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Actualización en diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril de bajo riesgo inducida por la quimioterapia en pacientes con tumores sólidos

Se considera paciente de bajo riesgo aquel paciente estable con un score CISNE=0-2, aunque esta escala se diseñó para evitar el alta de pacientes con riesgo, más que para seleccionar a pacientes para tratamiento ambulatorio. Para considerar un paciente con NF de bajo riesgo debe cumplir todos los siguientes criterios: ver tabla 5: Factores de riesgo que contraindican manejo ambulatorio

  • Hemodinamicamente estable
  • No fallo orgánico
  • No presencia de neumonía
  • No infección de CVC
  • No infección severa tisular
  • No comorbilidades ni enfermedades de riesgo

Además aquellos pacientes con NF y un score CISNE=0-2 para que puedan tratarse de forma ambulatoria deberán cumplir todos los siguientes criterios:

  1. Residir a menos de una hora o a menos de 50 kilómetros del hospital.
  2. Disponer teléfono, medio transporte y buen soporte socio-familiar domiciliario las 24 horas del día.
  3. Conformidad de su médico de referencia.
  4. Buena adhesión terapéutica y visitas médicas de seguimiento, sin historial de incumplimiento terapéutico previo.

Se recomienda para todos los pacientes con independencia del riesgo inicio del tratamiento antibiótico empírico durante la primera hora y siempre tras la extracción de los cultivos, la administración parenteral con un B-lactámico con actividad antipseudomona y frente a Gram positivos, debiendo valorar el uso de uno de los siguientes11-13:

  • Piperacilina-tazobactan 4,5 gramos cada 6 horas
  • Meropenem 1 gramo cada 8 horas
  • Imipenem-cilastina 500 mg cada 6 horas
  • Cefepime 2 g cada 8 horas

En caso de alergia a penicilina, el B-lactamico puede ser sustituido:

  • Aztreonam 1 g/8h [* valorar la posibilidad de resistencia de Pseudomonas aeruginosa]

Posteriormente tras las primeras dosis intravenosas, siempre que el paciente no haya recibido profilaxis con fluoroquinolonas, el tratamiento oral combinado  será de elección:

  • Amoxicilina-clavulánico 875/125mg/8h o 1000/62.5mg/12h vía oral + levofloxacino 750 mg/día o ciprofloxacino 750 mg/12h día.
  • Si alergia a penicilina sustituir por clindamicina 300 mg/8 horas.

La duración del tratamiento antibiótico se ajustará según el foco infeccioso, severidad y antibiograma, recomendándose al menos 10-14 días en infecciones de piel o  tejidos blando, neumonías y del tracto urinario.

En pacientes alérgicos a B-lactámicos no se recomienda el alta hospitalaria hasta tipificación microbiológica o hasta 48-72 horas de estabilidad clínica, dado la ausencia de una opción efectiva por vía oral.  Las quinolonas en monoterapia están desaconsejadas, incluso en pacientes con NF de bajo riesgo dado la alta tasa de resistencias.

Se deben recomendar medidas higiénico-dietéticas que incluyan higiene de manos, aconsejando al paciente una higiene bucal y cutáneo-mucosa adecuada, con especial enfaxis en una hidratación correcta. La dieta baja en bacterias aunque puede prescribirse, no ha demostrado reducir el riesgo de infecciones ni de mortalidad.

Antes de ir a domicilio el paciente con NF debe permanecer al menos 4 horas en la sala de observación de urgencias.  Si finalmente cumple criterios para tratamiento domiciliario se debe informar de forma correcta al paciente y a la familia, de forma verbal y escrita, de la posología, signos y síntomas de alarma, y facilitar un contacto con personal sanitario durante las 24 horas. Además  se aconseja una reevaluación próxima que incluya un hemograma en 48 horas y contacto telefónico diario durante al menos tres días hasta comprobar que la fiebre se ha resuelto. En caso de continuar con fiebre más allá de las 48-72h, neutropenia persistente más allá de las 48-72 horas pese a tratamiento empírico, aparición de nuevo foco infeccioso, intolerancia oral o cambio de antibiótico se recomienda ingreso hospitalario.

Aunque el riesgo de NF debe evaluarse de forma individualizada en cada ciclo de quimioterapia. Actualmente, los diferentes regímenes de quimioterapia se clasifican según el riesgo: Tabla 6: Riesgo de neutropenia según esquema de quimioterapia

  • Alto riesgo [>20%]
  • Riesgo intermedio [10-20%]
  • Bajo riesgo [<10%].

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El uso profiláctico de G-CSF [factores estimulantes de colonias] está indicado14:

  • Regimen quimioterapia con riesgo FN que excede del 20%.
  • En regímenes quimioterápicos con un riesgo del 10-20% debe individualizarse.
  • Se aconseja profilaxis secundaria en aquellos pacientes con un episodio de NF previo en los que el retraso o bajada de dosis impacte en la supervivencia.

El uso terapeútico de G-CSF está indicado14:

  • Neutropenia < 100 neutrófilos/mm3.
  • Infecciones con alto riesgo de complicación.
  • Factores de riesgo: edad >65 años, inestabilidad clínica, infección extendida o complicaciones severas.

Recomendándose tratamiento con filgastrim 5 ug/K/día subcutáneo entre las 24-72 horas después de la administración de quimioterapia, debiendo mantenerse hasta la normalización de neutrófilos tras pasar el nadir o pegfilgastrim dosis única de 100 ug/kg o 6 mg.No se recomienda su uso en pacientes que estén recibiendo o hayan recibido en las 2 semanas previas radioterapia torácica.

En pacientes con tumores sólidos activos que reciben quimioterapia se debe aconsejar la vacunación anual frente al virus de la gripe y frente a neumococo. Individualizando el resto de vacunaciones según el paciente, su estado clínico e indicaciones específicas.

En pacientes con tumores sólidos activos que reciben quimioterapia de intensidad leve-moderada no se recomiendo la profilaxis antibiótica, salvo en casos excepcionales de muy alto riesgo de infección, en los que la quimioterapia no debe demorarse dado disminución de supervivencia.

En pacientes con tumores sólidos activos que reciben quimioterapia se valorará de forma individualizada la profilaxis frente a tuberculosis, hepatitis o Pneumocystis jirovecii de acuerdo a las guías clínicas.

Por lo que podemos concluir que el tratamiento ambulatorio se aconseja en pacientes con “FN bajo riesgo” definidos anteriomente, entre sus ventajas:  ver algoritmo

  • Disminuye la necesidad de accesos intravenosos
  • Disminuye la incidencia de infecciones nosocomiales
  • Mejora la calidad de vida de pacientes y familiares
  • Disminuye toxicidad y disminución de costes

NEUTROPENIA-FEBRIL-DE-BAJO-RIESGO

Bibliografía

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