Implante valvular aórtico percutáneo

Implante valvular aórtico percutáneo

Autora principal: María Luisa Díaz Merino

Vol. XV; nº 16; 811

Transcatheter aortic-valve implantation

Fecha de recepción: 14/07/2020

Fecha de aceptación: 14/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 811

Autora principal: María Luisa Díaz Merino

Co Autores:

Sara Lázaro Cano (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Elena Sánchez Arenas (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Itziar Ibáñez Grima (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

María Victoria Martín Arévalo (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Andrea Carreira Serrano (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Pilar Ainara Cea Vaquero (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

RESUMEN

El implante valvular aórtico percutáneo -TAVI- se considera como tratamiento para pacientes con estenosis aórtica severa sintomática, considerados de alto riesgo quirúrgico o inoperables. El procedimiento es factible y seguro, con una alta tasa de éxito, aunque no está exento de complicaciones, con el accidente cerebrovascular, la necesidad de marcapasos definitivo y la regurgitación aórtica paravalvular residual. Con el paso del tiempo se ha ido mejorando la simplificación de este procedimiento, mayor experiencia de los equipos humanos, contamos con el desarrollo de nuevas generaciones de prótesis percutáneas, que permitido disminuir las complicaciones y ampliar las indicaciones de las TAVI incluso en pacientes de riesgo intermedio bajo, proporcionando buenos resultados en cuanto eficacia y seguridad.

PALABRAS CLAVE: implante aórtico percutáneo, válvula, estenosis aortica, insuficiencia aórtica

ASBTRACT

The transcatheter Aortic-valve implantation -TAVI- is considered as treatment for patients with symptomatic severe aortic stenosis, considered to be of high surgical risk or inoperable.The procedure is feasible and safe, with a high success rate, although not without complications, with stroke, the need for a permanent pacemaker, and residual paravalvular aortic regurgitation. With the passage of time, the simplification of this procedure has been improved, more experience from human teams, we have the development of new generations of percutaneous prostheses, which have allowed us to reduce complications and expand the indications for TAVI, even in patients at risk. Low intermediate, providing good results in terms of efficacy and safety.

KEYWORDS: transcatheter Aortic-valve implantation, valve, aortic stenosis, Aortic valve Insufficiency

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica (EA) degenerativa se ha convertido en la forma más común de patología valvular en adultos en los países desarrollados, lo que supone un importante problema de salud pública. Cuando la estenosis aortica se torna sintomática, especialmente tras la aparición de insuficiencia cardiaca y con una esperanza de vida menor de dos años sin corrección quirúrgica. Esta situación clínica, la calidad de vida disminuye provocando una gran carga asistencial y de recursos económicos para el sistema sanitario.

Actualmente, la sustitución valvular aórtica es el tratamiento de elección para los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática, aliviando síntomas y mejorando la supervivencia. Sin embargo, en los pacientes con edad avanzada, con un deterioro global de salud o comorbilidad asociadas, la mortalidad con la sustitución valvular quirúrgica aumenta significativamente. Un tercio de los pacientes con enfermedad valvular cuyos factores determinantes obtienen hace que no sean derivados a cirugía por considerarse el riesgo quirúrgico asociado a prohibitivo 2

El hecho de que los resultados de la valvuloplastia aórtica no fueran óptimos a largo plazo, llevo a una nueva evaluación de las opciones percutáneas existentes y condujo al desarrollo del implante valvular aórtico percutáneo.

            El implante percutáneo ofreció la oportunidad de tratar a pacientes a los que se había rechazado el tratamiento quirúrgico convencional por imposibilidad de realizarlo o por considerar que su mortalidad estimada era inaceptable, con resultados iniciales prometedores.3-4

            La mayoría de los registros multicéntricos publicados avalan los resultados clínicos a corto y a medio plazo del TAVI en esta población.

CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION.

            Para considerar que un paciente es candidato para el implante de TAVI debe cumplir dos requisitos, que son: tener una expectativa de vida superior a 1 año y se valorado por un equipo multidisciplinar (Heart Team)

            El llamado “Heart Team” valvular debe incluir cardiólogos clínicos con experiencia en cardiopatías valvulares, cardiólogos intervencionistas, especialistas en imagen, cirujanos cardiacos, anestesistas cardiovasculares y enfermería especializada. La elección se basa en un enfoque multidisciplinar que engloba todos los aspectos comentados previamente, valorando riesgo – beneficios de las diferentes estrategias de tratamiento y las preferencias y valores del paciente.

            Las indicaciones actuales de TAVI son:

• Estenosis aórtica severa sintomática en pacientes considerados no operables debido a la presencia de comorbilidades (cirrosis hepática avanzada, insuficiencia ventilatoria restrictiva u obstructiva, obesidad mórbida, inmunodeficiencias…
• Estenosis aórtica severa sintomática en pacientes considerados de alto riesgo quirúrgico o intermedio.
• Circunstancias individuales del paciente que favorecen la opción de la TAVI frente a la SVAR, bypass coronarios permeables o cirugía cardiaca previa.

Contraindicaciones:

• Valvulopatía bicúspide o ausencia de calcificación valvular.
• Enfermedad coronaria no revascularizada.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Fracción de eyección ventricular izquierda.
• Implantes transapicales.
• Ausencia de Heart Team.

EXPLORACIONES

Se le debe realizar un estudio basal para la recogida de datos clínicos, analíticos, electrocardiográficos y un estudio ecocardiográfico, angiográfico y tomografía computarizada que incluya la valoración de la geometría de la raíz de aorta y acceso vascular para realizar el implante percutáneo de la prótesis aórtica.

• Evaluación clínica

Realizarla sólo a pacientes con síntomas atribuibles a la estenosis aórtica. Evaluar el nivel de autonomía del paciente previo a la intervención para valorar la probabilidad de que la TAVI pueda mejorar la calidad de vida, dado que habitualmente en el paciente anciano subyace en su mayoría comorbilidades, discapacidades y /o fragilidades que comprometen la calidad de vida y la capacidad funcional del paciente.

• Electrocardiograma de superficie

Electrocardiograma de 12 derivaciones, analizando ritmo, frecuencia cardiaca, duración de los intervalos PR, QRS y la presencia de alteraciones de la conducción auriculo- ventricular, debido a la alta prevalencia de problemas de conducción tras el implante.

• Ecocardiograma- Doppler

Se le realizara un ecocardiograma transtorácico basal y/o trasesofágico para analizar los parámetros relacionados con la válvula aórtica, mistral y tricúspide, también el grado de hipertrofia ventricular izquierda, función sistólica ventricular izquierda y la presión sistólica pulmonar.

La medición del anillo aórtico es fundamental para el proceso de selección del paciente candidato para el implante (anillo aórtico > 29 mm o < 18mm) y para determinar el tamaño de prótesis más adecuado.

• Cateterismo cardiaco (coronariografía y arteriografía)

Realizar una coronariografía para eliminar la existencia de patología coronaria y valorar la indicación de intervencionismo percutáneo sobre las lesiones coronarias antes del procedimiento. También, se llevará a cabo uno arteriografía para analizar la anatomía de la raíz de la aorta, medición de diámetros, integridad de a vasculatura periférica y descartar si la hubiera estenosis.

• Tomografía computarizada

Es una prueba de imagen no invasiva que nos aporta información anatomía para la valoración del anillo valvular y complementar el estudio de la raíz aórtica y el acceso vascular.

PROCEDIMIENTO

El principal acceso vascular utilizado es la arteria femoral común derecha e izquierda.

1. Recursos humanos

Equipo multidisciplinar formado por un anestesista, dos hemodinamistas, un cirujano cardiaco (en caso de complicaciones con los accesos), mínimo tres enfermeros (instrumentalista, montador de la válvula y circulante – poligrafista) y un auxiliar de enfermería.

2. Recursos materiales

El procedimiento debe de realizarse en las salas híbridas.

• Monitores de poligrafía con registro electrocardiográfico, control de la presión

arterial y saturación de oxígeno.

• Aparato de anestesia, si fuera necesario.
• Ecocardiógrafo
• Generador de Marcapasos.
  • Material para la mesa del procedimiento:
    • Montaje de una mesa básica para coronariografía
    • 3 fundas intensificador de 90×50 cm (cátodo/luz direccional/pantalla protectora)
    • Equipo de Instrumental de 5 piezas: 1 tijera/5 mosquitos
    • Introductor femoral 6F para la arteria femoral diagnóstica, o introductor 7F, dependiendo del uso de guía 0,018´´ Platinum para proteger la arteria femoral contralateral
    • Introductor femoral 9F para la arteria femoral terapéutica
    • Introductor femoral 10 F para la arteria femoral terapéutica como paso tras colocación del Prostar y el introductor de la prótesis
    • Introductor femoral (14- 20 Fr)

• 1 guía teflonada en J de 0,35 x 150 cm ó 260 cm
• 1 guía hidrofílica recta de 0,35 x 150 cm
• 1 guía hidrofílica curva de 0,35 x 150 cm
• 1 catéter IM de 5 ó 6 F
• 2 catéter Pigtail de 5 ó 6 F
• 1 catéter Amplatz Left 1 (AL1) diagnóstico de 5 ó 6 F
• Guía de alto soporte para TAVI de 0.035 in x 2.60 cm: Amplatz UltraStiff de Cook o Lunderquist ExtraStiff de Cook o Safari Extra-Small de Boston o Confida de Medtronic
• 1 dispositivo de cierre vascular percutáneo para la arteria terapéutica tipo Prostar XL® 10F, 2 tipo Proglide o el nuevo dispositivo MANTA® diseñado para cerrar arteriotomías de gran calibre (hasta 25 Fr) cuyo mecanismo está basado en un sistema de sellado de colágeno.
• 1 dispositivo de cierre percutáneo tipo Angioseal 6 F para la arteria diagnóstica
• Balón de Valvuloplastia: Nucleus o True dilatation (medida según tamaño de la válvula)
• 1 jeringa luer-lock de 60 ml
• 1 tópico con contraste: dilución 1/7 (necesarios ± 40 ml)
• Sutura de seda 2/0
• 2 sistemas para medir presiones

• Material para la mesa de la prótesis Corevalve:
  • 1 equipo de 2 pinzas (1 tijera y 1 pinza de campo)
  • 4 sueros ClNa de 500 cc muy fríos y 2 a temperatura ambiente
  • 1 jeringa de 10 cc
  • Prótesis Valvular elegida. Sistema de entrega (Delivery Catheter System). Dispositivo de carga (Loading System).
• Material para la mesa de la prótesis Edwards-Sapien 3:
  • 1 equipo de 2 pinzas (1 tijera y 1 pinza de campo)
  • 2 jeringas de 20 cc y 1 de 50 cc
  • 1 llave de 3 pasos
  • 4 bateas para lavar la prótesis con 500 ml de suero fisiológico cada una
  • 1 batea más pequeña para suero heparinizado con 5000
  • 1 batea para dilución de contraste (15 cc de contraste + 85 ml de fisiológico)
  • Contraste para la dilución del inflado de los balones. La dilución será 85 cc de suero salino y 15 cc de contraste para prótesis.
  • Prótesis Valvular elegida. Sistema de liberación. Introductor expandible (e-Sheath) apropiado a su válvula
  • Jeringa de Presión
  • Crimper

3. Dinámica del procedimiento

• Recepción del paciente en la antesala del laboratorio siguiendo protocolo de seguridad y acogida, presentación del personal asistencial e información y apoyo al paciente/familia.

• Realización de Listado de Verificación Quirúrgica (Checklist).

• Administración de antibioterapia profiláctica, generalmente una cefalosporina de 2ª o 3ª generación, y en los pacientes con alergia a los betalactámicos se recomienda la administración de vancomicina 1 g. Se mantiene 2 dosis posteriores a la intervención.

• Recepción en el laboratorio de hemodinámica con monitorización completa en el polígrafo y equipo de anestesia: se necesita registro electrocardiográfico, de tensión arterial y saturaciones de oxígeno durante todo el procedimiento.
• Comienza el procedimiento anestésico con canalización de una vía central siendo el lugar más factible por yugular dcha. con catéter de 4 luces e introductor para marcapasos.

• Colocación del electrocatéter de marcapasos transitorio y su comprobación, el cual se utilizará posteriormente en la valvuloplastia aórtica y en el tratamiento de los trastornos del ritmo transitorios.
• Sedación consciente y control del dolor o anestesia general en caso de que lo precise.

• Sondaje vesical con catéter Foley de 12 ó 14 Fr si fuese necesario.

• Aplicación de protocolo de prevención de úlceras por presión y sujeción de miembros.

• Accesos:
• Desinfección de ambas zonas inguinales, colocación de campo quirúrgico e infiltración de anestésico.

• Canalización de la arteria diagnóstica con introductor de 6F, generalmente la femoral izquierda. Se utilizará introductor 7F.
• Para la canalización de la arteria contralateral, por donde se realizará el implante de la prótesis, guiada con escopia con introductor de 9F, introducimos una guía de 0,35 con un catéter IM por la arteria diagnóstica, avanzaremos catéter hasta la arteria ilíaca- femoral contralateral donde inyectaremos contraste para visualizar la bifurcación de la arteria femoral y poder determinar el lugar de punción, la femoral común.

• Una vez realizada esta punción sin retirar dilatador ni guía se procede a una ampliación del orificio de entrada con pinzas (disección), cuyo objetivo es dejar preparado un dispositivo de cierre vascular antes de avanzar el introductor elegido para el implante.

• En la arteria femoral elegida antes de avanzar el introductor (variable de 14 a 20 F en función del tipo de prótesis) se deja preparado un dispositivo de cierre vascular de 4 agujas (PROSTAR XL) o dos dispositivos de 2 agujas (Proglide) Dos aspectos a tener en cuenta con el Prostar: la retirada de las agujas debe hacerse con visualización por fluoroscopia y cuando estemos seguros de estar dentro de la arteria femoral (flujo pulsátil en el marcador). Una vez extraído los hilos de suturas y fijados al campo con pinzas, se introduce una guía en J y se retira todo el dispositivo, dejando sobre ella posicionado el introductor de 10F.

En este momento, se procede a la administración de heparina sódica intravenosa ajustada al peso y comienza el montaje de la prótesis elegida.

• Posteriormente pasaremos un Pigtail con guía de 0,35 en paralelo a través del introductor 6/7 F que se posiciona en raíz aórtica, realización de aortografía para buscar la proyección donde los senos del plano valvular se encuentren alineados y se deja alojado en el seno no coronariano, para que sirva de referencia en el momento de posicionar y liberar la prótesis, así como para hacer mediciones.
  • Introducción de una guía de alto soporte sin preformar sobre AL1 para intercambiar el introductor de 10F por el introductor seleccionado, según el modelo de prótesis a implantar y técnica prevista (14-18F), previa retirada de AL1.Avanzar un catéter AL1 sobre una guía de 0,35 hasta raíz aórtica, cambiamos ésta por una guía hidrofílica de punta recta para sondar el ventrículo izquierdo. atravesando la válvula aórtica, obteniendo así las mediciones del gradiente transvalvular.
  • Introducción de una guía de alto soporte para TAVI de 0,035” y 260-300 cm de longitud a través del AL1se debe preformar la parte final de la guía dándole una forma circular cerrada que permita alojarla en el ápex del ventrículo izquierdo, evitando la perforación con la punta. Una vez posicionada en el ventrículo izquierdo, retiramos AL1.
  • En caso necesario de pacientes con una presencia abundante de calcio sobre el anillo

aórtico, se predilata la válvula aórtica nativa con un balón ayudado de sobreestimulación cardiaca simultánea con el marcapasos a una frecuencia normalmente por encima de 180 l/min, de forma que descienda la presión arterial por debajo de 70-80 mmHg, para evitar el desplazamiento del balón durante el inflado.

Durante este proceso la prótesis ha sido preparada y cargada sobre el dispositivo de liberación en condiciones de máxima esterilidad. No se debe realizar la valvuloplastia aórtica sin estar montada la prótesis, por si fuera necesario implantar rápidamente la prótesis por presentar alguna complicación tras la valvuloplastia aórtica.

• Posicionamiento y liberación de la válvula:

El catéter de liberación con la prótesis se avanza sobre la guía de alto soporte hasta el anillo aórtico manteniendo siempre visualizada por fluoroscopia la posición distal de la guía en el ápex del ventrículo izquierdo. Una vez en el anillo ayudado por la referencia del pigtail y pequeñas inyecciones de contraste (10 ml a 10 ml/segundo) y tras alinear la marca radiopaca de la prótesis se libera la prótesis. Se inicia la liberación progresiva de la prótesis junto con una sobreestimulación cardiaca mediante marcapasos, anclándose la prótesis y durante algunos segundos obstruyendo el flujo aórtico, que se puede objetivar por una caída brusca de la presión aórtica, hasta que una vez liberada 2/3 de la prótesis y retirada la sobreestimulación, se recupera la presión arterial con el inicio del funcionamiento de la nueva válvula. Llegados a este punto tras control angiográfico que oriente sobre la posición de la prótesis, se retira el pigtail y se finaliza la liberación de la prótesis hasta el despliegue total confirmando mediante fluoroscopia la separación de la prótesis del catéter de liberación.

Finalmente, se extrae el sistema de liberación y se hacen las comprobaciones finales, se valora el resultado hemodinámico, se mide el gradiente transvalvular aórtico, la presión telediastólica ventricular izquierda y se valora con una aortografía el posicionamiento de la prótesis, profundidad en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, visualización de las arterias coronarias, grado de regurgitación aórtica residual.

El procedimiento finaliza mediante el cierre percutáneo de la arteria femoral terapéutica, anudándose los hilos del Prostar formando dos suturas en cruz sobre la punción arterial una vez retirado el introductor. En caso de haber usado un Proglide, sutura igualmente de los hilos de este, y si utilizamos el dispositivo MANTA , introducir el sistema y proceder a su liberación muy similar al dispositivo Angioseal. Finalmente se aconseja realizar compresión manual durante 10-15 minutos para conseguir una adecuada hemostasia y valorar la necesidad de revertir anticoagulación.

Una vez comprobada dicha integridad, se procede al cierre de la arteria diagnóstica mediante angioseal y compresión manual si fuera necesario. Para terminar, se dejan apósitos compresivos durante 24 horas.

CONCLUSIÓN.

            En la actualidad, el TAVI puede llegar a ser un tratamiento para casi todos los pacientes con estenosis aórtica. Los avances en medicina y tecnología hacen que muchos pacientes elijan este tipo de tratamiento menos invasivos, aunque otros elegirán la cirugía convencional.

            El elevado coste de este tipo de tratamiento, hace que el estudio a cada paciente se le realice más exhaustivamente ya que habrá pacientes que por sus limitaciones anatómicas se le tenga que realizar una cirugía convencional.

            La preferencia por los pacientes en un elevado porcentaje suele ser intervenciones menos invasivas.

Ver anexo

BIBLIOGRAFIA

1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M, et al. Burden of valvular Herat diseases: a population-based study. Lancet. 2016;368:1005-11.
2. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Bärwolf C, Levang OW, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003; 24:1231-43.
3. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010; 363: 1597-607.
4. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high- risk patients. N Engl J Med 2011; 364: 2187-98.
5. Piazza N, Grube E, Gerckens U, Den Heijer P, Linke A, Luha O, et al. Procedural and 30-day outcomes following transcatheter aortic valve implantation using the third generation (18F) CoreValve revalving system: results from the multicentre, expanded evaluation registry 1-year following CE mark approval. EuroIntervention. 2008;4:242-9.
6. Moat NE, Ludman P, De Belder MA, Bridgewater B, Cunningham AD, Young CP, et al. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with severe aortic stenosis: the UK TAVI (United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Implantation) Registry. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2130-8.
7. The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC), the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease (versión 2012). Eur Heart J 2012; 33: 2451-96.
8. Muñoz-García AJ, Hernández-García JM; Jiménez-Navarro MF, Alonso-Briales JH, Rodríguez- Bailón I, Peña-Hernández J, et al. Alteraciones de la conducción auriculovenricular y predictors de la necesidad de marcapasos tras el implante percutáneo de la prótesis aórtica CoreValve. Rev Esp Cardiol. 2010;63: 1444-51
9. Protocolo de enfermería. Hospital Miguel Servet. Servicio de Hemodinámica. Implante Valvular Aórtico Percutáneo