Actualización en Cáncer de Vulva
Autor principal: Dr. Marlon Enrique Hernández Espinoza
Vol. XVIII; nº 3; 99
Vulvar Cancer Upgrade
Fecha de recepción: 10/01/2023
Fecha de aceptación: 07/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 99
Autores:
Dr. Marlon Enrique Hernández Espinoza.
Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica.
Orcid: 0000-0003-3259-2779
Puntarenas, Costa Rica.
Dra. Carrie Calderón González.
Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica.
Orcid: 0000-0003-3036-6380
Puntarenas, Costa Rica.
Dr. William Alonso Gutiérrez Sandí.
Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica.
Puntarenas, Costa Rica.
Dra. Karol Melissa Delgado Salazar.
Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica.
Heredia, Costa Rica.
Dra. Nazareth Castillo Chacón.
Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica.
Orcid: 0000-0001-8062-235X
Cartago, Costa Rica.
Resumen
El cáncer de vulva representa aproximadamente el 2 a 5% de cánceres que afectan el aparato sexual femenino externo. Si bien es cierto, el porcentaje podría parecer poco significativo, lo cierto es que en los últimos años ha existido un aumento en los casos, como por ejemplo en Estados Unidos, que, en el año 2018 de 6190 casos de cáncer ginecológicos, 1200 casos estuvieron representados por cáncer de vulva. Este aumento ha sido consecuencia de la relación existente entre el cáncer de vulva y el contagio de cepas de alto riesgo oncológico del virus del papiloma humano.
Es un cáncer que predominantemente se manifiesta en mujeres posmenopáusicas, o bien adultas mayores con edades entre los 60 y 75 años de edad, con sintomatología muchas veces escasa o floreada ya en casos avanzados, por lo que su diagnóstico muchas veces representa un desafío médico, en el que se tienen que tomar diferentes variables y factores de riesgo para poder colaborar en diagnósticos tempranos de la enfermedad y poder brindarle a la paciente el adecuado tratamiento de acuerdo a su estadiaje.
Palabras clave: cáncer de vulva, clasificación FIGO en ginecología, tratamiento en cáncer de vulva, adenocarcinoma vulvar.
Abstract
Vulvar cancer represents approximately 2 to 5% of cancers which affect the external female sexual apparatus. Although, the percentage might seem insignificant, the truth is that in recent years there has been an increase in cases. For example, in the United States, in 2018, 1,200 cases out of 6,190 cases of gynecological cancer, were represented by vulvar cancer. This increase has been a consequence of the relationship between vulvar cancer and the spread of high-risk oncological strains of the virus. human papilloma virus.
This type of cancer predominantly manifests itself in postmenopausal women, or older adults between the ages of 60 and 75, with often few symptoms, and with flowery symptoms in advanced cases, so its diagnosis often represents a medical challenge, in which different variables and risk factors must be taken into consideration to collaborate in early diagnoses of the disease and provide the patient with adequate treatment according to their stage.
Keywords: vulvar cancer, FIGO classification in gynecology, vulvar cancer treatment, vulvar adenocarcinoma.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Si no incluye toda la información arriba indicada se contactará al responsable de la correspondencia del artículo para que la envíe.
El proceso de revisión del trabajo no podrá comenzar hasta que dispongamos de ella.
Introducción
En relación con los cánceres ginecológicos, el cáncer de vulva, si bien es cierto, es un cáncer poco común, llega a representar un porcentaje no despreciable de entre el 2 al 5% de los cánceres ginecológicos. Una de las alternativas de tratamiento en estadios primarios es resección quirúrgica, alternativa que se tiene que individualizar dependiendo las características de cada paciente, y es en los estadios avanzados dónde aparte de procedimientos quirúrgicos se requiere de la quimio-radioterapia (1)
En los estados unidos, según estadísticas del 2018, se diagnosticaron alrededor de 6190 casos nuevos de cánceres ginecológicos, con el deceso de aproximadamente 1200 casos por cáncer de vulva, siendo mayoritariamente mujeres de edad avanzada, mientras que en México, acercándose un poco más a la realidad latina, el cáncer de vulva representó aproximadamente 1.4% de los cánceres genitales femeninos, esto en el año 2006, con un incremento en el año 2011, de hasta el 2% de las neoplasias malignas diagnosticadas.(2)
El cáncer de vulva como tal, si bien es cierto, como se menciona en el párrafo anterior, afecta más a mujeres de edad avanzada, la realidad, es que en las últimas décadas, se ha visto un claro aumento de casos nuevos en mujeres jóvenes, además según el programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales, del Instituto Nacional de cáncer, de los Estados Unidos, alrededor de un 59% de los casos de cáncer de vulva son localizados al momento de su diagnóstico mientras que alrededor de un 29% de los diagnósticos se encuentran en enfermedad regional (extendida), estimándose de esta manera una sobrevida de 5 años, al menos en un 86.3% y 52.6% respectivamente. (2)
Aproximadamente el 90% de los cánceres de vulva están representados por el tipo Carcinoma de Células escamosas, seguido por melanoma, adenocarcinoma, carcinoma de células basales, el sarcoma y el tipo indiferenciado. El cáncer de vulva mayoritariamente puede ser asintomático, y en caso de presentar síntomas, estos son usualmente prurito, descarga hemática, masa palpable y en menor proporción el dolor. (3)
Con relación al comportamiento del cáncer vulvar se estima que aproximadamente hasta un 6% de los casos metastatizan a nódulos linfáticos. (3)
Uno de los datos de mayor relevancia en el tema, y específicamente en la aparición de cáncer vulvar en mujeres jóvenes, es el incremento en casos de contagio por virus del papiloma humano, esto a nivel mundial, colaborando con la prevalencia de nuevos casos de carcinoma escamoso vulvar. Se le atribuye al contagio por Virus de Papiloma Humano (VPH) hasta un 40% de los casos de carcinoma vulvar escamoso. (4)
Las estructuras genitales que con mayor frecuencia se ven afectadas por este cáncer son los labios mayores y menores, el clítoris, las glándulas de bartolino, el meato urinario e inclusive, el periné. Hasta en un 50% de los casos diagnosticados las lesiones se ubican en los labios mayores, y entre un 15 a un 20% en los labios menores. Las lesiones pueden ser multifocales hasta en el 5% de los casos diagnosticados. (5)
Valorar el estado ganglionar de los pacientes con sospecha de cáncer vulvar es elemental, ya que de la afectación a estos es que se puede estimar el pronóstico, como también la profundidad de las invasiones, en caso de que las haya, como también la extensión a estructuras adyacentes. (5)
Se estima que en aproximadamente un 10% de los diagnóstico de lesiones superficiales invasivas existe una gran probabilidad de metástasis ganglionar al momento del diagnóstico, y es así que se ha logrado estimar, que en los casos de pacientes con lesiones operables, la supervivencia a 5 años representa hasta un 79% de los casos tratados, sin embargo, este panorama puede bajar hasta a un 43% de supervivencia a 5 años, en el caso que exista compromiso ganglionar inguino-femoral, sin embargo, es gracias a los avances en técnicas quirúrgicas menos invasivas como el desarrollo de terapias adyuvantes, que esta estadística ha logrado tener un giro, en cuanto a supervivencia de las pacientes afectadas. (5)
MÉTODO
La revisión bibliográfica se realizó con apoyo de artículos médicos de diferentes bases de datos, entre estas: International journal of gynecological cancer, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gyneacology, Google Académico, empleando frases como “cáncer de vulva”, “tratamiento en cáncer de vulva”, “clasificación FIGO en ginecología”, y “adenocarcinoma de vulva”. Se incluyó un total de 15 artículos publicados entre los años 2018 y 2022, en idiomas español e inglés, de los cuales se examinó la información más relevante para la realización del presente artículo.
El cáncer de vulva representa una neoplasia poco frecuente, es la responsable del 4% de las neoplasias del sistema genito-urinario femenino, siendo así de gran relevancia para la medicina de primer nivel tener en consideración esta patología al momento del abordaje en temas de salud sexual y reproductiva de la mujer. (6)
Su clínica y tratamiento ha venido evolucionando en los últimos años, siendo de gran importancia el ganglio centinela, y la técnica asociada a éste, es un cáncer que usualmente es asintomático, y es de requerimiento obligatorio, como cualquier otra patología, estudios histológicos de biopsia dirigida siendo como resultado de esta en su mayoría de los casos, el carcinoma epidermoide. (5)
Como criterios de exclusión, se excluyeron artículos que no estuvieran relacionados con el tema principal, cómo también se excluyeron artículos que estuvieran por fuera del intervalo de tiempo de los últimos 5 años, a su vez, se excluyeron de este proyecto, todos aquellos artículos que no estuvieran redactados en su totalidad o parcialidad en idioma inglés o español.
Epidemiología
El Cáncer de vulva es una neoplasia maligna que afecta los genitales femeninos, representa alrededor del 5% de los cánceres del sistema genital femenino, como se ha mencionado, ha tenido una variante, desafortunadamente hacia el alza, esto por existir un aumento en los contagios de la enfermedad de transmisión sexual contagiada por el Virus del Papiloma Humano. En condiciones previamente estudiadas, la edad promedio del desarrollo de la enfermedad corresponde a mujeres posmenopáusicas en edades entre los 60 y 75 años, con afectación principalmente en región de la piel de labios mayores y menores, seguido por afecciones y lesiones a nivel de clítoris y con menor frecuencia las glándulas de Bartolini. (5)
Se estima según investigaciones, que al menos un 90% de los casos de neoplasias vulvares están constituidas por carcinoma epidermoide, seguido de lesiones más invasivas, y con peores pronósticos, como lo son melanomas, adenocarcinomas, carcinomas basocelulares y sarcomas. (5)
Manifestaciones clínicas
Si bien es cierto la gran mayoría de los casos de cáncer vulvar tienen relación con el contagio previo de Virus del Papiloma Humano, existe una condición adicional, como lo es la distrofia valvular o inflamación crónica que puede colaborar con el desarrollo de lesiones tipo carcinomas. Tanto el tabaco, como estados inmunosupresores y una actividad sexual promiscua representan en conjunto factores de riesgo de mayor peso en esta patología en particular; también el pobre aseo personal íntimo en mujeres en edades entre los 30 a 50 años aumenta el riesgo de contagio con Virus de Papiloma humano, siendo aún más vulnerables al contagio si adicionalmente se encuentran desprovistas de la inmunidad activa por el esquema de vacunación existente. (5)
Las lesiones tipo carcinoma producidas por el contagio de sepas de alto riesgo oncológico del Virus de Papiloma humano, están caracterizadas por ser elevadas, y algunas veces ulceradas, y hasta en un 50% de los casos las lesiones son multifocales y pueden comprometer inclusive el área genital anal, o la vía vaginal. (5)
Muchas de las pacientes son asintomáticas, por lo que no es común que informen al médico sobre la presencia de las lesiones a nivel vulvar, es por esta razón, que en las consultas ginecológicas es necesaria una revisión exhaustiva del periné aún más si se trata de una mujer menopáusica, o adulta mayor. Las lesiones tempranas se caracterizan por ser menores de 2 cm con una invasión estromal de hasta 1 mm. (2)
El drenaje linfático de la vulva, punto muy importante en el tema del cáncer de vulva en general, se lleva a cabo primeramente en la región inguino-femoral, y secundariamente en la región ilíaca tanto interna como externa, es importante también recordar que este drenaje linfático está compartido con el tercio inferior de la vagina y la porción más externa del ano, es por esto, que dependiendo de la localización del tumor primario, su tamaño y su cercanía con la línea media, el drenaje linfático puede ser unilateral o bilateral, de hecho, si la lesión está cercana o directamente en el clítoris, el drenaje linfático se dará directamente a la región ilíaca. (7)
Clasificación
La federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) por sus siglas en inglés, ha logrado determinar un estadiaje radiológico para el cáncer vulvar desde el año 1969, este estadiaje tuvo modificaciones durante el año 1988 en el que se le agregaron características patológicas y quirúrgicas relacionadas con el cáncer de vulva, y en 2009 adicionando el apartado de extensión del cáncer a regiones o estructuras adyacentes, como el número de nódulos linfáticos metastásicos. No es hasta el pasado año 2021, que la FIGO realiza una revisión de la escala para valorar cáncer vulvar, en la que incorpora hallazgos imagenológicos en el estadiaje del cáncer de vulva, estadiajes que aplican para todos los tipos de cáncer de vulva, exceptuando el melanoma vulvar. (3)
Estadio I:
Se logra estimar como una medición desde la membrana basal adyacente más profunda, la cual se encuentra libre de tumor, el grado I significa que el tumor está confinado en la vulva. En la actualización del 2021 este estadiaje se subdivide tanto en estadio IA como en IB, y su diferencia entre ambos está dado en el tamaño de la invasión estromal, con respecto al estado IA el tumor mide menos de 2 cm invadiendo menos de 1 mm de estroma, existiendo una membrana basal libre de tumor o displasia, mientras que en el estadio IB, hay un tumor de más de 2 cm de tamaño, y con una invasión estromal de más de 1 mm. (3)
Es importante rescatar, que, para la actualización de 2021, el estadio I, está desprovisto de estructuras adyacentes comprometidas, afección nodular linfática, o bien extensión a órganos lejanos. (3)
Estadio II:
Caracterizado por un tumor de cualquier tamaño, el cual se encuentra extendido por debajo del primer tercio de la uretra, vagina, o ano, sin presencia de metástasis o afección a nódulos linfáticos. (3)
Estadio III:
Este estadiaje en la actualización del 2021 se divide en 3 sub-estadios, el A, B y, se refiere a tumores vulvares de cualquier tamaño, extendido en región superior o adyacente a estructuras, o bien a nódulos linfáticos. Involucra los 2 tercios superiores de la uretra, y la mucosa vesical, los 2 tercios superiores de la vagina, mucosa rectal e inclusive metástasis linfática mayor o igual que 5 mm, esto con relación al estadio IIIA. (3)
El IIIB es definido como un tumor con metástasis mayor a 5 mm a región nodal linfática, y el estadio IIIC contiene tumor regional, metástasis linfática nodular, y metástasis extracapsular extendida, cuando esto ocurre existe una sobrevivida pobre de al menos 5 años. (3)
Sin duda alguna, y según los autores investigados, la metástasis a nódulo linfático es el factor pronóstico más importante, de estar presente reduce el porcentaje de sobrevida de un 95% a escaso 62%. Alrededor de un 88% de los pacientes con ganglios negativos estarán libres de la enfermedad inclusive más allá dos años, pero, dentro del 60%, 43% y 29% de los pacientes con uno o dos, o más de 3 nódulos linfáticos, respectivamente, estarán libres de la enfermedad en un período menor o igual a dos años. (3)
Sin duda alguna evaluar los ganglios linfáticos regionales adyacentes a la vulva es de vitalidad para el diagnóstico exacto del paciente, es por eso, que actualmente se ha venido reforzando el diagnóstico de metástasis a ganglios linfáticos con la ayuda de ultrasonografía, asociada a la toma de biopsia con aguja fina determinando, que, utilizando las dos herramientas, se llega a una sensibilidad y especificidad de entre un 76 a 100% y de un 69 a un 91% respectivamente. Ambas herramientas han venido a desplazar la técnica de disección ganglionar en el proceso del diagnóstico, sin embargo, se hace hincapié, en las limitaciones que tiene el estudio ya que es plenamente operador dependiente como también el muestreo insuficiente en pacientes en etapas de micro metástasis ganglionar. (3)
Estadio IV:
Este estadio incluye tumores de cualquier tamaño, extendidos a hueso o bien metástasis estructural distante. Este estadio ha sido subdividido en dos, estadio IV-A y estadio IV-B, en primer lugar, el estadio IV-A está caracterizada por metástasis o infiltración cercana, como la ulceración de nódulos linfáticos, o bien la infiltración a hueso pélvico, mientras que por su parte, el estadiaje IV-B incluye metástasis significativa a distancia. El compromiso de nódulo linfático pélvico es considerado como metástasis distante, por lo que se cataloga este escenario como un estado IV según criterios de la FIGO. (3)
La metástasis distal es rara en los casos de cáncer vulvar, sin embargo, cuando se manifiesta usualmente invade órganos como el pulmón, hígado, hueso, nódulos linfáticos y la piel, la cual es comúnmente la más comprometida. (3)
En relación con el pronóstico, el mismo es pobre en paciente con metástasis a distancia, una vez que el paciente se encuentre en este escenario, el pronóstico de supervivencia a dos años es de aproximadamente del 13%, estableciéndose una media de sobrevida de aproximadamente 5.6 meses una vez diagnosticado en este estadio. (3)
Abordaje Terapéutico
Como opciones terapéuticas la quirúrgica es la más aplicada, seguido de la radioterapia, quimioterapia o radio-quimio terapia. En cuanto a la alternativa quirúrgica la vulvectomía radical representa la opción más utilizada, seguida de la vulvectomía total simple, en casos en los que el hallazgo de la enfermedad se de en etapas avanzadas se aplica predominantemente modalidades quimioterapéuticas y radioterapéuticas, sin embargo, gracias a algunas nuevas investigaciones en la oncología se ha establecido que el tratamiento definitivo debe adaptarse según el compromiso clínico y patológico del paciente. (8)
En el tratamiento del cáncer vulvar como en otros cánceres además de la intervención quirúrgica, debe haber una evaluación ganglionar regional exhaustiva, ya que se ha establecido que su estudio tiene valor predictivo de supervivencia de acuerdo con si hay o no extensión a los mismos. (9)
Se ha establecido que en carcinomas epidermoides (el tipo histológico más frecuentemente diagnosticado) es recomendado la realización de detección del ganglio centinela, y realizar linfadenectomía inguino-femoral unilateral ipsilateral, inclusive en caso de que el ganglio centinela no sea detectado, o bien considerar radioterapia y linfadenectomía inguino-femoral bilateral en caso de que el ganglio centinela sea positivo. (9)
Los avances médico-tecnológicos han permitido que la linfadenectomía inguino-femoral se pueda realizar por video endoscópica, disminuyendo con esta técnica, principalmente, la morbilidad postoperatoria, sin embargo, más allá de este beneficio, según las evidencias de los pocos estudios realizados con esta alternativa quirúrgica, no han demostrado otro beneficio adicional para la paciente, ya que el recuento de los ganglios obtenidos, es similar tanto con la intervención endoscópica como en la intervención abierta, como también lo es la tasa de recurrencia y la supervivencia específica por la enfermedad. (9)
A pesar de estos avances, en el año 2021, el GROINSS-V II, en el que se estudió y evaluó la eficacia y seguridad que existe en la omisión de linfadenectomía quirúrgica en pacientes con cáncer de vulva y ganglio centinela positivo, utilizando, solamente radioterapia como tratamiento único y efectivo, y en la nueva actualización se espera el resultado del estudio GROINSS-V III en el que se estudiara la quimio-radiación sin intervención quirúrgica. (10)
En los casos de cáncer de vulva avanzados, es decir aquellos extendidos más allá del tejido vulvar, y con ganglios inguinales positivos, usualmente se encuentran imposibilitados de la resección quirúrgica de la lesión, ya que en esta etapa la lesión cancerígena puede estar extendida incluso a músculos y estructuras vasculares convirtiéndola en una patología totalmente irresecable. (10)
La GOG (Gynecological Oncology) 205, demostró que la intervención médica con Radioterapia de intensidad moderada la cual consiste en aplicar dosis mayores o iguales a 55 Gy, en pacientes con cáncer vulvar avanzado, esto durante los años 2012 y 2018, demostró una buena tolerancia con tasas de respuesta clínica completa y respuesta patológica completa, representando este manejo terapéutico un beneficio de gran importancia en el pronóstico y curso de la enfermedad avanzada en estas pacientes. (11)
Según la Base de Datos Nacional del Cáncer, evidenció que, en pacientes con estadios avanzados de cáncer de vulva irresecable, la radioterapia primaria como único tratamiento vendría siendo en ellas el equivalente a la alternativa quirúrgica que tienen las pacientes con enfermedad resecable. Es por esto, que actualmente la quimio-radioterapia es el estándar de manejo en pacientes con cáncer vulvar sin alternativa quirúrgica y en pacientes frágiles. (12)
El estudio Vulcan Study representa uno de los estudios multicéntricos más grandes orientados al estudio del cáncer vulvar, y en este se hace mención de que la radioterapia debería de administrarse cuando se hace hallazgo de 2 o más nódulos linfáticos o bien cuando existe extensión extracapsular de cualquier nódulo, además de que la invasión estromal de más de 5 mm aumenta drásticamente el riesgo de mortalidad en estas pacientes. El peor pronóstico visto en este estudio estuvo en aquellas pacientes con metástasis a nódulo linfático bilateral. (13)
Actualmente una de las investigaciones más recientes y novedoso es el uso del Plasma Atmosférico Frío como una futura herramienta en el manejo de cáncer vulvar, se encuentra en estudio molecular, y se postula principalmente como una herramienta intraoperatoria y como terapia adyuvante, ya que se ha determinado que, en conjunto con la quimioterapia, pueden causar cambios epigenéticos que afectan fundamentalmente la progresión del cáncer y la capacidad de colaborar con la muerte celular inmunogénica. Sin embargo, aún se requieren más estudios para establecer futuros protocolos orientados a el ejercicio clínico seguro. (14)
De igual manera como parte de investigaciones actuales en el manejo terapéutico del cáncer de vulva, se han incluido los tratamientos con agentes dirigidos, con la finalidad de personalizar las opciones terapéuticas o complementarias de inmunoterapia. En la actualidad estas investigaciones representan un campo de investigación afortunadamente activo, centrada en el ciclo celular aberrante, principalmente en la sobreexpresión del p53, como en el factor de crecimiento endotelial importantemente asociado a la angiogénesis tumoral, la cual representa un pilar en el desarrollo tumoral. (15)
Recientemente se publicó un estudio que involucro a dos pacientes portadoras de cáncer vulvar avanzado tratadas con paclitaxel, y carboplatino (ambos quimioterapéuticos), las cuales tuvieron respuesta favorable en relación con disminución del tamaño de la masa vulvar y las metástasis pulmonares, investigaciones que aún continúan en curso. (15)
Conclusiones
En síntesis, el cáncer de vulva, si bien es cierto, no es el principal cáncer desarrollado en mujeres, el mismo representa un desafío diagnóstico, ya que, en la mayoría de los casos, se manifiesta en mujeres posmenopáusicas, como en mujeres de edad adulta las cuales tienen en mayoría el tema del pudor muy arraigado, sumado a que es un cáncer cuya sintomatología no suele ser típica, ni tiende a presentarse en estadios tempranos, y además se encuentran desprovistas de vacunación contra infección de cepas de alto riesgo oncológico por virus de papiloma humano. Lo anterior representa indiscutiblemente un desafío médico, puesto que es fundamental el examen ginecológico clínico completo en este grupo poblacional, con la finalidad de hacer hallazgos de la enfermedad en estadios iniciales.
Es fundamental para la paciente con sospecha de cáncer de vulva, o en la paciente tempranamente diagnosticada, la evaluación ganglionar e identificar o descartar algún grado de afectación metastásico en los mismos, puesto que este hallazgo nos va a contribuir con el pronóstico y abordaje en las pacientes tratadas.
El tratamiento con mejores resultados en cuanto a curación de la enfermedad, sin duda alguna, es la resección quirúrgica, específicamente la vulvectomìa radical, sin embargo, este se va a poder ejecutar en aquellas pacientes captadas en estadios iniciales, en donde el tumor tiene posibilidad de ser resecado.
En los casos de mujeres con cáncer vulvar avanzado, la evidencia ha demostrado que el uso combinado de quimioterapia, como la radioterapia, podrían ser el equivalente quirúrgico en estos casos, donde los tumores se encuentran en estadios irresecables, con una respuesta beneficiosa para la paciente.
En la actualidad se continúa con esfuerzos investigativos orientados principalmente a tratamientos biológicos que permitan brindar a las pacientes con cáncer de vulva en estadios tempranos o avanzados tratamientos individualizados, efectivos y con respuesta curativa eficiente, situación que quizá en unos años permita brindarles a las afectadas por este cáncer una mejor alternativa terapéutica y mejor calidad de vida.
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