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Actualización en el manejo de las lesiones del tendón distal del bíceps braquial

Actualización en el manejo de las lesiones del tendón distal del bíceps braquial

Autor principal: Jorge Rafael Calvo Tapies

Vol. XV; nº 16; 810

Update in the management of the distal biceps brachii tendon injuries

Fecha de recepción: 15/07/2020

Fecha de aceptación: 14/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 810

Autores:

Jorge Rafael Calvo Tapies (1), María Rasal Balleste(2), Marta Miñana Barrios (3), Berta Jiménez Salas(4), Néstor Gran Ubeira(5), Miguel Ruiz Frontera(6), Beatriz Redondo Trasobares (7)

(1)(6)(7) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(2)Enfermera Bloque quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(3)(5) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía, Tudela, España.

(4)Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital San Jorge, Huesca, España.

Resumen: La incidencia de lesiones del tendón distal del bíceps braquial se ha incrementado en los últimos años. Representan el 3% de las lesiones del bíceps. Es una lesión que afecta prácticamente de forma exclusiva a varones deportistas o trabajadores manuales de edad media. Diversos factores de riesgo han sido descritos en la bibliografía. El tratamiento quirúrgico ofrece excelentes resultados y se indica en roturas completas en pacientes jóvenes con demanda funcional. Las complicaciones oscilan entre el 8-44% y el factor más relacionado con ellas es la demora en la intervención quirúrgica. Los resultados tras la intervención quirúrgica son excelentes aunque no ha podido demostrarse la superioridad de un vía de abordaje sobre la otra ni cuál es el mejor sistema de fijación.

Palabras clave: lesiones del tendón distal del bíceps, abordaje simple, abordaje doble.

Abstract: The incidence of injuries of the distal biceps brachii tendon has increased in recent years. They represent 3% of biceps injuries. It is an injury that exclusively affects male athletes or middle-aged manual workers. Various risk factors have been determined in the literature. Surgical treatment offers excellent results and is indicated in complete ruptures in young patients with functional demand. Complications range from 8-44% and the most related factor to them is the delay in surgical intervention. The results after the surgical intervention are excellent, although we have not demonstrated the superiority of one approach to the other or which is the best fixation system.

Keywords: distal biceps brachii tendon injuries, simple approach, double approach

  1. Introducción

En 1843, Stark fue el primero en describir la rotura del tendón distal del bíceps braquial, y, en 1897, Johnson completó el primer reanclaje con éxito. Dobbie publicó las primeras series importantes de pacientes con rotura del tendón distal del bíceps en 1941 llevando a cabo un sondeo a distintos cirujanos a través del país, estableciendo así opciones de tratamiento preferidas y resultado de las mismas.  El abordaje utilizado era del de Henry y el tratamiento quirúrgico fue abandonado dadas las altas tasas de complicaciones relacionadas con lesiones del nervio radial y mediano1.

Las lesiones que afectan al tendón del distal del bíceps son relativamente poco frecuentes en relación a otras afecciones tendinosas, pero en los últimos años se ha observado un aumento de la incidencia, posiblemente relacionada con una mejor capacidad de diagnóstico. Su frecuencia está asociada al incremento de la actividad física en la población de mayor edad, aunque también se da en pacientes cuya actividad laboral requiera levantamiento de cargas o esfuerzo físico, levantadores de pesas y deportistas de artes marciales. Este tipo de lesión suele producirse como consecuencia de una contracción excéntrica súbita del músculo y, aunque en la mayoría de los casos requieren tratamiento quirúrgico hay ocasiones en las que el tratamiento conservador puede ser eficaz.8

  • Anatomía y biomecánica

El músculo bíceps braquial es el músculo más superficial en el compartimento anterior del brazo. En su inserción proximal tiene un doble origen: la porción larga del bíceps que se origina a nivel de la tuberosidad supraglenoidea de la escápula y la porción corta que se origina en la apófisis coracoides. Ambas forman un vientre común a lo largo del brazo. En un 62% de la población el bíceps está inervado por una rama del nervio musculocutáneo2.

El tendón distal del bíceps braquial se inserta en la tuberosidad bicipital del radio ocupando una extensión aproximada de unos 21mm. de longitud y 7mm. de ancho, algo menos que la superficie total de la tuberosidad3.

El bíceps braquial se convierte en el principal supinador de la mano cuando el brazo está flexionado a 90º y contribuye a la flexión del codo junto con el músculo braquial anterior cuando el antebrazo está en supino4.

Se pueden identificar anatómicamente dos fascículos en la inserción, uno que se halla proximal y otro más distal, conformándose ambos como una banda de inserción en el lado cubital de la tuberosidad más que una superficie elíptica en el centro de la misma. En algunos estudios cadavéricos estos dos fascículos se han encontrado en 10 de 17 individuos, correspondiendo cada uno de ellos a la porción larga y corta del músculo. Pero en los 7 individuos restantes no había dos partes identificables, si bien, la interdigitación del vientre muscular podía ser separada fácilmente con un disector romo. Se especula que la porción corta del bíceps se insertaría en la parte más distal de la tuberosidad bicipital actuando como flexora mientras que la porción larga tendría una inserción más proximal actuando como supinadora5.

El tendón discurre a través de la fosa antecubital antes de insertarse en la tuberosidad bicipital, manteniendo relación con estructuras neurovasculares que es importante recordar cuando se manipula quirúrgicamente la zona. Especialmente, es importante conocer la relación del tendón con la rama nerviosa cutánea antebraquial externa y con el nervio interóseo posterior (N.I.P) que a su vez es rama del nervio radial.

  • Epidemiología

La incidencia de lesiones del tendón distal del bíceps braquial es aproximadamente de 1,2 por 100.000 habitantes en nuestro medio, y tan sólo representa el 3% de las lesiones que afectan a este músculo. Se trata de una lesión que ocurre prácticamente de forma exclusiva en varones de edad media (40-50 años) con predominio sobre brazo dominante. La rotura se localiza a nivel de la unión músculo tendinosa, que es la zona más débil del complejo músculo-tendón-hueso y más concretamente a nivel de la inserción en la tuberosidad radial.

El mecanismo de la lesión suele ser una extensión brusca cuando el codo se encuentra flexionado con el antebrazo en supinación. También puede ser debido a un sobreesfuerzo mecánico o puede tratarse de la fase final de un proceso crónico-degenerativo. En el último caso, clínicamente el paciente presenta una tendinosis (generalmente indolora) y en el estudio anatomopatológico observaremos la existencia de una alteración del tejido previa a la rotura, con cambios atróficos y degenerativos en el tendón, desorganización de fibras de colágeno, disminución del recuento de fibroblastos, y áreas necróticas y calcificadas las cuales podrían haberse provocado por un fallo en el mecanismo fisiológico de reparación del tendón debido a una regulación anómala de las metaloproteasas de la matriz extracelular6.

En la Tabla 1 se recogen las causas más frecuentes de tendinosis del tendón distal del bíceps6.

Además de todos los factores comentados anteriormente son numerosos los estudios que relacionan el consumo de esteroides anabolizantes en deportistas/culturistas, tabaquismo y las alteraciones metabólicas y sistémicas (lupus, dislipemia, hiperparatiroidismo…) con un mayor riesgo de sufrir lesiones a nivel del tendón distal del bíceps braquial.

  • Fisiopatología

Como se ha mencionado anteriormente, el principal mecanismo lesional es una contracción excéntrica brusca con el codo en flexión.  A diferencia de otras lesiones tendinosas la mayoría de roturas del tendón distal del bíceps braquial ocurren a nivel de la inserción. Seiler et al7. describen dos teorías para explicar por qué la inserción tendinosa puede estar predispuesta a lesionarse. La primera de ellas hace referencia a la vascularización. La parte proximal del tendón distal del bíceps está irrigada por ramas de la arteria braquial, mientras que la parte más distal de la inserción tendinosa lo está por ramas de la arteria recurrente interósea posterior. Existe un área pobremente vascularizada de 2,14cm. entre la parte proximal y distal. Los estudios anatomopatológicos han mostrado degeneración local en la zona hipovascularizada que podría predisponer a sufrir lesiones en esa zona. La segunda teoría hace referencia al impingement mecánico del tendón distal del bíceps que ocurre en la parte proximal de la articulación radiocubital. Los estudios en cadáveres muestran una reducción del 50% del espacio en la parte proximal de la articulación radio-cubital desde supinación máxima a pronación máxima. Además, el 85% del espacio de la articulación radio-cubital proximal está ocupado por el tendón en máxima pronación. Por lo tanto, movimientos repetitivos de rotación del antebrazo podrían suponer impingement del tendón distal del bíceps.

  • Diagnóstico y clasificación

El diagnóstico de estas lesiones es fundamentalmente clínico. Si se trata de una desinserción/rotura completa el enfermo notará dolor súbito y brusco en el codo que con el paso de las horas se convierte en una molestia que no le impide mover libremente el codo, salvo por el dolor. Los días sucesivos puede aparecer equimosis a nivel de la fosa antecubital con extensión distal o proximal. El mecanismo de producción en el deportista generalmente se produce durante el levantamiento de pesas, agarrando al contrario, o en un intento de prevenir una caída en artes marciales y provocar una extensión brusca sobre el codo flexionado como hemos dicho. Con el paso de los días el paciente nota debilidad, especialmente en la supinación del antebrazo. En la mayoría de los casos se aprecia el ¨signo de Popeye¨ que representa un ascenso de la masa muscular bicipital y pérdida del relieve del tendón bicipital8. Esta situación clínica se aprecia bien realizando la prueba del gancho o Hook test, mediante la cual el examinador introduce el dedo índice a nivel de la inserción distal del tendón del bíceps braquial, manteniendo el enfermo el codo en 90º de flexión con el antebrazo en supinación. Cuando el tendón está roto no se puede introducir el dedo por detrás del mismo. Otra prueba útil es la del apretón bicipital o Squeeze test mediante la cual el examinador estruja distalmente el músculo bíceps braquial lo que, en condiciones normales, produce un movimiento de supinación y en caso de rotura no se apreciará ningún tipo de movimiento en el antebrazo.

Sin embargo, las roturas parciales siguen siendo complejas de diagnosticar. La clínica es mucho más sutil y variable y se debe pensar en una rotura de este tipo ante la presencia de dolor en fosa antecubital con la supinación mantenida. En caso de sospecha de rotura incompleta o parcial, puede ser de gran utilidad la realización de pruebas de imagen, tales como la ecografía o resonancia magnética nuclear (RMN) para diferenciarlo de otras entidades patológicas como una bursitis o una tendinitis. En caso de rotura completa del tendón no es necesario realizar ninguna prueba de imagen, aunque conviene realizar una radiografía simple antero-posterior y lateral de codo para excluir patología asociada.

Las lesiones del tendón distal del bíceps braquial se pueden clasificar como completas o parciales. Las lesiones completas pueden ser agudas o crónicas en función de si se diagnostican antes o después de las cuatro semanas. Otros  autores establecen subclasificaciones en función de la integridad del lacertus fibroso, puesto que piensan que éste puede influir en la viabilidad de la reconstrucción tardía, algo que no ha sido demostrado9.

  1. Tratamiento

2.1 Tratamiento conservador vs tratamiento quirúrgico

Existen dos opciones terapéuticas para el tratamiento de estas lesiones que incluyen el tratamiento conservador y quirúrgico.  El tratamiento conservador de estas lesiones se reserva para pacientes ancianos con bajas demandas funcionales o con comorbilidades médicas importantes que supongan un elevado riesgo quirúrgico. También puede estar indicado en pacientes con roturas parciales. El tratamiento quirúrgico se realiza, por lo tanto, en roturas completas en aquellos pacientes jóvenes y de mediana edad, con demandas funcionales medias o altas y en pacientes con roturas parciales en las que ha habido pobre respuesta al tratamiento conservador durante al menos 6 meses10.

La tendencia del reanclaje quirúrgico sobre el tratamiento conservador comenzó en los años 80. Baker y Bierwagen11 en 1985 realizaron los primeros test de fuerza en pacientes que habían sido tratados quirúrgicamente comparándolos con pacientes a los que se les había aplicado el tratamiento conservador. Encontraron que los que habían seguido un tratamiento conservador presentaban una disminución del 47% de resistencia de supinación y una disminución del 21% de fuerza de supinación en comparación con la extremidad contralateral. En el grupo sometido a intervención quirúrgica la fuerza de supinación era un 13% más y la resistencia de supinación se incrementaba un 32%11. Morrey et al.12 demostraron similares resultados con el tratamiento conservador, estableciendo una pérdida del 40% de la fuerza de supinación y un 30% de la fuerza de flexión. Bell et al.13 analizaron el tratamiento conservador y quirúrgico, distinguiendo además en la técnica quirúrgica un reanclaje anatómico versus tenodesis al braquial anterior, demostrando resultados muy similares al tratamiento conservador en el caso de la tenodesis, en cuando a pérdida de supinación y flexión.

Más recientemente Chiellemi et al.14 comparando tratamiento quirúrgico mediante reanclaje anatómico frente a tratamiento conservador demuestran mayores tasas de satisfacción y de fuerza y resistencia isocinética en la flexión y supinación del codo en el tratamiento quirúrgico alcanzando todos los parámetros significación estadística.

2.2 Vías de abordaje

A lo largo de la historia la reparación del tendón distal del bíceps braquial distal se ha realizado a través de un abordaje anterior descrito por Henry. Sin embargo, dado el elevado número de complicaciones neurológicas aparecidas con este abordaje, Boyd y Anderson15 idearon un abordaje mediante dos incisiones, modificado posteriormente por Kelly et al.16 al realizar el tiempo posterolateral para localizar la tuberosidad bicipital creando un acceso a través de la musculatura extensora reduciendo así la incidencia de osificaciones heterotópicas. Recientemente, la extensión del abordaje anterior de Henry se ha reducido gracias a la aparición de métodos de fijación más seguros y versátiles.

  • Técnica de incisión única: Cuando es utilizada para la reparación del tendón bicipital hay que tener en cuenta que el ángulo de acceso no es directo, ni siquiera en posición de máxima supinación puesto que la inserción tiene un plano de unos 30º respecto al eje horizontal. Se lleva a cabo una incisión transversa de 2cm. justo debajo del pliegue antecubital, evitando retraer excesivamente hacia el lado externo con los separadores para evitar dañar el nervio cutáneo antebraquial lateral. Se procede a ligar los plexos venosos más superficiales y se localiza el intervalo entre el supinador largo y el pronador redondo separando el primero lateralmente y el segundo se separa medialmente. Localizamos el trayecto tendinoso bicipital y el muñón en la tuberosidad bicipital. En la mayoría de ocasiones es necesario ligar los vasos recurrentes radiales para así tener un acceso más cómodo aunque en ocasiones pueden preservarse. Se recomienda la utilización separadores tipo Farabeuf o Senn-Müller, evitando separadores como los Hohman para así disminuir el riesgo de comprimir el nervio interóseo posterior (NIP). Tras esto se prepara el cabo proximal y la huella en la tuberosidad bicipital y se lleva a cabo el reanclaje pudiéndose utilizar diversos métodos de fijación que comentaré posteriormente.
  • Técnica de incisión doble: Localizamos el muñón tendinoso proximal y se hernia mediante una incisión anterior de unos 1,5 cm en el pliegue antecubital. Se pasan dos suturas bloqueadas de material no reabsorbible realizándose columnas tipo Krakow en su lado radial y cubital de forma que en el muñón quedan cuatro cabos. Con una pinza alargada y curva como un mosquito se procede a rodear la tuberosidad bicipital a través de la membrana interósea evitando rozar la cortical cubital proximal para de este modo disminuir el riesgo de osificación heterotópica. Avanzamos la pinza hasta que ésta sobresale en la piel a nivel dorso-proximal del antebrazo. En este punto con un bisturí frío se incide sobre la piel y las fibras del músculo extensor cubital del carpo (cubital posterior) hasta localizar la tuberosidad y se lleva a cabo el reanclaje.

Existen diversos estudios y comparativas entre las dos vías de abordaje tratando de establecer la superioridad de una sobre la otra. Muchos estudios biomecánicos en cadáveres se han desarrollado para evaluar las diferentes técnicas de reparación y sus resultados clínico-funcionales. En cuanto a la restauración de la huella (lugar de inserción nativa del tendón distal del bíceps sobre la tuberosidad bicipital), Hasan et al.17 llevan a cabo un estudio en cadáveres estableciendo que la vía de abordaje doble cubre en un 73% la huella nativa frente al 10% solamente de la vía de abordaje única, concluyendo que esta última se desplaza lateralmente y a menudo fuera, de la huella original. Henry et al.18 comparan también ambas técnicas y no muestran diferencias en cuanto a la flexión y supinación, siendo algo mayor la pérdida de fuerza de supinación en el abordaje simple, pero no estadísticamente significativa.

2.3 Métodos de fijación y biomecánica

Existen diversos métodos de fijación del tendón sobre la tuberosidad bicipital. Al menos cuatro se utilizan indistintamente según diversos criterios, entre ellos, la preferencia del cirujano. Se trata de los túneles óseos, suturas ancladas, botón cortical (BicepsButtonR, EndobuttonR, ToggleLocR) y tornillos de interferencia. A lo largo de los últimos años han surgido numerosos estudios y revisiones comparando todos los métodos de fijación.

Lemos et al.19 comparan el uso de túneles óseos con las suturas ancladas en cadáveres. Demuestran que la resistencia de las suturas ancladas es 263N   frente a los 203 N de los túneles. Hay que recordar que esto es anecdótico puesto que la flexión activa del codo en condiciones normales no supera los 140 N de tensión por lo que se puede autorizar la movilización activa precoz, con cualquier técnica20.

Otros estudios muestran consenso en cuanto a que el EndonbuttonR es el que tiene mayor resistencia al fallo alcanzando los 440N en comparación con las suturas ancladas (381N), los túneles óseos (310N) o los tornillos de interferencia (232N)21.

De todos los estudios anteriores se deduce que es elección del cirujano el método de fijación, seleccionando aquel con el que tenga mayor comodidad/familiaridad y teniendo en cuenta la variante económica, puesto que todos ofrecen resistencia más que suficiente a la tensión y la carga.

2.4 Resultados clínicos

Independientemente de la vía de abordaje que se utilice y el método de fijación escogido por el cirujano, los estudios demuestran que los resultados clínicos y funcionales tras la reparación quirúrgica de las roturas completas del tendón distal del bíceps braquial son muy satisfactorios a nivel clínico y funcional. Los enfermos están satisfechos tras la cirugía y pueden retomar la actividad laboral/deportiva en la práctica totalidad de los casos en una media de unos 6 meses6.

  1. Complicaciones

Oscilan entre el 8% y el 40% en función de las fuentes y series consultadas22.

El dato que más se ha relacionado con la aparición de complicaciones es la demora quirúrgica, siendo lo ideal llevarla a cabo en las dos primeras semanas tras el diagnóstico de rotura aguda. La demora quirúrgica, a partir de las dos semanas pero especialmente a partir de la cuarta semana, multiplica por dos el riesgo de aparición de complicaciones.

Las complicaciones se podrían dividir en dos grandes grupos. Las leves, que agruparían infección o problemas con la herida quirúrgica y la neuroapraxia sensitiva del nervio cutáneo antebraquial lateral. Y las graves, que harían referencia a la lesión del nervio interóseo posterior, la osificación heterotópica o la rerrotura de la plastia.

La osificación heterotópica tiene diversas formas de presentación clínica: limitación de la pronosupinación del codo, bloqueos parciales de dicho movimiento o simplemente se puede tratar de un hallazgo radiológico. La incidencia varía del 4 al 7% en los casos que producen síntomas22. La técnica quirúrgica que más se ha relacionado con esta complicación en la vía de abordaje doble, puesto que se lleva a cabo una manipulación ósea a nivel radio-cubital proximal. Evitar el acúmulo de virutas óseas y una técnica quirúrgica precisa y cuidadosa son fundamentales para evitar dicha complicación.

La lesión del NIP está descrita en ambas vías de abordaje, independientemente del sistema de fijación utilizado. Tiene una incidencia en torno al 1-4% y la mayoría de las veces se trata de neuroapraxias temporales. El sistema al que más se asocia es el EndobuttonR puesto que es necesaria la perforación de la cortical posterior de la tuberosidad bicipital23.

La rerrotura, una de las complicaciones más graves puesto que supone la reintervención quirúrgica tiene una incidencia muy baja en las series publicadas, en torno al 1-2%22. También ha sido descrita en las dos vías de abordaje y con todos los sistemas de fijación, siendo más relacionada con el uso de suturas ancladas (arpones) sin llegarse a conclusiones firmes.

En cuanto a las complicaciones leves, la neuroapraxia del nervio cutáneo antebraquial lateral, tiene una mayor incidencia que las anteriores, llegando incluso al 6-10%22 siendo relacionada especialmente con la vía de abordaje única y con el uso de determinados tipos de separadores. Cabe recordar que las complicaciones pueden alcanzar tasas del 40% si la cirugía se demora más de dos semanas.

3.1  Roturas crónicas

Son aquellas en las que el diagnóstico se ha retrasado al menos 4 semanas desde el momento de la lesión bien porque inicialmente pasó desapercibida o bien porque se decidió tratamiento conservador desde el inicio. Estas lesiones suponen un reto para el cirujano debido a la retracción muscular proximal y las adherencias fibrosas, lo que dificulta enormemente llevar a cabo un reanclaje anatómico primario. Para el tratamiento de estas lesiones existen cuatro opciones: tratamiento conservador, tenodesis al músculo braquial anterior, reparación anatómica como si fuera una lesión aguda y, por último, utilización de autoinjertos o aloinjertos24 (tendón de Aquíles, semitendinoso, flexo radial del carpo, palmar largo, fascia lata…).

El tratamiento conservador y la tenodesis al músculo braquial eran el tratamiento recomendado hace años. El problema es la pérdida que se producía en la supinación del antebrazo, llegando a alcanzar tasas del 50% respecto al codo contralateral.

La posibilidad de realizar un reanclaje anatómico como si de una lesión aguda se tratase, dependerá de los hallazgos intraoperatorios (retracción muscular, flexión necesaria del codo para aproximar los cabos…) siendo los resultados funcionales similares en líneas generales.

En las reparaciones llevadas a cabo con autoinjertos y aloinjertos, las series publicadas son cortas y muestran incrementos del 50% de la fuerza, alcanzando grados de satisfacción muy elevados los pacientes, sin olvidarnos de que se trata de una cirugía importante que requiere ampliar el abordaje y que no se halla exenta de complicaciones25.

Conclusiones:

  1. Las roturas completas del tendón distal del bíceps suponen un porcentaje bajo de las lesiones de este músculo, con una incidencia en la población igualmente baja, aunque se ha observado en los últimos años un incremento y se ha asociado dicha lesión a determinados factores de riesgo.
  2. Se trata de una patología que afecta casi de forma exclusiva al sexo masculino.
  3. El diagnóstico de estas lesiones es fundamentalmente clínico, por lo que una buena anamnesis y exploración es fundamental en su diagnóstico y para evitar el uso de pruebas complementarias de forma innecesaria.
  4. El tratamiento quirúrgico es claramente superior al tratamiento conservador en las roturas completas. Siempre se realizará en pacientes jóvenes o de mediana edad, activos y con demandas funcionales reservando el tratamiento conservador a pacientes ancianos o con comorbilidades.
  5. Los resultados del tratamiento quirúrgico son además altamente satisfactorios para el paciente en todas las escalas de valoración funcionales.
  6. No existe ningún artículo publicado en la bibliografía que demuestre superioridad de una vía de abordaje sobre la otra, ni de un sistema de fijación sobre los demás.
  7. La principal causa de complicaciones es la demora en la cirugía. Las tasas son realmente bajas y la más frecuente son las parestesias en el territorio del nervio cutáneo antebraquial lateral.

Ver anexo

Bibliografía:

  1. Quach T, Jazayeri R, Sherman OH, Rosen JE. Distal biceps tendon injuries: current treatment options. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68(2):103-11.
  2. Chiarapattanakom P, Leechavengvongs S, Witoonchart K, Uerpairojkit C, Thuvasethakul P. Anatomy and internal topography of the musculocutaneous nerve: the nerves to the biceps and brachialis muscle. J Hand Surg Am. 1998;23(2):250-5.
  1. Athwal GS, Steinmann SP, Rispoli DM. The Distal Biceps Tendon: footprint and relevant clinical anatomy. J Hand Surg Am. 2007;32(8):1225-9.
  1. Morrey BF, Askew LJ, An KN, Dobyns JH. Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. A biomechanical study. J Bone Joint Surg Am. 1985;67-A:418-21.
  1. Eames MH, Bain GI, Fogg QA, van Riet RP. Distal biceps tendon anatomy: a cadaveric study. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(5):1044-9.
  1. Llorens M, Ramiro J, Seral B, Albareda J. Rotura distal del tendón de la porción larga del bíceps braquial. ¿Por qué está aumentado su incidencia? ¿Cuándo se debe reparar? Arch Med Deporte 2016;33(2):103-107.
  1. Seiler JG 3rd, Parker LM, Chamberland PD, Sherbourne GM, Carpenter WA. The distal biceps tendon. Two potential mechanisms involved in its rupture: arterial supply and mechanical impingement. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(3):149-56.
  1. Barco R, Antuña S. Patología de los tendones de los músculos bíceps braquial y tríceps en el codo del deportista. En: Antuña S, Hasan MD, coordinadores. Patología del miembro superior en el deportista. 1ª ed. Madrid: SECOT; 2013. p.33-40.
  1. Kenner JD. Controversies in the surgical treatment of distal biceps tendon ruptures: Single versus double-incision repairs. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20(suppl):113-25.
  1. Freeman CR, McCormick KR, Mahoney D, Baratz M, Lubahn JD. Nonoperative treatment of distal biceps tendon ruptures compared with a historical control group. J Bone Joint Surg Am. 2009;91-A:2329-34.
  1. Baker BE, Bierwagen D. Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. Operative versus non-operative treatment. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(3):414-7.
  1. Morrey BF, Askew LJ, An KN, Dobyns JH. Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. A biomechanical study. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(3):418-21.
  1. Bell RH, Wiley WB, Noble JS, Kuczynski DJ. Repair of distal biceps brachii tendon ruptures. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9(3):223-6.
  1. Chiellemi C, Marinelli M, De Cupis V. Rupture of the distal biceps brachii tendon: conservative treatment versus anatomic reinsertion. Clinical and radiological evaluation after 2 years. Arch Orthop Trauma Surg. 2007;127(8):705-8.
  1. Boyd HB, Anderson LD. A method for reinsertion of the distal biceps brachii tendon. J Bone Joint Surg Am. 1961;43-A:1041-3.
  1. Kelly EW, Morrey BF, O´Driscoll SW. Complications of repair of the distal biceps tendon with the modified two incision technique. J Bone Joint Surg Am. 2000;82-A:1575-81.
  1. Hasan SA, Cordell CL, Rauls RB, Bailey MS, Sahu D, Suva LJ. Two incision versus one-incision repair for distal biceps tendon rupture: a cadaveric study. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(7):935-41.
  1. Henry J, Feinblatt J, Kaeding CC, Latshaw J, Litsky A, Sibel R et al. Biomechanical analysis of distal biceps tendon repair methods. Am J Sports Med. 2007;35(1):1950-4.
  1. Lemos SE, Ebramzedeh E, Kvitne RS. A new technique: in vitro suture anchor fixation has superior yield strength to bone tunnel fixation for distal biceps tendon repair. Am J Sports Med. 2004;32(2):406-10.
  1. Mazzocca AD, Burton KJ, Romeo AA, Santangelo S, Adams DA, Arciero RA. Biomechanical evaluation of 4 techniques of distal biceps brachii tendon repair. Am J Sports Med. 2007;35:252-8.
  1. Lintner S, Fischer T. Repair of the distal biceps tendon using suture anchors and an anterior approach. Clin Orthop Relat Res. 1996;(322): 166-9.
  1. Bisson L, Mayer M, Lanighan K, Marzo J. Complications associated with repair of a distal biceps rupture using the modified two incision technique. J Shoulder Elbow Surg. 2008; 17(suppl):67-71.
  1. Cain RA, Nydick JA, Stein MI, Williams BD, Polikandriotis JA, Hess AV. Complications following distal biceps repair. J Hand Surg 2012; 37:2112-7.
  1. Hovelius L, Joseffson G. Rupture of the distal biceps tendon. Report of five cases. Acta Orthop Scand. 1977;48:280-2.
  1. Darlis NA, Sotereanos DG. Distal biceps tendon reconstruction in chronic ruptures. Shoulder Elbow Surg. 2006;15:614-9.