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Actualización en el manejo de las lesiones nerviosas periféricas

Actualización en el manejo de las lesiones nerviosas periféricas

Autora principal: Berta Jiménez Salas

Vol. XV; nº 14; 736

Update on management of peripheral nerves injuries

Fecha de recepción: 09/06/2020

Fecha de aceptación: 13/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 736

Autores:

Jiménez Salas, Berta1; Gran Ubeira, Néstor2; Ruiz Frontera, Miguel3; Redondo Trasobares, Beatriz3; Calvo Tapies, Jorge3; Rasal Balleste, María4; Miñana Barrios, Marta2.

  1. Facultativo especialista de área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital San Jorge de Huesca. España.
  2. Facultativo especialista de área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Reina Sofía de Tudela. España.
  3. Facultativo especialista de área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
  4. Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.

Resumen

Las lesiones de los nervios periféricos, aunque infrecuentes, tienen grandes consecuencias físicas, psicológicas y económicas. Estas lesiones, según su gravedad, pueden tener pronósticos muy variables y en ocasiones su manejo precisa de personal y material específicos.

Es importante conocer las estructuras que conforman los nervios desde la capa más externa o epineuro que envuelve al nervio, hasta la capa más interna o endoneuro que rodea cada axón. En función de las estructuras afectadas y de su continuidad, se definen los distintos tipos de lesiones nerviosas.

En caso de que se produzca discontinuidad nerviosa, tendrá lugar la degeneración tanto anterógrada como retrógrada. Una vez finalizada esta degeneración, se iniciará el proceso de regeneración, que dependerá de la severidad de la lesión. Es por ello que en los casos con lesiones nerviosas más graves deberemos tratar de restaurar quirúrgicamente la continuidad nerviosa para que este proceso de regeneración tenga más probabilidades de éxito.

Mediante esta revisión bibliográfica sobre las lesiones de los nervios periféricos, pretendemos unificar los conocimientos existentes en el diagnóstico, manejo y pronóstico de estas lesiones.

Palabras clave: Nervio periférico, injerto nervioso, reparación nerviosa, revisión bibliográfica

Abstract

Peripheral nerves injuries, although infrequent, have important physical, psychological, and economic consequences. These injuries, depending on their severity, can have very variable prognosis and sometimes its management needs specific staff and material.

It is important to know the nerves structures from the outermost layer or epineurium that surrounds the nerve, to the innermost layer or endoneurium that surrounds each axon. Depending on the structures affected and their continuity we define the different types of nerve injuries.

In case of nerve discontinuity, both antegrade and retrograde degeneration will occur. Once this degeneration is finished, the regeneration process will begin, which will depend on the severity of the injury. That is why in cases with more severe nerve injuries we should try to surgically restore nerve continuity so this regeneration process is more likely to be successful.

Through this literature review on peripheral nerve injuries, we aim to unify the existing knowledge in the diagnosis, management and prognosis of these injuries.

Key words: Peripheral nerve, nerve graft, nerve repair, literature review

INTRODUCCIÓN

Las lesiones nerviosas periféricas tienen una incidencia aproximada según las series de entre 13 a 23 por cada 100.000 personas al año con repercusiones físicas, psicológicas y económicas muy importantes (1-3).

Estas lesiones son más frecuentes en el sexo masculino. El nervio más frecuentemente lesionado en la extremidad superior es el radial mientras en la extremidad inferior el nervio más afectado es el peroneo (4).

Los nervios periféricos están conformados por distintas capas. La capa más externa se denomina epineuro y está formada por tejido conectivo que protege al nervio. En su superficie podemos encontrar los vasa nervorum que además de cumplir con su función de aportar nutrición al nervio, son una importante referencia a la hora de llevar a cabo una reparación nerviosa ya que nos informa de la orientación del nervio (5).

Cada nervio a su vez está conformado por un numero variable de fascículos. Cada fascículo se encuentra rodeado y protegido a su vez por una capa denominada perineuro. Esta capa es la responsable de gran parte de la resistencia a la tensión (5).

Los fascículos contienen a su vez un número variable de axones, los cuales se encuentran rodeados por el endoneuro, que los nutre y protege (5).

Sunderland describió la existencia de los plexos fasciculares. Estas estructuras son el producto de las variables interconexiones que se producen entre los fascículos a lo largo del recorrido del nervio lo que añade complejidad y hace que la conformación del nervio cambie durante su recorrido (5).

CLASIFICACIÓN

Las lesiones nerviosas pueden ser divididas en tres grupos descritos por Seddon, en función de su afectación, pronóstico y tratamiento requerido: La neuroapraxia, la axonotmesis y la neurotmesis. La neuroapraxia es la lesión más benigna y por suerte también la más frecuente. Consiste en un daño local de la mielina, capa que envuelve al nervio y responsable de la velocidad de conducción. Es frecuente que esta se produzca por compresiones. La benignidad de esta lesión reside en que el axón no se encuentra seccionado y por lo tanto no se producirá degeneración distal ocurriendo la recuperación espontánea de la mayoría de ellas en el transcurso de semanas o meses sin necesidad de un tratamiento específico. La axonotmesis es la lesión intermedia, en la que ya se ha producido interrupción axonal y por lo tanto se va a producir degeneración nerviosa en mayor o menor medida en función del número de axones afectados. Dentro de este grupo, Sunderland definió tres subgrupos en función de la afectación del tejido conectivo (5). Finalmente, la neurotmesis es la lesión más grave y se caracteriza por ser una interrupción total del nervio (6).

DEGENERACIÓN Y REPARACIÓN NERVIOSA

El nervio con interrupción en su continuidad sufrirá una serie de cambios que serán distintos a nivel proximal y a nivel distal del punto de sección. A nivel distal, se producirá la denominada degeneración walleriana. Ésta tiene lugar en los primeros 10-14 días tras la lesión, aunque no de forma inmediata. Consiste en la fragmentación nerviosa mediada por proteasas, macrófagos y las células de Schwann (7-9).

Proximalmente a la lesión se producirá una degeneración retrógrada, hasta el primer nódulo de Ranvier intacto. La célula producirá los elementos necesarios para la reparación (10).

Tras una lesión nerviosa se pone en marcha un proceso de reparación endógena que, debido a factores como la fibrosis y la desaparición de las placas motoras, se limita a un periodo de entre 12 y 18 meses por lo que más allá de este tiempo las probabilidades de progresión en la recuperación son prácticamente nulas. Por ello cuanto mayor sea la superficie nerviosa afectada, menor será la probabilidad de recuperación espontánea (11-13). Se calcula que la velocidad de reparación nerviosa es de aproximadamente un milímetro por día (14).

Para objetivar el proceso de reparación nerviosa, además del estudio mediante electroneurogramas seriados, a nivel clínico podemos realizar la prueba de Tinel. Consiste en la percusión a lo largo del trayecto nervioso desde distal a proximal. Cuando percutamos sobre la zona de regeneración el paciente referirá sensación de pinchazo. Es importante que anotemos en la historia clínica del paciente su localización en cada revisión. En los casos en los que la regeneración progrese, veremos como este signo también lo hace a lo largo del recorrido del nervio. Cuando un Tinel permanece estático en la zona de reparación es signo de no progresión.

Tras una lesión nerviosa, las funciones nerviosas presentan una abolición secuencial. En primer lugar, se afecta la función motora, seguida de la propiocepción, el tacto, temperatura, dolor y función del sistema autónomo. Característicamente, el orden de recuperación es el inverso, lo cual es muy útil en el seguimiento de la evolución (15).

TRATAMIENTO

El tratamiento de una lesión de nervio periférico es muy variable, desde un tratamiento conservador con rehabilitación precoz, hasta cirugía para la reparación directa o mediante injertos.

Para decidir qué tipo de tratamiento llevar a cabo, nos basaremos en el tipo de mecanismo lesional, si es una lesión abierta o cerrada y de la patología que se acompaña (fracturas, cuerpos extraños…). En los casos en los que se trata de lesiones cerradas, tras contusiones, nos decantaremos por un tratamiento conservador. Si decidimos un abordaje conservador y en la evolución el paciente no presenta evolución de la clínica, podremos recurrir a estudios neurofisiológicos (16). Para la realización de estos estudios habrá que esperar hasta que la degeneración walleriana haya finalizado, es decir por lo menos a la tercera o cuarta semana tras la lesión, para que nos pueda aportar información sobre el estado de los axones, la mielinización y si existe continuidad entre el cabo proximal y la médula espinal, aunque su interpretación es neurofisiólogo dependiente. Entre la tercera y la sexta semana podemos ver en algunos casos potenciales de reinervación. En caso de no apreciarlos, y no presentar evolución clínica favorable, es aconsejable repetir el estudio a los 3 meses. Si en este nuevo estudio tampoco se aprecian potenciales de regeneración se recomienda cirugía (16).

La cirugía nerviosa tiene como objetivo restablecer la continuidad del nervio lesionado. En los casos de sección nerviosa completa, esta reparación es conveniente realizarla dentro de los 2 o 3 días tras la lesión, para evitar la retracción de los cabos, la fibrosis y aumentar la capacidad de regeneración (17,18). Esta cirugía es altamente demandante y exige además el uso de material específico (microcirugía), por lo que si no se dispone del material o del personal adecuado es preferible derivar al paciente a un centro especializado o posponer la cirugía.

En primer lugar, deberemos exponer el nervio en la zona lesionada permitiendo ver con claridad tanto el cabo proximal como el distal. En este punto podremos valorar el estado del tejido nervioso y la posibilidad o no de aproximación de los extremos. Es muy importante para que una reparación pueda tener éxito, que ésta se realice sin tensión (19). Para ello llevaremos a cabo la liberación de ambos cabos de los tejidos blandos. Si con ello conseguimos una oposición de los cabos sin tensión, podremos realizar una sutura primaria. Dentro de los distintos tipos de suturas nerviosas, la realizada más frecuentemente es la epiperineural con suturas de 8-0 y 9-0. Además, el uso de pegamentos de colágeno ha demostrado la misma eficacia que las suturas y puede mejorar la resistencia a la tensión (20). Nos guiaremos por los vasa nervorum y por la disposición de los fascículos, para una correcta orientación del nervio. Si no es posible realizar una sutura sin tensión por un gap >2,5 centímetros o por el estado de los tejidos, deberemos recurrir a otras técnicas como los injertos o las tubulizaciones (21).

El factor pronóstico más importante para la recuperación tras una reparación nerviosa es la edad del paciente, siendo mucho mejores los resultados a menor edad del sujeto(18). El nivel de la lesión también tiene gran importancia ya que por lo general, las lesiones más distales tendrán mejor pronóstico (17,23).

Actualmente está en estudio el papel de las células madre como tratamiento en las lesiones nerviosas para potenciar su regeneración, con resultados prometedores publicados en la literatura (24).

En los casos en los que no se consiga una buena recuperación funcional sea cual sea el tratamiento inicial, podremos recurrir a cirugías de secuelas como son las transferencias nerviosas o las tendinosas. En las primeras, también denominadas neurotizaciones, el objetivo es que la función de un nervio dañado sea suplida por otro nervio cercano en buen estado. Se han descrito varios nervios donantes: el nervio espinal accesorio, los intercostales, tricipital, cubital… (25). En las transferencias tendinosas, el objetivo consiste en que la función de un músculo denervado, sea suplida por otro músculo inervado por un nervio intacto.

CONCLUSIONES

La importancia de las lesiones de los nervios periféricos radica en las graves consecuencias funcionales, psicológicas y económicas que conllevan. Tanto su tratamiento como su pronóstico difieren enormemente según el tipo de lesión, desde las más benignas como son las neuroapraxias que en su mayoría requerirán un tratamiento funcional con recuperación espontánea, hasta las más temidas, las neurotmesis en las que precisaremos de técnicas microquirúrgicas para su reparación con un pronóstico mucho más incierto. En caso de llevar a cabo una reparación nerviosa, un punto clave es la ausencia de tensión entre los cabos. Si no se consigue una sutura sin tensión, deberemos recurrir a los injertos o a los neurotubos. En los casos en que esta cirugía no tenga éxito, podremos recurrir a técnicas de rescate, como las transferencias nerviosas o las transposiciones tendinosas. En los últimos años está en estudio el papel que podrían tener las células madre en el tratamiento de estas lesiones.

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