Actualización en el tratamiento de las meniscopatías: opciones terapéuticas y manejo de las lesiones especiales

Actualización en el tratamiento de las meniscopatías: opciones terapéuticas y manejo de las lesiones especiales

Autor principal: Borja Álvarez Soler

Vol. XVIII; nº 2; 88

Meniscopathies: what it is, how they are classified and how they are diagnosed

Fecha de recepción: 04/12/2022

Fecha de aceptación: 12/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 88

Autores:

Borja Álvarez Soler1*

Marta Plaza Cardenete1

Carmen Ángulo Castaño1

María Embarba Gascón1

Álvaro Chueca Marco1

Juan Falcón Goicoechea1

Carolina Perales Calzado1

1 MIR de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN: Los meniscos son estructuras semicirculares con una importante función en la congruencia articular de la rodilla. Sus lesiones son frecuentes, y existen múltiples opciones terapéuticas para cada tipo. Es importante intentar repararlo o preservarlo en la medida de lo posible, ya que las resecciones, incluso parciales, se asocian con cambios degenerativos a medio y largo plazo. Este trabajo busca realizar una revisión del tratamiento de estas lesiones, para recordar cual es el mejor tratamiento en cada caso.

Palabras clave: Menisco, anatomía, meniscopatía, lesión meniscal, clasificación

ABSTRACT: The menisci are semicircular structures with an important role in the joint congruence of the knee. Their lesions are frequent, and there are multiple therapeutic options for each type. It is important to try to repair and preserve it as much as possible, since even partial resections are associated with degenerative changes in the medium and long term. This work aims to carry out a review of the treatment of these injuries, to remember which the best treatment in each case is.

Keywords: Meniscus, anatomy, meniscopathy, meniscal tears, classification

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

1        INTRODUCCIÓN

1.1       RECUERDO ANATÓMICO

Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas semicirculares interpuestas entre los cóndilos femorales y la meseta tibial. Están compuestos por una matriz extracelular en la que predomina el colágeno tipo I.

Las funciones principales son aumentar la superficie articular y mejorar la congruencia, transmisión de cargas y la lubricación de las superficies articulares.

Su vascularización es precaria, y es el principal condicionante del pronóstico de las lesiones. En función de la misma se dividen 3 regiones anatómicas:

  • Roja, con buena capacidad de cicatrización
  • Roja-blanca, con capacidad de cicatrización intermedia
  • Blanca, con escaso poder de cicatrización

1.2       LESIONES MENISCALES

La incidencia es elevada (70 casos por cada 100.000 habitantes) y puede estar asociada a lesiones ligamentarias como por ejemplo el ligamento cruzado anterior (LCA). Existen dos picos de incidencia:

  • Pacientes jóvenes, con roturas agudas traumáticas
  • Pacientes mayores, con roturas crónicas degenerativas

La clasificación más comúnmente utilizada es la que define el patrón de la lesión:

  • Longitudinales: paralelas al borde del menisco
  • Oblicuas: también conocidas como en pico de loro
  • Horizontales: lesión radial desde el interior del menisco hacia la periferia
  • Complejas: en múltiples planos

Por otro lado, existen lesiones especiales, entre las que cabe mencionar:

  • Lesiones de la rampa: de la unión menisco-capsular
  • Desinserción de las raíces
  • Quistes meniscales
  • Menisco discoideo

El diagnóstico se basa en una anamnesis y exploración física correcta. Las pruebas de imagen sirven de apoyo, siendo la RMN la de elección.

2        TRATAMIENTO

2.1       CONSERVADOR

Consiste en la aplicación de medidas antiinflamatorias, analgésicas y al seguimiento de un plan de fisioterapia progresiva.

Queda reservado a rupturas aisladas y verticales de menos de 1cm y que sean estables. Si ocurren en la zona periférica, la cicatrización espontánea y los buenos resultados clínicos se consiguen en más del 90% de los casos.

También puede estar indicado como tratamiento inicial durante 3 meses en pacientes con roturas degenerativas a traumáticas sin muchos síntomas mecánicos.

2.2       MENISCECTOMÍA

2.2.1       MENISCECTOMÍA TOTAL

Fue la norma durante mucho tiempo(1). Su justificación se basaba en criterios de recuperación funcional a corto y medio plazo. Sin embargo, a largo plazo están demostrados cambios degenerativos que conducen a una gonartrosis precoz, tal y como describía Fairbank et al en 1948(2). La tendencia actual pasa por la retención de la mayor cantidad de menisco posible.

2.2.2       MENISCECTOMÍA PARCIAL:

En la meniscectomía parcial, se eliminan todos los fragmentos móviles que puedan desplazarse más allá del margen interno del menisco hasta el centro de la rodilla. También se redondea bien el borde meniscal remanente, para evitar que progrese una nueva rotura.

Ha sido uno de los procedimientos más realizados para el tratamiento de las lesiones meniscales(3). Los resultados a corto y medio plazo son buenos, pero se ha demostrado que a largo plazo aceleran la degeneración osteoarticular y la artrosis de la rodilla implicada, por lo que la tendencia actual es hacia un uso cada vez más restrictivo de esta técnica(4).

Aun así, hay que intentar conservar la mayor parte de menisco posible, puesto que no existe resección inocua ya que siempre provocan una reducción de la superficie de contacto, un aumento del pico de presión y una aceleración de la degeneración condral. En este sentido, los resultados precoces son buenos pero conforme pasa el tiempo van empeorando por los cambios degenerativos. A pesar de ello, es la técnica más utilizada para el tratamiento de las lesiones meniscales(3). Esto se debe a que es un procedimiento rápido, con baja morbilidad y con buenos resultados a corto plazo.

Actualmente es una de las últimas opciones para la mayoría de las lesiones meniscales, y tiene que evitarse siempre que se pueda. La indicación ideal es en aquel paciente que reúna los siguientes factores:

  • Localización en zona blanca-blanca
  • Morfología radial, horizontal o degenerativa
  • Tamaño >2cm
  • Clínica persistente durante más de 6 meses
  • Paciente >40 años

En 2016, la European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy

(ESSKA) llevo a cabo un proyecto de consenso sobre meniscopatías. En relación con la meniscectomía parcial, establecieron que:

  • No debe ser considerado como un tratamiento de primera línea
  • Debe proponerse tras un estudio imagenológico completo
  • Tiene que proponerse tras 3 meses con una clínica persistente
  • No debe proponerse en pacientes con gonartrosis avanzada.

2.3       REPARACIÓN MENISCAL

Busca restituir la solución de continuidad generada en el menisco mediante la sutura del mismo. Generalmente se realiza de manera artroscópica, pero también puede hacerse una reparación abierta, sobre todo en caso roturas meniscales posteriores del menisco interno.

La indicación ideal de este procedimiento es la de aquel paciente que reúna los siguientes factores:

  • Rotura traumática en la región vascularizada
  • Morfología vertical
  • Tamaño >1cm

Las indicaciones relativas serían:

  • Lesiones horizontales por clivaje en jóvenes
  • Lesiones en rampa
  • Lesiones radiales
  • Roturas en la zona rojo-blanco

Las principales técnicas que se utilizan para la reparación meniscal son: Dentro-fuera, fuera-adentro y todo dentro.

2.3.1       TÉCNICA DENTRO-FUERA:

En esta técnica, la sutura se aplica desde la región articular con el uso de cánulas especiales. Las agujas se introducen a cada lado de la lesión, y se recogen por fuera, realizando el anudado sobre la cápsula articular. Es considerada el patrón de oro para la reparación meniscal(5)

La gran ventaja de esta técnica es la posibilidad de utilizar diferentes configuraciones para la sutura: horizontales, verticales u oblicuas, por ejemplo.

Entre las desventajas encontramos la necesidad de realizar una incisión extra y una adecuada disección de partes blandas para recoger los cabos del hilo y anudarlo de forma segura.

Los resultados utilizados con esta técnica son muy buenos. En un estudio de 2015, con un seguimiento a 10 años, las tasas de fracaso se situaban entorno al 5,5%, independientemente de si se realizaba en menores o mayores de 40 años (6). Algunos estudios la recomiendan utilizar independientemente de la zona vascular afectada, siempre que sean lesiones agudas(7).

2.3.2       TÉCNICA FUERA-DENTRO:

Se utiliza con menor frecuencia. Requiere del uso de dos cánulas (agujas espinales). La cánula 1, enhebrada con la sutura que se implantará en el menisco, se pasa a través de la piel y a través de la rotura del menisco. Posteriormente se introduce la cánula dos, enhebrada con una sutura formando un lazo, desde un punto cercano a la cánula 1 y utilizando la misma dirección desde la piel.  La cánula 2 nos permitirá recuperar el borde libre de la sutura definitiva a través de su orificio, para poder realizar un anudado sobre la cápsula.

Se utiliza sobre todo para la reparación de las porciones anteriores del menisco.

La ventaja de esta técnica radica en que necesita una incisión menor,  así como una tasa muy baja de lesiones vasculo-nerviosas, debido al control y la precisión que permite la introducción de cánulas bajo visión directa.

Entre las desventajas encontramos una tasa de éxito menor que la obtenida con otros procedimientos.

En cuanto a los resultados, tal y como se ha explicado en el párrafo anterior, son peores que los que presentan las otras 2 principales técnicas. Ahmed et al obtuvieron tasas de éxito del 88% en un seguimiento a 12 años.

2.3.3       TÉCNICA “TODO DENTRO”:

Distintos dispositivos. En general, consisten en dos barradas de polímero que se ubican cada una a un lado de la lesión, y se posicionan con ayuda de una cánula guía.

Cada vez se utilizan más, debido a sus ventajas: Fácil aplicabilidad, posibilidad de utilizar implantes absorbibles y disminución de la morbilidad al no realizar incisiones accesorias ni anudados pericapsulares. Su principal desventaja es el elevado coste del dispositivo.

Los resultados muestran una tasa de éxito del 92% basada en el IKDC score con un seguimiento a 8 años.

2.3.4       COMPARACIÓN ENTRE LAS TÉCNICAS:

La literatura existente al respecto muestra que no existen diferencias relevantes entre las tres principales técnicas en cuanto a resultados funcionales y el porcentaje de curación de las roturas meniscales. No obstante no existen estudios rigurosos a largo plazo que los comparen de forma adecuada.

Fillingham et al(8) realizaron una revisión sistemática en 2017 para determinar diferencias entre la técnica todo-dentro y la dentro-fuera. Las conclusiones fueron que no existían diferencias en tasa de fracaso o complicaciones, ni en relación a los resultados funcionales. No obstante remarcan que no existe evidencia de calidad suficiente que permita validar los resultados.

Un meta-análisis realizado en 2018 por Elmallah et al mostró los siguientes resultados: La sutura fuera-dentro muestra mayor tasa de curación de roturas meniscales, la todo dentro un tiempo quirúrgico menor y la dentro-fuera una mayor facilidad de uso y accesibilidad a lesiones posteriores.

2.4       TRASPLANTE MENISCAL

Es un tipo de cirugía que ha evolucionado mucho desde el primer trasplante realizado en 1984 por Milachowski(9). Se empezó a utilizar para aportar solución a dolores crónicos tras meniscectomías inevitables.

2.4.1       INDICACIONES:

Para obtener buenos resultados, es esencial tener una goniometría normal de los miembros inferiores. Por ende, lo prioritario será obtener una buena estabilidad y alineamiento mediante reparación ligamentaria.

La principal indicación del trasplante meniscal corresponde a pacientes jóvenes con una rodilla crónicamente dolorosa después de una meniscectomía total o subtotal, con un alineamiento correcto, una degeneración cartilaginosa limitada y una rodilla estable. Los síntomas tienen que ser severos y el dolor persistente durante más de 6 meses en las actividades de la vida diaria e incapacitante para el deporte.

La segunda indicación se da en pacientes con un fracaso de plastia de LCA con menisco medial deficiente y sin otras causas que explicen el fallo. En estos casos, la revisión del LCA y el trasplante medial concomitante está indicado.

Otra indicación podría darse en pacientes jóvenes con dolor por menisco discoideo externo. El trasplante meniscal preventivo puede evitar una degeneración precoz de la articulación

No existen contraindicaciones absolutas, aunque en general se acepta que el trasplante meniscal no debe realizarse en pacientes mayores de 50 años, ni en pacientes con gonartrosis severa, con enfermedad reumática o con sobrepeso.

2.4.2       TÉCNICA QUIRÚRGICA:

La cirugía puede realizarse a cielo abierto o de manera artroscópica, aunque lo habitual es utilizar ambas opciones para obtener los beneficios de ambas.

En cuanto al implante, la fijación puede realizarse de las siguientes maneras:

  • Fijación a partes blandas, que permite realizar la cirugía de manera artroscópica
  • Fijación con injertos óseos,
  • Fijación con barra ósea

Por el momento no existen ensayos clínicos que hayan demostrado la superioridad de una técnica sobre la otra.

2.4.3       RESULTADOS:

La mayoría de los estudios son series de casos sin grupo control. Los resultados funcionales y relativos al dolor son buenos a corto y medioplazo para ambas técnicas.

En un estudio de pacientes con trasplante meniscal lateral, aquellos a los que se les implantó con barra ósea obtuvieron un rango de movimiento mejor en comparación con aquellos que tenían fijación a las partes blandas.

La rehabilitación postoperatoria no tiene reglas absolutas. Se puede considerar que el trasplante meniscal es, a efectos de recuperación funcional, como una sutura de menisco exhaustiva (por ejemplo, la reparación de una lesión en asa de cubo). El apoyo es progresivo y comienza a las 3 semanas. Hay que evitar la genuflexión los 3-6 primeros meses. A partir de los 3 meses, se pueden reanudar deportes de bajo impacto (ciclismo, natación, etc…)

3        MANEJO DE LESIONES ESPECIALES

3.1       LESIONES DE LA RAIZ

Los meniscos se unen a la meseta tibial anterior y posteriormente con ayuda de los ligamentos de la raíz. Son lesiones menos frecuentes, pero cuyo impacto biomecánico y clínico es más significativo(10), a pesar de estar infraestimadas.

En la RMN existen hallazgos patognomónicos:

  • El signo del fantasma en el plano sagital
  • El defecto de línea vertical en el plano frontal
  • El defecto radial lineal en el plano axial

El tratamiento se basa en la reparación de la raíz en el caso de lesiones agudas o lesiones crónicas sobre rodillas sanas. En pacientes con gonartrosis y síntomas, la mejor opción es la meniscectomía parcial.

3.2       LESIONES DE LA RAMPA

Son lesiones de los meniscocapsulares o meniscotibiales que afectan al cuerpo posterior del menisco medial (CPMM), con una incidencia del9 al 17% en las lesiones del LCA.

El índice de sospecha de la lesión debe ser alto, ya que a menudo pasan desapercibidas en la RMN. Es precisa una exploración artroscópica sistemática, y en concreto la utilización de un portal posteromedial para su visualización.

En cuanto al tratamiento, lo ideal es la sutura, ya sea utilizando una técnica dentro-fuera o una técnica todo dentro.

3.3       LESIONES EN MENISCO DISCOIDEO

Es una variación congénita en la que el menisco tiene forma de disco y ocupa la mayoría de la superficie de la meseta tibial correspondiente. Son más frecuentes en el menisco lateral. La mayoría son asintomáticas, sin embargo demostrado que tienen una mayor tendencia a lesionarse(11). El tratamiento depende de la sintomatología del paciente, optándose por el tratamiento conservador si no existe clínica. La cirugía más utilizada en estos casos es la meniscectomía parcial artroscópica.

4        CONCLUSIONES

Las meniscopatías son lesiones que no tienen un tratamiento único. En función del tipo de paciente, y del tipo de lesión, existen múltiples opciones, con sus indicaciones en cada caso. La tendencia actual es a intentar reparar la mayoría de las lesiones, y a preservar la mayor cantidad de menisco posible en el caso de las irreparables. Los resultados son buenos para cada procedimiento siempre que se haga una indicación quirúrgica correcta y se haga una selección cuidadosa del paciente ideal para cada procedimiento.

5        BIBLIOGRAFÍA

  1. Smillie IS. Injuries of the knee joint. 4th edition, revised reprint.. Edinburgh ; London ; New York: Churchill Livingstone; 1973. x+393.
  2. Fairbank TJ. Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg Br. 1948 Nov;30B(4):664–70.
  3. Cullen KA, Hall MJ, Golosinskiy A. Ambulatory surgery in the United States, 2006. Natl Health Stat Rep. 2009 Jan 28;(11):1–25.
  4. Faunø P, Nielsen AB. Arthroscopic partial meniscectomy: A long-term follow-up. Arthroscopy. 1992 Sep 1;8(3):345–9.
  5. Nelson CG, Bonner KF. Inside-Out Meniscus Repair. Arthrosc Tech. 2013 Nov 1;2(4):e453–60.
  6. Steadman JR, Matheny LM, Singleton SB, Johnson NS, Rodkey WG, Crespo B, et al. Meniscus suture repair: minimum 10-year outcomes in patients younger than 40 years compared with patients 40 and older. Am J Sports Med. 2015 Sep;43(9):2222–7.
  7. Cinque ME, DePhillipo NN, Moatshe G, Chahla J, Kennedy MI, Dornan GJ, et al. Clinical Outcomes of Inside-Out Meniscal Repair According to Anatomic Zone of the Meniscal Tear. Orthop J Sports Med. 2019 Jul;7(7):2325967119860806.
  8. Fillingham YA, Riboh JC, Erickson BJ, Bach BR, Yanke AB. Inside-Out Versus All-Inside Repair of Isolated Meniscal Tears: An Updated Systematic Review. Am J Sports Med. 2017 Jan;45(1):234–42.
  9. Milachowski KA, Weismeier K, Wirth CJ. Homologous meniscus transplantation. Experimental and clinical results. Int Orthop. 1989;13(1):1–11.
  10. Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, Harner CD. Biomechanical consequences of a tear of the posterior root of the medial meniscus. Similar to total meniscectomy. J Bone Joint Surg Am. 2008 Sep;90(9):1922–31.
  11. Kim JG, Han SW, Lee DH. Diagnosis and Treatment of Discoid Meniscus. Knee Surg Relat Res. 2016 Dec;28(4):255–62.