Actualización en cirugía de revisión de cadera: principales complicaciones

Actualización en cirugía de revisión de cadera: principales complicaciones

Autor principal: Álvaro Chueca Marco

Vol. XVIII; nº 2; 52

Update in hip revision surgery: main complications

Fecha de recepción: 06/12/2022

Fecha de aceptación: 23/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 52

Autores: Álvaro Chueca Marco, María Embarba Gascón, Borja Álvarez Soler, Marta Plaza Cardenete, Juan Falcón Goicoechea, Carolina Perales Calzado, Marta Sarasa Roca.

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España

Resumen:

La cirugía de revisión en las prótesis totales de cadera es un procedimiento cada vez más habitual. Las principales complicaciones de la cirugía de revisión son el aflojamiento aséptico, la infección, la luxación, la fractura periprotésica y las complicaciones neurovasculares.

La indicación de la cirugía de recambio es el punto final de un complejo proceso de toma de decisiones en el que participan tanto el cirujano como el paciente. La clave del futuro éxito es identificar claramente el problema. Para ello es fundamental la realización de una minuciosa historia clínica.

Los principales objetivos de la cirugía de revisión son la retirada de los componentes previos con la mínima agresión posible y con la menor pérdida de stock óseo.

La infección es actualmente la complicación más temida por lo cirujanos ortopédicos en estos casos. El recambio en un tiempo presenta resultados similares al realizado en dos tiempos  en pacientes seleccionados con una menor morbimortalidad.

Para la prevención de la luxación deben tenerse en cuenta el abordaje, un adecuado cuidado de las partes blandas, un correcto posicionamiento de los insertos y elegir el diseño más adecuado de los implantes en cada caso.

Las complicaciones neurovasculares son infrecuentes pero con un pronóstico infausto, para su prevención es necesario un estricto conocimiento de la anatomía y un adecuado manejo tanto de las partes blandas como una precisa colocación de separadores y nuevos insertos.

Palabras clave: Prótesis Total de cadera, ancianos, complicaciones, infección, Luxación

Abstract

Hip revision surgery is a procedure that is increasingly becoming a daily routine   . Main surgical complications are aseptic loosening, infection, dislocation, periprosthetic fracture and neurological/ vascular problems.

Surgical indication is the outcome of a tough decision process between the patient and his surgeon. The key of success is a precise identification of the problem so that It is mandatory to do a deep clinical story.

Hip revision surgery’s main objectives are the complete extraction of previous components  lesser aggression and bone loosening.

Although  infection is the most feared complication by orthopedic surgeons worldwide. One stage revision surgery offers similar outcomes than two times revision surgery in selected patients with less morbidity.

Dislocation prevention is based on 4 items: careful surgical approach,  precise design and insertion of the components and a satisfactory soft tissue managing.

Neurological and Vascular problems as infrequent as they may be have a fatal outcome. Precise anatomy knowledge, adequate soft tissue management and fine insertion of the new components.

Keywords: Total hip arthroplasty, elderly, complication, infection, dislocation.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

1- Introducción:

La cirugía de revisión de la prótesis de cadera es un tema de alta complejidad  y actualidad en la traumatología moderna. Debido al progresivo envejecimiento de la población, la mala calidad ósea de los pacientes y el creciente número de artroplastias realizadas cada año en nuestro país el número de cirugías de revisión va en aumento.

Los resultados de la misma son variables entre cirujanos, siendo la experiencia del cirujano principal en este tipo de intervención uno de los principales factores de éxito.

La Artroplastia Total de Cadera (ATC) consta fundamentalmente de tres componentes: El acetabular, la cabeza y el vástago femoral. El material del que se realizan estos componentes y los distintos pares de fricción considerados de elección han sufrido una importante evolución en el pasado reciente conforme ha ido evolucionando la industria y la evidencia científica.

2- Epidemiología

Desde que la artroplastia de cadera se popularizara a mediados del siglo XX el número de implantes colocados ha aumentado anualmente a un ritmo del 5% anual. Actualmente en USA un 5,26% de los mayores de 80 años llevan colocada una prótesis total de cadera, lo que corresponde a alrededor de 2, 5 millones de individuos. Esta prevalencia se ha multiplicado casi por 3 en 20 años y se espera que siga aumentando en los años venideros.

La cirugía de revisión de cadera se define como el recambio del componente femoral o acetabular en un paciente previamente portador de una prótesis total de cadera.

Las principales causas de revisión son:

  1. Aflojamiento aséptico:
  2. Infección periprotésica profunda/ aflojamiento séptico
  3. Fractura periprotésica
  4. Luxación protésica
  5. Otras: Rotura de los componentes, posicionamiento incorrecto, creación de falsas vías, dolor intenso de causa desconocida.

La indicación de la cirugía de recambio es el punto final de un complejo proceso de toma de decisiones en el que participan tanto el cirujano como el paciente. La clave del futuro éxito es identificar claramente el problema.

Para ello es fundamental la realización de una minuciosa historia clínica: Conocer los implantes primarios y el tiempo que llevan colocados, descartar siempre una infección como causa subyacente de la clínica, explorar la dismetría previa, la posible insuficiencia de los abductores, factores de inestabilidad. Además siempre conviene realizar un estudio radiológico consistente en Rx simple y TC que comparar con estudios previos para poder descartar signos de movilización de los componentes /osteolisis o fracturas periprotésicas.

Los principales objetivos de la cirugía de revisión son la retirada de los componentes previos con la mínima agresión posible y con la menor pérdida de stock óseo. Reconstruir los defectos óseos, para lo que juegan un papel importante los injertos y colocar nuevos implantes de forma estable consiguiendo restablecer el centro de rotación de la cadera.

3- Principales complicaciones

3.1- Aflojamiento aséptico

Es la principal causa de cirugía de re -revisión. Con el tiempo en algunos casos se produce una importante activación macrofágica que inicia una osteolisis focal o masiva alrededor del implante conduciendo a su fallo y en gran parte de los casos a la aparición de dolor. Existen dos hipótesis interrelacionadas que indican una causa biológica o mecánica en el inicio de esta cascada.

La valoración de la osteolisis tanto del componente femoral como del acetabular se realiza con la clasificación de Paprosky.

Para la indicación de una re-revisión por este motivo es necesario la presencia de síntomas, un diagnóstico de certeza radiográfico y la realización de una planificación adecuada. Es importante conocer distintas opciones de implantes para los distintos tipos de defectos.

3.2- Infección

La infección en la cirugía de revisión de cadera constituye un problema de primer nivel por la dificultad tanto de su diagnóstico de certeza como de su tratamiento. La tasa de infección es alrededor de un 1,3% en la cirugías primarias y de un 3,2% en la revisión. Existen multitud de factores tanto dependientes como independientes, siendo conveniente destacar la Diabetes Mellitus, la malnutrición, la Artritis reumatoide y la obesidad. El principal indicador clínico de infección es el dolor, asociado o no a imágenes de osteolisis en la radiografía simple. Si se usa injerto óseo estructural  para la cirugía de revisión el riesgo es 15 veces mayor que si no se usa.

Se han incorporado varios factores clínicos indicadores  precoces de una mayor posibilidad de fracaso en el tratamiento de la infección: PCR>11,5 al diagnóstico, bacteriemia y sepsis  así como un número mayor de 3 cultivos + intraoperatorios.

El tratamiento final de la cirugía de revisión infectada habitualmente es el re-recambio protésico. Este puede realizarse tanto en un tiempo como en dos. La morbimortalidad en el caso de realizarse en un tiempo es mucho menor, así como la cantidad de antibiótico usado, la hospitalización y el gasto sanitario asociado; si bien requiere conocer el microorganismo y su sensibilidad a antibioterapia previamente a la cirugía. Además intraoperatoriamente requiere una eliminación completa del cemento en caso de haberlo, de todos los componentes y el uso de cemento cargado con antibiótico.

Los resultados de la cirugía de recambio en un tiempo bien indicada son equiparables a a cirugía clásica en dos tiempos.

3.3- Luxación

La luxación protésica se define como la perdida de la congruencia articular entre el componente acetabular y el femoral. Pueden diferenciarse dos tipos: Agudas, las que ocurren en las 5 primeras semanas tras la cirugía de revisión. La cual posee una recurrencia de un 25% y Crónicas, las que ocurren más allá de las 5 semanas.

Existen varios factores de Riesgo de luxación protésica, algunos de ellos no modificables como la edad >80años, las enfermedades neurológicas como el Parkinson o la presencia de alteraciones anatómicas previas como la luxación congénita de cadera.

Para la prevención de la luxación deberemos tener en cuenta 4 factores:

  1. La prótesis es biomecánicamente más inestable en la dirección del abordaje realizado. Clásicamente es una complicación asociada más frecuentemente al abordaje posterolateral. Esto es debido a que al colocar al paciente en decúbito lateral la lordosis lumbar se aplana. Con ello obtendremos una pelvis en una flexión de alrededor de unos 30º. Al colocar el cotilo en una anteversión de unos 20º, cuando el paciente comience la bipedestación y se recupere la lordosis lumbar el cotilo fácilmente puede quedarse colocado en unos 10-15º de retroversión. Si a ello le sumamos la inestabilidad que produce la desinserción de los rotadores externos de la cadera este riesgo es mayor. Por ello se recomienda si se va a realizar una cirugía de revisión mediante este abordaje la resinserción del complejo rotador externo de la cadera y una colocación más anteversa del cotilo en la mesa operatoria.
  2. Partes blandas. Es conocido que al menos el 60% de las prótesis que se luxan lo hacen en parte por la inestabilidad muscular. Si no existe una malposición de los componentes o infección suelen ser las partes blandas la causa de la luxación. Si este no es corregida el riesgo de luxación se acerca al 80%. Es mas frecuente la luxación precoz que tardía por este motivo. Para ello es de gran utilidad comprobar la fuerza de los abductores y medir en el estudio de Rx simple si existe un acortamiento de la cadera midiendo la distancia entre trocánter menor y tuberosidad Isquiática.
  3. Diseño de los componentes. Es de vital importancia evitar grandes discrepancias entre el tamaño del cotilo y la cabeza femoral y habitualmente elegir cabezas grandes. Además el uso de cotilos con ceja en aquellos casos en los que la cirugía de revisión sea etiológicamente por luxación recidivante es de gran utilidad para la prevención de la luxación. Los polietilenos constreñidos y las cabezas de doble movilidad son también una buena alternativa en este tipo de etiologías.
  4. Orientación de los componentes: Se considera una óptima posición de nuestra artroplastia si se encuentra con una abducción de 45º y una anteversión de 20º. (margen de seguridad de abducción de 30-50º y 5-25º de anteversión) Una anteversión menor de 0º facilitaría la luxación posterior y una anteversión mayor de 20º la anterior.

3.4- Fracturas periprotésicas

Las fracturas periprotésicas están sufriendo un importante aumento en los últimos años por como ya ha sido comentado previamente el envejecimiento de la población. Presentan una mortalidad cercana al 10% en el primer año. Afectan fundamentalmente al componente femoral aunque también pueden ocurrir en el acetabular.

Universalmente se caracterizan mediante la clasificación de Vancouver basada en la localización de la fractura respecto al vástago y la movilización del mismo.

Las fracturas Vancouver tipo B2 y B3 son subsidiarias de realización de una cirugía de re- recambio.

3.5- Complicaciones neuro- vasculares

Las complicaciones neurovasculares en la cirugía de revisión son poco comunes pero potencialmente fatales. Han sido descritas en cualquier momento del acto quirúrgico: en la colocación del paciente, la disección, la separación de los tejidos, la reducción y la luxación, en la retirada de los componentes, en la colocación de los nuevos o en fallos en la fijación de los componentes. Para evitar dichos problemas es vital conocer la situación de las principales estructuras vasculonerviosas y su localización a lo largo de todo el acto quirúrgico.

Las principales complicaciones vasculares son las lesiones de:

  1. Arteria y Vena Iliacas externas: Se pueden lesionar al intentar sacar cemento extravasado intrapélvico o mediante la colocación de los tornillos acetabulares en componentes no cementados.
  2. Vaso femorales comunes: Se pueden lesionar con la colocación de separadores muy mediales en el margen anteroinferior del acetábulo.
  3. Arterias circunflejas lateral y medial: Se pueden lesionar al extirpar tejido cicatricial o con separadores muy mediales a la altura del trocánter menor.
  4. Vasos glúteos superior: Se pueden lesionar al colocar tornillos en escotadura ciática.

Las complicaciones neurológicas tienen una prevalencia de alrededor de un 7,5% según series. Suelen darse por combinación de tracción, compresión e isquemia. Aunque clásicamente se consideraba que había algunos abordajes con mayor tasa de lesión nerviosa actualmente se conoce que el tipo de abordaje no influye de  manera significativa en la cantidad de lesiones nerviosas. Si bien es cierto que existen asociaciones entre abordajes y lesiones concretas como el abordaje posterolateral y la lesión del N. ciático y el anterolateral y el N. Femoral.

Existen varios factores de riesgo de lesión nerviosa a considerar de cara a la cirugía de revisión: en pacientes con un mayor número de cirugías en dicha articulación la mayor dificultad en la disección y la alteración de las relaciones anatómicas normales hacen más posible su lesión así como ocurre en pacientes con displasia de cadera.

Las Lesiones Neurológicas periféricas más frecuentes son:

  1. Nervio ciático: Es la lesión nerviosa más frecuente (3,5-8% en la cirugía de revisión) y a su vez la que peor pronóstico conlleva, El Nervio ciático nace de las raíces nerviosas L4-S3. Incluye los nervios Ciático Poplíteo Interno y Externo. Aunque frecuentemente salen juntos en la misma vaina, casi en un 30% de las ocasiones aparece ya separado desde la escotadura ciática. Por ello es importante conocer las principales variantes anatómicas del mismo. Las causas pueden ser variadas desde traumatismo directo con bisturí a compresión por los separadores o constricción por suturas o cerclajes. La rama del CPE es la más susceptible a ser lesionada por estiramiento ya que se encuentra fija a la escotadura ciática y a la cabeza del peroné.
  2. Nervio Femoral: Es una lesión poco frecuente y de mejor pronóstico que la del ciático. Rara vez producen clínica significativa. El Nervio femoral está formado por las ramas nerviosas de L2-L4. Además de las mismas causas antes citadas en el nervio ciático han sido descritas compresiones nerviosas por cemento o por tornillos anteroinferiores o anterosuperiores acetabulares. Además se puede producir lesión nerviosa por compresión debido a un hematoma secundario a rotura de la Arteria femoral , por ello ante lesión nerviosa femoral por esta causa debe descartarse inmediatamente la rotura de la Arteria femoral
  3. Nervio Femorocutáneo: Son raras pero de buen pronóstico ya que suelen ser neuroapraxias transitorias.
  4. Nervio obturador: Son lesiones raras y para su diagnóstico es necesario observar un dolor inguinal persistente, radiología compatible con extravasación de cemento intrapélvico y un electromiograma compatible.

4.- Conclusiones

La cirugía de revisión del recambio de cadera es una cirugía exigente y con una alta tasa de complicaciones. Para la obtención de buenos resultados es fundamental la realización de una profunda historia clínica, exploración y estudios radiológicos complementarios.

Resulta imprescindible conocer las posibles complicaciones que pueden surgir y las posibles alteraciones anatómicas que puede haber debido a las cirugías previas en esa cadera.

Las complicaciones neurovasculares son infrecuentes pero de pronóstico infausto. Un cuidadoso manejo de las partes blandas y del abordaje son el mejor remedio para disminuirlas.

Ver anexo

5- Bibliografía

1- (Maradit Kremers H, Larson DR, Crowson CS, Kremers WK, Washington RE, Steiner CA, Jiranek WA, Berry DJ. Prevalence of Total Hip and Knee Replacement in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2015 Sep

2- Nugent M, Young SW, Frampton CM, Hooper GJ. The lifetime risk of revision following total hip arthroplasty. Bone Joint J. 2021 Mar;103-B(3):479-485.

3- Khatod M, Cafri G, Inacio MC, Schepps AL, Paxton EW, Bini SA. Revision total hip arthoplasty: factors associated with re-revision surgery. J Bone Joint Surg Am. 2015 Mar 4;97(5):359-66.

4- Schwartz AM, Farley KX, Guild GN, Bradbury TL Jr. Projections and Epidemiology of Revision Hip and Knee Arthroplasty in the United States to 2030. J Arthroplasty. 2020 Jun;35(6S):S79-S85.

5- Parvizi J, Gehrke T; International Consensus Group on Periprosthetic Joint Infection. Definition of periprosthetic joint infection. J Arthroplasty. 2014 Jul;29(7):1331.

6- Hermansen LL, Viberg B, Overgaard S. Risk Factors for Dislocation and Re-revision After First-Time Revision Total Hip Arthroplasty due to Recurrent Dislocation – A Study From the Danish Hip Arthroplasty Register. J Arthroplasty. 2021 Apr;36(4):1407-1412.

7- Abdel MP, Cottino U, Mabry TM. Management of periprosthetic femoral fractures following total hip arthroplasty: a review. Int Orthop. 2015 Oct;39(10):2005-10.

8- Tomaszewski KA, Graves MJ, Henry BM, Popieluszko P, Roy J, Pękala PA, Hsieh WC, Vikse J, Walocha JA. Surgical anatomy of the sciatic nerve: A meta-analysis. J Orthop Res. 2016 Oct;34(10):1820-1827.