Actualización en el diagnóstico y las manifestaciones clínicas de la rabdomiolisis

Actualización en el diagnóstico y las manifestaciones clínicas de la rabdomiolisis

Autor principal: Daniel Andrés García

Vol. XV; nº 8; 281

Update in clinical manifestations and diagnosis of rhabdomyolisis

Fecha de recepción: 23/03/2020

Fecha de aceptación: 27/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 281

AUTORES

Daniel Andrés García. Facultativo Especialista de área de Medicina Interna. Hospital San Jorge (Huesca). España

Kattalin Aspuru Rubio. Facultativo Especialista de área de Digestivo. Hospital San Jorge (Huesca). España

Elena Rivero Fernández. Facultativo Especialista de área de Cardiología. Hospital San Jorge (Huesca). España

Sandra García Sáez. Facultativo Especialista de área de Neumología. Hospital San Jorge (Huesca). España

Alba Hernández García. Facultativo Especialista de área de Oncología Médica. Hospital San Jorge (Huesca). España

Blanca Marzal López. Enfermera Unidad de Endoscopias Digestivas. Hospital San Jorge (Huesca). España

Lorenzo Olivan Guerri. Enfermero Unidad de Endoscopias Digestivas. Hospital San Jorge (Huesca). España

RESUMEN

La rabdomiolisis es un síndrome que se caracteriza por elevación de los niveles de CK, dolor muscular y mioglobinuria. Las causas son muy variadas, así como la severidad de la enfermedad, que varía desde casos leves asintomáticos, a enfermedades que pueden comprometer la vida del paciente, asociando alteraciones hidroelectrolíticas y fracaso renal. Deberemos realizar una sospecha adecuada de las posibles etiologías posibles del cuadro clínico, para poder llevar a cabo un diagnóstico etiológico correcto y con ello un tratamiento preciso, que mejore el pronóstico de los pacientes. En la etiología, valoraremos causas traumáticas (o producidas por compresión muscular), y causas no traumáticas, entre las que hay que tener en cuenta el ejercicio físico intenso como una causa probable.

PALABRAS CLAVE

Rabdomiolisis, diagnóstico, manifestaciones clínicas

ABSTRACT

Rhabdomyolysis is a syndrome in which we can observe elevation of CK levels, muscle pain and myoglobinuria. The severity of illness is variable, from asymptomatic cases to life-threatening disease, associated with electrolyte disorders and acute kidney injury. Rhabdomyolisis is a syndrome characterized by release of muscle constituents into the circulation due to muscle necrosis. The potential causes of rhabdomyolysis can be divided into three categories: traumatic or muscle compression, nontraumatic exertional, nontraumatic nonextertional. The most common clinical conditions in which we can observe rhabdomyolysis, are: trauma, sepsis, immobilization, and vascular and cardiac surgeries. It is important to remark that rhabdomyolisis rarely happens ins association with inflammatory myopathy.

KEYWORDS

Rhabdomyolisis, diagnose, clinical manifestations

INTRODUCCIÓN

La rabdomiolisis es un síndrome caracterizado por necrosis muscular, lo que conlleva elevación de las enzimas musculares (CK) en sangre, dolor muscular y en ocasiones mioglobinuria. Es un síndrome que debemos reconocer y saber identificar sus posibles causas, debido a que se trata de una enfermedad potencialmente grave, pudiendo producir fracaso renal y alteraciones hidroelectrolíticas severas.

OBJETIVO Y METOLODOLOGÍA

• OJETIVO: actualización de los conocimientos en relación al diagnóstico, la etiología y las manifestaciones clínicas de la rabdomiolisis.
• METODOLOGÍA: se realiza a través de búsqueda en bases de datos electrónicas y revisión bibliográfica de revistas especializadas, literatura y artículos científicos.

RESULTADOS

Clínicamente, la rabdomiolisis se caracteriza por mialgias, orina roja-marrón debido a la mioglobinuria y elevación de las enzimas musculares (incluyendo CK). Puede haber un amplio rango de variación del dolor muscular y de los diferentes síntomas según los casos.

Hay que considerar siempre la posibilidad de rabdomiolisis ante la triada típica de dolor muscular, debilidad y orinas oscuras. Pero un dato muy importante que hay que tener en cuenta, es que más de la mitad de los pacientes no refieren síntomas musculares y otros sin embargo pueden relatar dolor muscular muy severo. Cuando existe el dolor muscular es más frecuente en los grupos musculares proximales, como los hombros. También puede haber otros síntomas musculares como calambres. Podemos encontrar sintomatología adicional (más frecuente en los casos más severos) como mareos, fiebre, taquicardia, náuseas, vómitos, o dolor abdominal. La alteración del estado mental, puede suceder en función de la causa subyacente de la rabdomiolisis (por ejemplo secundaria a toxinas, fármacos, traumatismo o alteraciones hidroelectrolíticas).

En cuanto a los hallazgos físicos, podemos encontrar edema muscular, aunque esto es mucho más probable de evidenciar una vez que se haya procedido a la reposición con fluidoterapia. La debilidad muscular puede estar presente, sobre todo dependiendo de la severidad de la lesión muscular. En menos del 10 % de los pacientes pueden objetivarse lesiones cutáneas secundarias a cambios isquémicos en la piel.

Entre los hallazgos analíticos que podemos encontrar, destaca la elevación de CK y otras enzimas musculares séricas. La otra característica a nivel urinario es la orina rojiza-marrón debido a la mioglobinuria, aunque esto sólo se observará en aproximadamente la mitad de los casos, por lo que su ausencia no descarta el diagnóstico. Otros datos analíticos, como el hemograma, los iones, la VSG o la PCR, varía según la causa que haya conducido a la rabdomiolisis. Por ejemplo, las infecciones se asocian a una marcada elevación de los reactantes de fase aguda, algo que no encontraremos en otras causas de rabdomiolisis, como las inducidas por fármacos o las que sean secundarias a alteraciones iónicas.

Los niveles de CK al diagnóstico suelen estar elevados al menos 5 veces por encima del límite superior de la normalidad, pero varía aproximadamente de 1500 a 100.000 UI/L. Hay que destacar, que las elevaciones de las transaminasas pueden ser frecuentes y puede ser un factor de confusión a la hora del diagnóstico, ya que podríamos etiquetar el cuadro clínico de una enfermedad hepática.

En cuanto al factor tiempo, es importante comentar que los niveles de CK comienzan a elevarse de 2 a 12 horas después de la lesión o el daño muscular y alcanzan su máximo entre 24-72 horas posteriormente. El descenso comienza a verse de 3 a 5 días después de que cese la causa que está produciendo la lesión muscular. En los pacientes en los que no se produzca el descenso según lo esperado, habría que valorar la posibilidad del desarrollo de un síndrome compartimental.

En los hallazgos urinarios, cabe comentar que la mioglobina se libera desde el músculo dañado de forma paralela que lo hace la CK, a menudo generando la producción de orinas oscuras. Aparece en la orina cuando la concentración plasmática excede 1’5 mg/dl. Cambios visibles en la orina suceden cuando los niveles se encuentran entre 100-300 mg/dl, aunque puede ser detectada en la orina en concentraciones de sólo 0’5 a 1 ml/dl. La vida media de la mioglobina es mucho más corta que la de la CK (la mioglobina tiene una vida media de sólo 2-3 horas). Debido a su rápida excreción y su metabolismo a bilirrubina, los niveles séricos pueden volver a ser normales entre 6-8 horas después. Sin embargo los niveles de CK pueden permanecer elevados en ausencia de mioglobinuria (la mioglobina aparece en plasma antes de la elevación de CK y desaparece cuando la CK está aún elevada). La determinación urinaria de mioglobina puede ser negativa en al menos la mitad de los pacientes. También puede objetivarse mioglobinuria, debido a la liberación de mioglobina y de otras proteínas de los miocitos dañados (se estima que la proteinuria se detecta en aproximadamente el 45 % de los pacientes).

En cuanto a otros hallazgos que podemos encontrar en la rabdomiolisis, hay que destacar:

• Anomalías hidroelectrolíticas:
  • Hiperpotasemia e hiperfosfatemia, que resultan de la liberación de potasio y fósforo de las células musculares dañadas. La hiperpotasemia es más frecuente en los pacientes que asocien fracaso renal agudo oligoanúrico. Los niveles de potasio y de fósforo disminuyen a medida que son excretados a la orina.
  • La hipocalcemia puede ser severa y ocurre en los primeros días debido a la entrada del mismo en los miocitos dañados, así como debido al depósito de sales de calcio y la disminución de la respuesta a la hormona paratiroidea. Durante la fase de recuperación los niveles de calcio vuelven a la normalidad e incluso puede tornarse la situación en elevación de los niveles de los mismos debido a una posible etiología multifactorial: la liberación del calcio desde el músculo dañado, hiperparatiroidismo secundario en contexto del fracaso renal, y un aumento del calcitriol.
  • Puede desarrollarse una hiperuricemia severa debido a la liberación de purinas secundario al daño muscular y debido a la excreción urinaria reducida si hay fracaso renal asociado.
  • Acidosis metabólica con anión GAP elevado también es un hallazgo analítico frecuente.
  • Hipovolemia debido a un efecto de tercer espacio, aumentando además el riesgo de fracaso renal agudo.
• Fracaso renal agudo:
  • El fracaso renal agudo es una complicación de la rabdomiolisis, reportándose que aparece entre el 15-50 % de los casos. El riesgo de fracaso renal es más bajo en los pacientes que al ingreso tienen niveles de CK menores de15 a 20.000 UI/L.
  • Los factores de riesgo para fracaso renal son deshidratación, sepsis y acidosis. La depleción de volumen produce isquemia renal, obstrucción tubular debido al depósito de pigmentos y daño tubular secundario, contribuyendo todo ello a disfunción renal.
• Coagulación intravascular diseminada:
  • Es una complicación poco frecuente, y puede producirse debido a la liberación de tromboplastina y otras sustancias protrombóticas desde el músculo dañado.
• Síndrome compartimental:
  • Se produce el síndrome compartimental cuando existe un incremento de presión que compromete y amenzada la viabilidad del músculo. El síndrome compartimental es una posible complicación de la rabdomiolisis severa, que puede desarrollarse después de la resucitación con fluidoterapia, produciéndose empeoramiento del edema en las extremidades y en el músculo.

Evaluación diagnóstica:

Entre las causas de rabdomiolisis cabe destacar las siguientes:

• Causas traumáticas o producidas por compresión muscular: el traumatismo o la compresión muscular, son causas comunes de rabdomiolisis, y pueden verse en las siguientes circunstancias:
  • Politraumatismo: por ejemplo en accidentes de tráfico. Cabe destacar que muchos de estos pacientes pueden desarrollar también un síndrome compartimental.
  • Cirugía vascular o traumatológica.
  • Inmovilización: como ejemplo en el caso de individuos ancianos que sufren una fractura de cadera.
  • Síndrome compartimental agudo de EEII, siendo las fracturas de tibia la causa más común.
  • Lesión por electricidad de alto voltaje, o quemaduras extensas de tercer grado: produciendo lesión miofibrilar directa.
• Causas no traumáticas: la rabdomiolisis puede ocurrir en individuos sin anomalías musculares cuando la energía aportada al músculo es insuficiente para la demanda del mismo. Los ejemplos más frecuentes pueden ser el ejercicio extremo, o ejercicio bajo condiciones en las que la oxigenación del músculo está comprometida, incluyendo las miopatías metabólicas. A continuación se mencionan las causas no traumáticas de rabdomiolisis:
  • Ejercicio extremo:
    • Aumento de mioglobina, mioglobinuria y aumento de CK son comunes después del ejercicio físico. Este hecho se ha observado en estudios realizados en participantes de carreras de larga distancia, como ultra maratones.
    • Sobre todo se produce cuando están presentes uno o varios de los siguientes factores de riesgo: en individuos poco entrenados, ejercicio en ambientes calurosos o muy húmedos, uso concomitante de fármacos anticolinérgicos, drepanocitois, favorecida por la hipopotasemia causada por la pérdida de potasio durante la sudoración
  • Drepanocitosis.
  • Convulsiones.
  • Estados hipercinéticos, como por ejemplo en casos de delirium tremens, agitación psicótica o sobredosis de anfetaminas.
  • Miopatías metabólicas: la rabdomiolisis puede suceder en individuos con anomalías musculares, como es el caso de las miopatías metabólicas, como pueden ser los trastornos hereditarios (como por ejemplo glucogenolisis, glucolisis o trastornos del metabolismo lipídico). Cabe comentar que las miopatías metabólicas, suponen un porcentaje bajo del total de casos de rabdomiolisis, pero es una causa relativamente común en pacientes con episodios recurrentes de rabdomiolisis después del ejercicio, debido a una producción insuficiente de energía en el músculo ejercitado, lo que conduce a una depleción de ATP y a daño muscular.
  • Miopatías mitocondriales: también han sido descritos episodios de rabdomiolisis después del ejercicio en este perfil de pacientes.
  • Hipertermia maligna: la rabdomiolisis es considerada una manifestación tardía de la hipertermia maligna. La susceptibilidad a la hipertermia maligna es causada debido a una anomalía hereditaria en el receptor de rianodina, que causa un paso no regulado de calcio del retículo sarcoplásmico, al espacio intracelular. La elevación persistente de calcio causa una contracción muscular continuada, lo que resulta en depleción de ATP, causando hiperpotasemia y rabdomiolisis. Los desencadenantes más frecuentes de hipertermia maligna son el uso de anestésicos inhalados o succinilcolina. Sin embargo también han sido descritos casos similares en pacientes que no han sido expuestos a anestésicos, por ejemplo después de practicar ejercicio extremo o tras la exposición a ambientes muy cálidos.
  • Síndrome neuroléptico maligno: en el que se produce fiebre alta, con o sin rigidez o contracción muscular generalizada, después de la toma de fármacos neurolépticos o antiparkinsonianos. Se ha documentado la rabdomiolisis en estos casos.
  • Alcoholismo.
  • Fármacos: siendo las estatinas el fármaco más frecuentemente identificado. Las estatinas pueden incrementar el riesgo de rabdomiolisis en pacientes con otros factores predisponentes,como hipotiroidismo o miopatías inflamatorias. Otro fármaco que es considerado como miotóxico es la colchicina.
  • Drogas: además del alcohol, otras drogas de abuso han sido identificadas como causa de rabdomiolisis, que incluyen heroína, cocaína, anfetaminas, matadona y LSD.
  • Tóxicos: la rabdomiolisis puede resultar de la exposición a tóxicos distintos a los farmacológicos, como por ejemplo:
    • Monóxido de carbono, que puede generar una producción insuficiente de energía muscular.
    • Venenos de serpiente o de insectos.
    • Intoxicación por setas venenosas.
  • Infecciones, incluyendo VIH: la rabdomiolisis se ha descrito en múltiples infecciones bacterianas y víricas:
    • En cuanto a las infecciones víricas, ha sido descrito en las siguientes infecciones agudas: influenza A y B, coxackievirus, VEB, herpes simplex, parainfluenza, adenovirus, echovirus, CMV y VIH.
    • Otras infecciones en las que ha sido descrita:
      • Infección por Mycoplasma pneumoniae.
      • Piomiositis bacteriana.
      • Infecciones bacterianas por diferentes microorganismos, incluyendo Legionella, turalemia, Streptococcus, Salmonella, E.Coli, leptospirosis, infecciones estafilocócicas, Coxiella burnetii (fiebre Q).
      • En los pacientes que no tengan una infección muscular directa, el daño muscular puede ser causado por una toxina, o asociados a fiebre o deshidratación.
      • También ha sido descrita en malaria.
    • Anomalías electrolíticas:
      • Con los trastornos electrolíticos que más se ha asociado es con hipopotasemia e hipofosfatemia.
      • También ha sido descrito en casos asociados con hiperosmolaridad debido a cetoacidosis diabética o hiperglucemia no cetósica.
      • Otros trastornos electrolíticos con los que se ha asociado, son: hipocalcemia, hiponatremia (la mayor parte en relación a polidipsia primaria) e hipernatremia.
    • Endocrinopatías:
      • Como ya se ha señalado previamente, cetoacidosis diabética e hiperglucemia no cetósica se han asociado a casos de rabdomiolisis, debido en parte a la depleción de fosfato y otros trastornos electrolíticos asociados con esta enfermedad.
      • El hipotiroidismo se acompaña frecuentemente de mialgias y elevación moderada de la CK.
      • También ha sido descrita en otros trastornos endocrinos, como hipertiroidismo y feocromocitoma.
    • Miopatías inflamatorias:
      • Como dermatomiositis y polimiositis.
    • Otras causas, como por ejemplo el síndrome de hiperpermeabilidad capilar, una enfermedad poco frecuente, que cursa con episodios recurrentes de aumento de la permeabilidad capilar, produciendo hipotensión, hipovolemia, posibilidad de evolución a síndrome compartimental, y en algunos casos rabdomiolisis.

CONCLUSIÓN

La rabdomiolisis es un síndrome caracterizado por dolor muscular y elevación de las enzimas musculares. Las causas pueden ser múltiples, por lo que hay que hacer un diagnóstico diferencial cuidadoso para poder descartar y tratar todas las posibles etiologías subyacentes. Hay que tener en cuenta de que se trata de un síndrome potencialmente grave, con complicaciones que pueden comprometer la vida del paciente, como fracaso renal agudo o síndrome compartimental.

BIBLIOGRAFÍA

• Khan FY. Rhabdomyolisis: a review of the literature. Neth J Med 2009;67:272.
• Huerta-Alardín AL, Varon J, Marik PE. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolisis—and overviwe for clinicians. Crit Care 2005; 9:158.
• McMahon GM, Zeng X, Waikar SS. A risk prediction score for kidney failiure or mortality in rhabdomyolisis. JAMA Intern Med 2013; 173:1821.
• Giannoglou GD, Chatzizisis YS, Misirli G. The syndrome of rhabdomyolisis: pathophysiology and diagnosis. Eur J Intern Med 2007; 18:90.
• Nelson DA, Deuster PA, Carter R 3rd, et al. Sickle Cell Trait, Rhabdomyolisis, and Mortality among U.S. Army Soldiers. N Engl J Med 2016; 375:435.
• Antons KA, Williams CD, Baker SK, Phillips PS. Clinical perspectives of statin-induced rhabdomyolisis. Am J Med 2006; 119:400.
• Khan FY, Sayed H. Rhabdomyolisis associated with Mycoplasma pneumonia pneumonia. Hong Kong Med J 2012; 18:247.
• Casteels K, Beckers D, Wouters C, Van Geet C. Rhabdomyolisis in diabetic ketoacidosis. Pediatr Diabetes 2003; 4:29.