Inicio > Cardiología > Actualización del diagnóstico y tratamiento del derrame pericárdico

Actualización del diagnóstico y tratamiento del derrame pericárdico

Actualización del diagnóstico y tratamiento del derrame pericárdico

El pericardio es un saco fibroso que recubre el corazón y la porción proximal de los grandes vasos. Sus funciones son principalmente contribuir al adecuado llenado de las cavidades cardiacas y proteger al corazón de infecciones u otras afecciones circundantes.

RESUMEN

El derrame pericárdico es una acumulación de líquido entre las hojas pericárdicas que envuelven el corazón que se puede producir por distintos mecanismos, fundamentalmente por procesos inflamatorios o por aumento de la presión venosa sistémica. Es de etiología idiopática en el 50% de los casos y el resto es secundario a otras enfermedades como neoplasias o infecciones. En muchos casos los derrames cursan de forma asintomática o con sintomatología inespecífica como cansancio o disnea. La repercusión del derrame pericárdico va a depender más de la velocidad de instauración del líquido que de su cuantía. El taponamiento cardíaco es un concepto clínico y los signos típicos son el pulso paradójico, al aumento de la presión venosa yugular y la disminución de los ruidos cardíacos. El diagnóstico se realiza principalmente mediante ecocardiografía, permitiendo valorar tanto el tamaño como los signos de repercusión hemodinámica. El tratamiento del derrame pericárdico es el de la enfermedad subyacente. En el caso de signos inflamatorios se puede ensayar el tratamiento con AINES. La pericardiocentesis y el análisis del líquido está indicado en el caso de derrames purulentos, neoplásicos o con signos de repercusión hemodinámica. También se recomienda en el caso de derrames idiopáticos severos crónicos. Es preciso realizar un adecuado seguimiento para detectar recidivas o constricción. El tratamiento final en estos casos es la pericardiectomía.

ABSTRACT

Pericardial effusion is an accumulation of fluid between the pericardial leaves that surround the heart that can be produced by different mechanisms, primarily by inflammatory processes or by increasing systemic venous pressure. It is of idiopathic etiology in 50% of cases and the rest is secondary to other diseases such as malignancies or infections. In many cases, pericardial effusion occur asymptomatically or with non-specific symptoms such as fatigue or dyspnea. The impact of the pericardial effusion will depend more on the speed of the liquid’s establishment than on its amount. Cardiac tamponade is a clinical concept and typical signs are paradoxical pulse, increased jugular venous pressure and decreased cardiac sounds. The diagnosis is made mainly by echocardiography, allowing to assess both the size and the signs of hemodynamic repercussion. The treatment of pericardial effusion is that of the underlying disease. In the case of inflammatory signs, treatment with NSAIDs can be tested. Pericardiocentesis and fluid analysis is indicated in the case of purulent, neoplastic or signs of hemodynamic repercussion. It is also recommended in the case of chronic severe idiopathic effusions. Adequate follow-up is necessary to detect recurrences or constriction. The final treatment in these cases is pericardiectomy.

AUTORES

Elena Rivero Fernández. Facultativo Especialista de Área de Cardiología. Hospital San Jorge (Huesca).

Sandra García Sáez. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Hospital San Jorge (Huesca).

Kattalin Aspuru Rubio. Facultativo Especialista de Área de Digestivo. Hospital San Jorge (Huesca).

Daniel Andrés García. Facultativo Especialista de Área de Medicina Interna. Hospital San Jorge (Huesca).

Alba Hernández García. Facultativo Especialista de Área de Oncología. Hospital San Jorge (Huesca).

Lorenzo Oliván Guerri. Enfermero. Hospital San Jorge (Huesca).

Olga Rivas Calvete. Enfermera. Hospital San Jorge (Huesca).

AUTOR PARA CORRESPONDENCIA

Elena Rivero Fernández. Facultativo Especialista de Área de Cardiología. Hospital San Jorge (Huesca).

PALABRAS CLAVE

Derrame pericárdico, diagnóstico, tratamiento.

KEYWORDS

Pericardial effusion, diagnosis, treatment.

INTRODUCCIÓN

El pericardio es un saco fibroso que recubre el corazón y la porción proximal de los grandes vasos. Sus funciones son principalmente contribuir al adecuado llenado de las cavidades cardiacas y proteger al corazón de infecciones u otras afecciones circundantes.  Está formado por dos capas, una capa externa fibrosa y una capa interna serosa.  Entre ellas se acumula normalmente una pequeña cantidad de líquido trasudativo que no supera los 50 mililitros. Sin embargo en ocasiones se acumula gran cantidad de líquido entre las hojas pericárdicas lo que se conoce como derrame pericárdico.

OBJETIVO Y METOLODOLOGÍA

  • OBJETIVO: actualización de los conocimientos en relación al diagnóstico y el manejo del derrame pericárdico.
  • METODOLOGÍA: se realiza a través de revisión bibliográfica de revistas especializadas, bases de datos médicas, literatura y artículos científicos.

RESULTADOS

En el manejo del derrame pericárdico  debemos de plantearnos 3 cuestiones fundamentales:

  • ¿Cuál es la causa del derrame pericárdico?
  • ¿Existe repercusión hemodinámica?
  • ¿Cuál es la conducta terapéutica más apropiada?

¿Cuál es la causa del derrame pericárdico?

Normalmente existe una pequeña cantidad de líquido entre las hojas pericárdicas que actúa como lubricante. Existen varios mecanismos por los que se puede acumular el líquido pericárdico. Los procesos inflamatorios pueden producir acumulación de líquido pericárdico que será de tipo exudado. Por otro lado se puede producir derrame pericárdico por elevación de la presión venosa sistémica siendo en este caso de tipo trasudado. Además el líquido pericárdico también se puede acumular por disminución del drenaje del mismo debido a una obstrucción del sistema linfático. Según el tiempo de instauración el derrame pericárdico puede clasificarse en  agudo, subagudo o crónico cuando persiste más de 3 meses.

Según la etiología los derrames pueden ser primarios o secundarios. El derrame primario o idiopático representa la mitad de los casos en los países desarrollados. Los derrames pericárdicos secundarios pueden deberse a distintas patologías; desde neoplasias, infecciones (virus, bacterias, tuberculosis), traumatismos, radioterapia, insuficiencia cardíaca, miopericarditis, patología aórtica, hipotiroidismo, cirrosis hepática, hipoalbuminemia, enfermedad renal crónica, hipertensión pulmonar y enfermedades del tejido conectivo. Entre esta patologías, las neoplasias y las infecciones son las que con mayor frecuencia causan derrame pericárdico. Los tumores que más frecuentemente pueden producir derrame pericárdico de tipo neoplásico son el pulmón, la mama, el melanoma, el linfoma y la leucemia. No obstante el derrame pericárdico que aparece en las enfermedades neoplásicas muchas veces es debido a tratamientos como la radioterapia o a infecciones propias de un paciente inmunodeprimido y no es secundario propiamente a la enfermedad oncológica. En los países en desarrollo la etiología más frecuente es la infecciosa secundaria a tuberculosis y deberemos sospecharla en pacientes procedentes de estos países.

¿Existe repercusión hemodinámica?

El tamaño del derrame pericárdico puede ser variable pero lo que va a determinar la repercusión hemodinámica es la velocidad de instauración del derrame y no el tamaño del mismo. Así, derrames pericárdicos de gran cuantía que se han instaurado de forma crónica pueden ser muy bien tolerados, muchas veces sin ningún síntomas asociado o con síntomas inespecíficos como disnea, intolerancia al ejercicio  o dolor torácico. Sin embargo derrames de menor cantidad de líquido pero que se instauran de forma aguda van a ser peor tolerados presentándose muchas veces en forma de taponamiento cardíaco. Los derrames crónicos también pueden evolucionar a un taponamiento cardíaco hasta en un tercio de los pacientes por lo que debemos realizar un seguimiento estrecho. El taponamiento cardíaco es un concepto clínico definido por la tríada de Beck: hipotensión arterial, elevación de la presión venosa yugular y atenuación de los ruidos cardíacos. Los pacientes presentan síntomas de bajo gasto cardíaco con mareo y disnea de reposo. Uno de los signos más sensibles para el diagnóstico de taponamiento es el pulso paradójico, aunque esto puede estar presente en otras enfermedades. En ocasiones el derrame pericárdico puede producir síntomas por compresión local de estructuras vecinas, como disfagia, disfonía o hipo. Por otro lado pueden encontrase síntomas inflamatorios como fiebre, escalofrío o astenia si la causa es una infección.

La ecocardiografía es la prueba de elección tanto para el diagnóstico del derrame pericárdico como para valorar la repercusión hemodinámica. En el electrocardiograma podremos encontrar disminución de los voltajes y en el caso de taponamiento alternancia eléctrica producida por el bamboleo del corazón dentro del saco pericárdico. La radiografía de tórax puede ponernos bajo sospecha por un aumento de la silueta cardíaca. La tomografía computarizada o la resonancia magnética permitirán estudiar derrames loculados y valorar tanto la presencia de engrosamiento pericárdico como anomalías mediastínicas asociadas.

En base a la valoración del derrame pericárdico mediante ecocardiografia lo podemos clasificar en leve cuando la suma de la separación entre hojas pericárdicas del saco posterior y el anterior es menor de 10 milímetros, moderado cuando dicha suma es entre 10 y 20 milímetros y severo cuando sea superior a 20 milímetros. Habitualmente en los derrames de escasa cuantía el líquido pericárdico suele acumularse en la zona posterior del corazón. En los derrames de mayor tamaño el líquido se distribuye rodeando todo el corazón. Los signos ecocardiográficos característicos de repercusión hemodinámica son el colapso de cavidades cardíacas, siendo el de la aurícula derecha la más sensible y el del ventrículo izquierdo el más específico, el aumento de la variación de los flujos  transmitral y transtricuspídeo con el ciclo respiratorio y la dilatación con disminución del colapso de la vena cava inferior. Además la ecocardiografía permite realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías como el derrame pleural y la grasa epicárdica.  El derrame pleural lo distinguiremos del pericárdico porque el primero aparece por detrás de la aorta descendente a diferencia del pericárdico que siempre se encuentra por delante. La grasa epicárdica que habitualmente se visualiza a nivel del saco anterior se puede diferenciar del derrame pericárdico por su aspecto punteado y brillante.

¿Cuál es la conducta terapéutica más apropiada?

El tratamiento del derrame pericárdico es el de la enfermedad que lo produce, por este motivo es fundamental intentar filiar la causa. En el caso de derrames pericárdicos idiopáticos con marcadores inflamatorios está indicado el tratamiento antiinflamatorio empírico con AAS o  AINES y colchicina, pero en ausencia de inflamación no han demostrado mejoría y no se recomiendan. La pericardiocentesis diagnóstica inicial está indicada si se sospecha etiología bacteriana, tuberculosa o neoplásica. El tratamiento será el de la enfermedad de base una vez obtengamos el diagnóstico mediante el análisis del líquido. En el caso del taponamiento cardiaco el tratamiento es la pericardiocentesis evacuadora urgente o la cirugía cardíaca en el caso de derrames muy loculados o inaccesibles. En el caso de derrames severos crónicos (que persisten más de 3 meses) de causa no filiada se recomienda también la realización de pericardiocentesis diagnóstica y evacuadora. En los derrames ligeros y moderados sin datos de repercusión hemodinámica no está indicada la realización de pericardiocentesis debido al escaso rendimiento diagnóstico, dudoso beneficio clínico y a los riesgos potenciales de la técnica que comprenden complicaciones como  arritmias, neumotórax, embolismo aéreo o perforación miocárdica.

Es importante realizar un seguimiento adecuado de los pacientes  por la posibilidad de recidiva o evolución a una pericarditis constrictiva. En el caso de recurrencia del derrame pericárdico tras varias pericardiocentesis hay que considerar la pericardiectomía o la realización de una ventana pericárdica para evitar la acumulación del líquido. El tratamiento definitivo de la constricción pericárdica también es la pericardiectomía.

CONCLUSIÓN

El derrame pericárdico es una entidad que puede deberse a múltiples patologías aunque en su mayoría es idiopático. El espectro clínico es muy variable pero en ocasiones puede dar lugar a cuadros graves si se instaura la temible situación de taponamiento cardíaco. El ecocardiograma es la prueba diagnóstica de elección y permite valorar tanto la cuantía del derrame como la repercusión hemodinámica del mismo. El tratamiento debe ir dirigido a la enfermedad causal. Se requiere pericardiocentesis en el caso de derrames bacterianos, neoplásicos o situaciones de taponamiento cardíaco debiéndose de realizar en esta situación de forma urgente.

BIBLIOGRAFÍA

  • Adler Y et al. Guía ESC 2015 sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46.
  • Ala CK et al. Cancer Treatment-Associated Pericardial Disease: Epidemiology, Clinical Presentation, Diagnosis, and Management. Curr Cardiol Rep. 2019 Nov 25; 21(12):156.
  • Imazio M. Contemporary management of pericardial diseases. Curr Opin Cardiol. 2012; 27:308–17.
  • Zhang J et al. Management of neoplastic pericardial Herz. 2019 Jul 11. doi: 10.1007/s00059-019-4833-4.
  • Dawson D, Rubens M, Mohiaddin R. Contemporary imaging of the pericardium. JACC Cardiovasc Imaging. 2011; 4:680–4.
  • Chahine J et al. Pericardial diseases in patients with hypothyroidism. Heart. 2019 Jul; 105(13):1027-1033.
  • Karatolios K, Pankuweit S, Maisch B. Diagnostic value of biochemical biomarkers in malignant and non-malignant pericardial effusion. Heart Fail Rev. 2013; 18:337–44.
  • Alerhand S et al. What echocardiographic findings suggest a pericardial effusion is causing tamponade? Am J Emerg Med. 2019 Feb; 37(2):321-326.
  • Tsang TSM, Seward JB, Barnes ME. Outcomes of primary and secondary treatment of pericardial effusion in patients with malignancy. Mayo Clin Proc. 2000;75: 248–53.
  • Sinnaeve PR et al. A contemporary look at pericardiocentesis. Trends Cardiovasc Med. 2019 Oct; 29(7):375-383.
  • Consenso de las enfermedades del pericardio. Rev Argentina de Cardiología.2017 Dic; 85 (7): 17-28.