El periodo activo es cuando a la dilatación cervical completa se acompaña las ganas de empujar con la contracción.3,5
Es importante apoyar a la mujer en la adopción de las posturas que le resulten más cómodas durante el expulsivo. Las gestantes sin epidural experimentan un parto más doloroso al parir en posición de litotomía, y esta posición también conlleva mayor probabilidad de necesitar instrumental durante el expulsivo, de requerir episiotomía y de encontrarnos con RCTG anormales. En ventaja la litotomía conlleva menos pérdida sanguínea.2-3,5
La gestante sin epidural nota las ganas de empujar, y es entonces el momento idóneo para ello. En los casos con analgesia epidural es recomendable dejar al menos una hora de descenso pasivo antes de realizar los pujos.3
Respecto al trauma perineal, las guías revisadas nos hablan de técnicas preventivas como son el masaje perineal, la aplicación de calor local mediante compresas en el periné en los últimos momentos del expulsivo, hands on (protección activa del periné) y el uso de anestésicos locales en spray. La guía NICE más actual no encuentra evidencia científica de perinés íntegro tras el masaje perineal. Sin embargo afirma que el uso de calor local en los últimos momentos del expulsivo puede reducir los desgarros de tercer y cuarto grado y también el dolor en el parto y los tres primeros días después de este. También apoya la protección activa del periné, ya que disminuye la probabilidad de rotura del esfínter anal. Y no recomienda el uso de anestésicos de spray en la segunda etapa del parto al no disminuir el dolor.3 La OMS por otro lado sí que recomienda el uso del masaje perineal, y apoya a la guía NICE en lo referente al calor local y el hands on.2 Y la guía de Canadá aporta evidencia para el uso de calor con compresas en la última etapa del parto. Su uso durante 30 minutos es considerada eficaz para evitar desgarros perineales.4
Existe una tasa mayor de perinés íntegros al no realizar episiotomía de forma rutinaria. Y ello también colabora con la reanudación de la actividad sexual al mes del parto.3 Se recomienda la episiotomía medio lateral, ya que la central se asocia a mayor tasa de lesiones del esfínter anal. Y todas las guías revisadas coinciden en no recomendar la episiotomía rutinaria en un parto vaginal espontáneo y de bajo riesgo.2-5
La sutura continua es la más efectiva para reparar desgarros tanto de I y de II grado, ya que se relaciona con menos dolor, incomodidad y mayor confort para la mujer. La piel deberá repararse con sutura intradérmica preferiblemente.3
En la guía NICE actualizada no se trata la maniobra de Kristeller, pero la OMS dice que no es recomendable realizar presión en el fondo uterino.2
Respecto al pinzamiento de cordón, se recomienda la realización tardía de este, ya que la técnica no aumenta el riesgo de hemorragia posparto y aumenta los niveles de hierro en el recién nacido.2-5
Como prevención para las hemorragias internas, la administración de vitamina K intramuscular está avalada por todas las guías consultadas.2-5 Sin embargo la administración oral de vitamina K no está demostrado que sea igual de eficaz. 4
La principal medida de alivio del dolor en nuestro medio es la analgesia epidural, como alternativa contamos con distintos métodos como la inmersión en agua templada,3-5 pero no ha de hacerse demasiado pronto ya que de esta forma se podría requerir más analgesia epidural y consecuentemente uso de oxitocina exógena.3 La esferodinamia es otro método para aliviar el dolor, no existe evidencia de que la técnica como tal disminuye el dolor, pero sí del uso de posiciones verticales, que son las usadas con este método.5 La guía de Canadá recomienda el uso de TENS, pero reconoce que el éxito de la técnica es muy variable y que conlleva mejores resultados de alivio del dolor cuanto más familiarizada este la paciente con estos.5 El óxido nitroso es un gas inhalado con el que se puede obtener un alivio del dolor moderado, no obstante su uso puede provocar mareo, náuseas y vómitos, por lo que se debe informar previamente a la paciente.3 Otras fuentes consultadas creen que el beneficio del alivio el dolor no pertenece al óxido nitroso en sí, si no a las técnicas respiratorias utilizadas durante la inhalación de este.5 El remifentanilo es otra medicación que puede ayudar a aliviar los síntomas dolorosos del parto, en las guías revisadas encontramos controversia en lo referente a este método. Las recomendaciones de la OMS anima a su utilización teniendo en cuenta las preferencias de la gestante,2 otras guías americanas la recomiendan pero en etapas tardías para conseguir una completa eliminación del dolor,5 mientras otras la aconsejan en etapas prodrómicas, pero asumen un efecto de alivio del dolor limitado.4 Esta medida requiere de una monitorización continua de la saturación de oxígeno y aporte continuo de oxígeno, y no existe evidencia de unas dosis ideales para no causar ningún efecto en el recién nacido si se alimenta con lactancia materna.
CONCLUSIÓN
La atención al parto normal requiere una actualización continua tanto de los profesionales que lo asisten como de las técnicas empleadas. Esta actualización debe apoyarse en la evidencia científica disponible relacionada con el proceso del parto, y así poder brindar una asistencia de alta calidad al binomio madre-hijo.
BIBLIOGRAFÍA
- Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010
- Recomendaciones de la OMS Para los cuidados durante el parto, para una experiencia de parto positiva. 2018
- Intrapartum care for healthy women and babies. NICE 2019
- Family-Centred labour and birth experience. Public Health a Agency of Canada. 2018
- Guidelines for Perinatal Care. ACOG. 2017