Atención enfermera en el bloque quirúrgico en relación a un caso clínico
Autor principal: Adrián Palomar Gimeno
Vol. XV; nº 14; 737
Nurse care in the surgical block in relation to a clinical case
Fecha de recepción: 08/06/2020
Fecha de aceptación: 13/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 737
Autores:
-Adrián Palomar Gimeno. Graduado en Enfermería. Enfermero del Centro de Salud el Seminario. Zaragoza, España.
-Laura Palomar Gimeno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Laboratorio del Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
-Raquel Turón Monroy. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
El bloque quirúrgico tiene una gran afluencia de pacientes por lo que todo debe estar organizado y totalmente coordinado. Su fin último es la realización de intervenciones quirúrgicas cuya finalidad puede ser diagnóstica, curativa o aliviadora dando con ello un mejor tratamiento de una patología. El bloque quirúrgico se divide en el área de acogida, el quirófano y la Unidad de Recuperación Postanestésica.
Nuestro paciente tiene un cáncer en el lóbulo superior derecho y va a ser intervenido de una resección atípica mediante cirugía torácica video asistida. Además, se desarrollan mediante taxonomía NANDA, NOC y NIC diagnósticos importantes en cada una de las fases por las que el paciente pasa.
PALABRAS CLAVE
Bloque quirúrgico, enfermera de anestesia, enfermera circulante, enfermera instrumentista, VATS, cáncer pulmonar, diagnósticos enfermeros en quirófano.
ABSTRACT
The surgical block has a large influx of patients so everything must be organized and totally coordinated. Its last am is to carry out surgical interventions whose purpose can be diagnostic, curative or relieving giving with that a better treatment of a pathology. The surgical block is divided into the reception area, the operating room and the Post-Anaesthesia Recovery Unit.
Our patient has a cancer in the upper right lobe and is going to have an atypical resection by means of video-assisted thoracic surgery. In addition, important diagnoses are developed by NANDA, NOC and NIC taxonomy in each of the phases that the patient goes through.
KEYWORDS
Surgical block, anaesthesia nurse, circulating nurse, instrument nurse, VATS, lung cancer, nursing diagnoses in the operating room.
INTRODUCCIÓN
El bloque quirúrgico es uno de los servicios más complejo y multidisciplinar de la atención especializada. Su función principal es la de realizar intervenciones quirúrgicas que permitan diagnósticas, curar o aliviar patologías que de otra forma no podrían tener un tratamiento adecuado. Tiene una gran afluencia de pacientes por lo que debe estar muy organizado y debe comprobarse y chequearse que todo se desarrolla según lo previsto. Se puede dividir en el área de acogida, el quirófano y la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) siendo fundamentales cada una de ellas y existiendo tareas diferenciadas que posteriormente se desarrollan en este trabajo. (1).
En relación al caso clínico que nos incumbe, varón con cáncer del lóbulo superior derecho, cabe afirmar que se va a realizar una resección atípica mediante cirugía torácica video asistida (VATS). Un VATS consiste en realizar una incisión menor de 4 cm de longitud en el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea axilar menor que permita acceder al tórax. Para poder tener visualización del interior del tórax se utiliza un endoscopio. Mediante instrumental quirúrgico variado se realiza a nuestro paciente una lobectomía con el fin de eliminar el cáncer (siendo extraído por el mismo orificio realizado). El hecho de utilizar esta técnica novedosa permite evitar una toracotomía reduciéndose las complicaciones postoperatorias y una menor inflamación mientras que se mantienen los beneficios de la técnica clásica. (2).
CASO CLÍNICO
El paciente es un varón de 70 con cáncer del lóbulo superior derecho que se va a someter a un procedimiento VATS derecho con resección atípica.
Previamente se le ha realizado TAC torácico con contraste IV (previo consentimiento del paciente). El TAC muestra la presencia de una “atelectasia segmento basal LSD con adenopatías hiliares derechas de aspecto maligno de 27 mm en eje corto recomiendo broncoscopia por sospecha alta de neoplasia pulmonar primaria subyacente. En el área atelectasiada no se identifica una clara masa. Trastos fibrocicatriciales en língula y LII. No cardiomegalia. No derrame pleuropericárdico. Hemiabdomen superior sin alteraciones. No alteraciones óseas en territorio óseo explorado.”
Por lo que es candidato a una posible cirugía de extirpación correspondiente al servicio de Cirugía Torácica. Se decide que el paciente debe someterse a una resección de la neoplasia mediante una intervención quirúrgica que utiliza como procedimiento un VATS.
El paciente pasa a consulta de cirugía torácica donde es informado de su situación, así como del procedimiento más recomendable, las posibles complicaciones y los riesgos. El paciente firma el consentimiento para iniciar la cirugía pasando a consulta de anestesia.
En dicha consulta se valora la situación del paciente; su estado físico, su historial médico-quirúrgico, anestesias previas, hábitos de vida, alergias y medicación habitual. Además, se solicita un análisis sanguíneo, un electrocardiograma, un RX de tórax, e interconsultas oportunas. Tras la realización de todas las pruebas se informa en consulta de anestesia sobre la utilización de anestesia general para la intervención, sus riesgos y beneficios generales y particulares. Aclarando todas las dudas que el paciente tenga acerca de ello.
Se prescribirá medicación preoperatoria y órdenes o consejos oportunos a seguir por la paciente previa a la intervención, así como todos los consentimientos informados que debe firmar y entregar antes de la intervención.
DESARROLLO
En este apartado se van a analizar todos los procesos desde que el paciente entra al bloque quirúrgico hasta que sale de él. Además, se analizarán los diagnósticos enfermeros que se desarrollen en la acogida, en el quirófano y en la URPA.
ACOGIDA
Esta es el área donde se recibe por primera vez al paciente dentro del bloque quirúrgico, el cual proviene directamente de la habitación que tiene asignada en la que se le ha realizado toda la preparación prequirúrgica. Como diagnósticos, objetivos, intervenciones y actividades de enfermería más importantes dentro del área de acogida se puede resaltar los siguientes: (3, 4, 5).
Síndrome de estrés del traslado (00114).
-NOC
- (1305) Adaptación psicosocial; cambio de vida.
- (1402) Control de la ansiedad.
-NIC
- (5230) Aumentar el afrontamiento.
- (5270) Apoyo emocional.
- (5310) Dar esperanza.
-Actividades
- Utilizar un enfoque sereno.
- Facilitar el dominio progresivo de la situación.
- Disminuir los estímulos que pueden aumentar la situación de estrés del paciente.
- Hablar con el paciente acerca de sus emociones.
- Escucha activa de sentimientos del paciente.
- Proporcionar sentimientos de seguridad al paciente mediante el acompaño profesional.
- Mostrar al paciente que la situación es temporal.
- No disfrazar la verdad.
Ansiedad (00146).
-NOC
- (1402) Control de la ansiedad.
- (1405) Control de los impulsos.
-NIC
- (5230) Aumentar el afrontamiento.
- (5270) Apoyo emocional.
-Actividades
- Utilizar un enfoque sereno.
- Facilitar el dominio progresivo de la situación.
- Disminuir los estímulos que pueden aumentar la situación de estrés del paciente.
- Permanecer y apoyar al paciente durante el proceso.
- Apoyar la utilización de mecanismos adecuados de gestión de la situación.
Es una fase fundamental ya que enfermería debe comprobar y verificar que todo está correctamente para el inicio de la cirugía.
En primer lugar, se debe recibir al paciente llamándolo por su nombre además de comprobar que la pulsera de identificación y la historia que porta es la suya. Después se debe chequear el estado del paciente, asegurarse que la intervención y el quirófano asignado es correcto. También se debe comprobar que esté correctamente cumplimentada la “lista de verificación de seguridad perioperatorio”. (1).
En segundo lugar, se debe rellenar y comprobar que es correcta toda la información que se va a plasmar en la “hoja de control”. La información más relevante hace referencia a si se ha retirado las prótesis, elementos metálicos, esmalte de uñas, si se ha realizado la higiene, rasurado, preparación del paciente, si tiene alguna alergia conocida, si tiene patologías respiratorias, cardíacas, diabetes que puedan ser relevantes durante la operación. Verificar que está en ayunas tanto de sólidos como de líquidos. Si ha tenido la preparación intestinal correspondiente. Si es portador de sonda nasogástrica o vesical, si porta catéteres, drenajes, vendas (donde están localizados y su estado). (1, 6).
En tercer lugar, se toma nota de sus antecedentes, fecha y hora y procedencia (programado, UCI, urgencias). En la verificación de la historia clínica hay que comprobar su destino postcirugía y comprobar en caso de tener sangre reservada si está disponible. En caso de ser diabético realizar un BMtest. El paciente también portará su historia clínica en cuyo interior deben estar los consentimientos informados y firmados tanto de cirugía como de anestesia. Muy importante es comprobar que se han realizado las pruebas de laboratorio o complementarias necesarias para la operación que se va a realizar. (1, 7).
En último lugar se canaliza una vía periférica (cuya preferencia es desde la parte más distal a más proximal de la extremidad superior dejando libre las flexuras y la zona de la arteria radial). Es fundamental tener en cuenta si existe en alguna de las extremidades superiores la eliminación del paquete ganglionar. Se comprueba y administra la medicación previa a la intervención (si no se le ha administrado ya en la planta) comprobando antes que no tenga alergia a alguno de los fármacos. Se comprobará si el paciente está nervioso, en caso afirmativo y siempre que esté pautado se le administrará un relajante o se informará a su anestesista para que le paute algo. Siempre que se administra un relajante se debe monitorizar al paciente para controlar sus constantes vitales (FC, Sat O2, TA). Para finalizar se registra los datos en el libro de acogida además de todas las actuaciones y técnicas realizadas por parte de enfermería. (6, 8).
QUIRÓFANO
Es vital que exista un adecuado trabajo conjunto de todo el equipo de profesionales formado por cirujanos, anestesistas, enfermeros, auxiliares de enfermería y celadores. Como diagnósticos, objetivos, intervenciones y actividades de enfermería más importantes dentro del quirófano se puede resaltar los siguientes: (3, 4, 5).
Riesgo de infección (00004).
-NOC
- (0407) Conocimiento: control de la infección.
- (1902) Control del riesgo.
-NIC
- (3660) Cuidado de las heridas.
- (6540) Control de infecciones.
- (6550) Protección contra las infecciones.
-Actividades
- Controlar el lugar de la incisión.
- Realizar técnicas estériles adecuadamente durante toda la intervención.
- Aplicar cuidados a la zona de la vía periférica o central.
- Utilizar prácticas universales de prevención de infecciones.
- Aplicar agente antibacteriano a las zonas de incisión.
- Utilizar guantes estériles.
- Mantener ambiente y materiales asépticos.
- Proporcionar cuidados a las heridas quirúrgicas derivadas.
- Facilitar una adecuada nutrición y descanso.
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005).
-NOC
- (0800) Termorregulación.
- (1902) Control del riesgo.
-NIC
- (3900) Regulación de la temperatura.
- (6480) Manejo ambiental.
- (6680) Monitorización de los signos vitales.
-Actividades
- Comprobar la temperatura de forma regular.
- Ajustar la temperatura ambiental.
- Aplicación de mantas de calor para evitar la pérdida de este.
- Controlar durante la intervención el color, humedad y temperatura de la piel.
Riesgo de lesión postural perioperatoria (00087).
-NOC
- (0407) Perfusión tisular: periférica.
- (0909) Estado neurológico:
-NIC
- (0842) Cambio de posición: intraoperatorio.
-Actividades
- Mantener un buen estado de circulación periférica.
- Realizar una transferencia y una colocación adecuada para la intervención y el propio paciente.
- Utilizar acolchamientos en las prominencias óseas.
- Control de la posición correcta del paciente durante la intervención.
De forma previa a la llegada del paciente al quirófano el personal de enfermería debe comprobar y asegurar que todos los diferentes materiales y equipos que puedan utilizarse durante la intervención estén disponibles y en perfectas condiciones. Los más importantes son la torre de anestesia, el aparato de anestesia, los aspiradores, la mesa quirúrgica, la lámpara, la manta térmica. (1).
El equipo de enfermería en relación a las distintas funciones que va a desarrollar se divide en enfermera de anestesia, enfermera circulante y enfermera instrumentista. (7).
-La enfermera anestesista se encarga de preparar la anestesia necesaria durante todo el proceso quirúrgico. Normalmente prepara el carro de anestesia general (normalmente consta de 1 ampolla de atropina, 3 ampollas de efedrina, 1 ampolla de midazolam, 2 ampollas de Fentanest, 1 ampolla de Propofol, 1-2 ampollas de Rocuronio y una disolución de Remifentanilo en SF), bomba de perfusión, material para canalización (vía central, raquídea, sondaje vesical, nasogástrico), carro de intubación (tubo endotraqueal, mascarilla con filtro y tubo conectado a la máquina de anestesia, cánulas de Guedel, laringoscopio, palas, fiador, tubos endotraqueales, jeringa para el hinchado del globo, sonda de aspiración y venda para sujetar el tubo endotraqueal). (7, 8).
Muy importante es que rotule toda aquella medicación que ha preparado y en caso de utilizan varios sueros numerarlos para saber la cantidad que se le ha administrado al paciente que está siendo intervenido. Además, se encarga de recepcionar junto con el equipo de anestesia y celadores comprobando la identidad del paciente y ayudando en su correcta colocación sobre la mesa de quirófano. Procede a monitorizarlo colocando los electrodos, el manguito de la tensión, el pulsioxímetro, el bis. Además, mantendrá una actitud activa con el paciente con el fin de tranquilizarlo dando un correcto apoyo psicológico. (8).
Colabora en la preparación de las canalizaciones de vía central y arterial según las necesidades del equipo de anestesia además de participar en la inducción administrando las dosis indicadas de los fármacos previamente preparados. Durante la intubación del paciente se comprobará el funcionamiento de la luz de la pala, así como se facilitará el material necesario, el hinchado del balón para su correcta fijación y el cierre de los ojos del paciente con esparadrapo. Una vez finalizada la intervención quirúrgica participará en el despertar del paciente administrando fármacos para la reversión de la anestesia. Controlará que el paciente no se incorpore o caiga de la mesa o que no se quite o arranque vías, electrodos, etc. Por último, recogerá y repondrá todos los materiales y fármacos utilizados durante la intervención. (7, 8).
-La enfermera circulante se encarga de coordinar todo el acto quirúrgico para que se realice con la mayor fluidez y normalidad posible sirviendo material e instrumental o solucionando las eventualidades lo antes posible. (8).
Comprobará que el paciente no porta objetos metálicos ni prótesis además de estar perfectamente rasurado e higiénico. Se encargará de ayudar al montaje del campo quirúrgico más externo, al sondaje del paciente siempre con la máxima asepsia posible, colocación de la placa del bisturí. Colaborará con la enfermera instrumentista abriendo y echando todo el material estéril sin contaminarlo, además de colocar las mesas y altillos que sean necesarios. Además, complementará el registro de enfermería del bloque quirúrgico colocando todas las etiquetas del material estéril utilizado (para su correcta trazabilidad en caso de ser necesario), así como las comprobaciones previas, la hora de inicio y fin de la intervención, la hora de anestesia, el equipo y material utilizado, el procedimiento utilizado, los nombres de todos los miembros del equipo participante (anestesia, cirujanos y enfermería), etc. (1, 7).
Durante la intervención se controlarán las gasas, compresas y bolitas usadas y se chequearán que están todas fuera del campo quirúrgico antes de iniciar el cierre con la sutura (quedando recogido en la hoja de enfermería). Cursará y etiquetará correctamente las muestras obtenidas (en el acto si es una muestra intraoperatoria esperando la respuesta de anatomía patológica) así como revisará la hoja e historia del paciente. Por último, una vez finalizada la intervención se retirará la placa de bisturí, controlará la correcta colocación de drenajes, sistemas de fluidoterapia, así como la movilización del paciente a la cama en la que permanecerá después de la operación. (1 y 8).
-La enfermera instrumentista se encarga de realizar la instrumentación quirúrgica siguiendo un procedimiento acorde con la intervención. Es fundamental que mantenga todas las condiciones de asepsia y esterilidad tanto del instrumental, como del equipo humano y el campo quirúrgico. Para ello se pondrá mascarilla y gorro, se lavará quirúrgicamente y se pondrá bata y guantes estériles. Después montará la mesa principal y la mesa de mayo con todo el instrumental y materiales necesarios. Al abrir los contenedores deberá comprobar que están estériles y que tienen todo el material en su interior. (6, 7).
También ayudará a vestir y enguantar a los cirujanos que participen en la intervención y comprobará que se mantiene todo en correcto estado de esterilidad. Durante la intervención atenderá las demandas de los cirujanos dando todo el material necesario en su mano y preparado para utilizar. Debe tener especial cuidado con los materiales cortantes, los cuales dará firmemente y con el filo hacia abajo. (6, 8).
Realizará el contaje de las gasas, compresas y bolitas junto con la enfermera circulante. Una vez finalizada la intervención será quien limpie y desinfecte la herida de la intervención colocando finalmente apósitos. Además, comprobará que los drenajes estén bien colocados. Por último, desmontará el campo estéril liberando al paciente. Retirará todo el instrumental y mesas para su correcta eliminación revisando y contando todo el material estéril que inicialmente ha comprobado para su posterior envío a esterilización. Es fundamental desechar cada material según las necesidades de bioseguridad y posibilidad de reutilización o gestión posterior. (1, 7, 8).
URPA
Antes de recibir a cualquier paciente que acaba de salir de una intervención quirúrgica hay que revisar que existen todos los materiales y medicaciones necesarias y en perfecto estado. Además, ha de comprobarse que todos los equipos están en perfecto estado para su uso. Se debe comprobar el parte quirúrgico para saber la procedencia, el destino final, el tipo de intervención quirúrgica y si es necesaria una transfusión sanguínea de cada uno de los pacientes que serán atendidos en la URPA. Para gestionar correctamente el trabajo se realiza un cuadro donde queda reflejado cada paciente con su origen, destino sabiendo así que pacientes faltan por salir de quirófano. (1, 6).
Una vez que el paciente llega a la URPA en su cama y acompañado por el anestesista te presentas como el enfermero responsable y realizar su valoración. En su historia clínica existe información importante acerca de qué intervención se le ha realizado, qué tipo de anestesia se ha utilizado, si ha habido alguna eventualidad a tener en cuenta, etc. (6).
La valoración que se realiza al paciente recoge información acerca de: (6, 7).
- Saturación de oxígeno controlando si existe alguna dificultad para respirar, además de comprobar la adecuada coloración de la piel y mucosas.
- Nivel de consciencia dialogando con él para saber si está orientado, despierto o somnoliento.
- Comprobación de la correcta movilidad de las cuatro extremidades.
- Utilización de la escala EVA para valorar el dolor y si es necesario administrarle más analgésicos (previamente pautados).
- Control de la sonda vesical (control diuresis).
- Control de drenajes (volumen, coloración, etc).
- Control del estado de los apósitos.
Toda la información anteriormente mencionada se registra cada 15 minutos en la correspondiente gráfica (constantes vitales, diuresis, drenajes) además de dejar reflejada cualquier técnica enfermera realizada o la administración de fluidoterapia y/o fármaco. Muy importante es el ambiente de la URPA, ya que debe ser relajado, sin excesivo ruido ni luces tratando de mantener el mejor confort posible para el paciente que acaba de salir de una anestesia e intervención quirúrgica. En último lugar, será el anestesista el que dé el alta del paciente siendo trasladado a planta por los celadores. (1, 6).
CONCLUSIÓN
-El trabajo en el bloque quirúrgico requiere de una vital colaboración entre todos los profesionales que trabajan en él, desde el equipo de limpieza hasta el anestesista pasando por técnicos auxiliares de enfermería, celadores, enfermeras, etc.
-El trabajo que se realiza es muy complejo ya que deben tenerse en cuenta una gran cantidad de variables con muy poco margen de error o prácticamente ninguno ya que esto ocasionaría problemas graves de salud incluso la muerte del paciente.
-Es fundamental el control y verificación continuo de que es el paciente correcto, de que tiene todas las pruebas realizadas, de sus alergias, de la patología y tipo de operación a realizar, de tener todos los permisos y consentimientos cumplimentados y firmados, etc.
– Enfermería juega un papel importantísimo en la realización de sus funciones principales además de aplicar cuidos al paciente en su esfera biopsicológica.
BIBLIOGRAFÍA
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