Actualización en el Tratamiento Farmacológico del Edema Macular Diabético: una revisión bibliográfica
Autora principal: Dra. Valeria Madrigal Cedeño
Vol. XVIII; nº 10; 457
Update on the Pharmacological Management of Diabetic Macular Edema: a bibliographic review
Fecha de recepción: 03/05/2023
Fecha de aceptación: 19/05/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 10; 457
Autores:
Dra. Valeria Madrigal Cedeño1
Dr. Jorge Chawan-Saad 2
- Médico General, Trabajador independiente, San José, Costa Rica
- Médico Especialista, Oftalmología, Hospital Max Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica
Resumen: El tratamiento farmacológico del edema macular diabético (EMD) con el uso de fármacos intravítreos tales como los inhibidores del crecimiento vascular endotelial (FCVE) y corticoesteroides son ampliamente conocidos y utilizados de manera recurrente en el manejo de la patología. La mayoría de los casos de EMD pueden ser atribuidos a la presencia del FCVE, sin embargo existe un porcentaje en el que los estados proinflamatorios son los que tienen un efecto predominante en el desarrollo de la enfermedad. En la actualidad se presentan múltiples opciones terapéuticas que actúan sobre dichos procesos patológicos, siendo los anti-FCVE agentes de primera línea, sin embargo dados los casos con pobre respuesta o refractarios a pesar de regímenes intensivos, efectos adversos y la falta de adherencia al tratamiento han impulsado la búsqueda de terapias combinadas. Actualmente no hay suficiente evidencia que justifique el uso de factores anti-FCVE en conjunto con otras terapias farmacológicas como los corticoesteroides. El uso de terapias combinadas puede ser beneficioso en casos específicos con respuesta incompleta o edema macular persistente, en los cuales se recomienda el uso de factores anti-FCVE junto a fotocoagulación láser adyuvante que brinda beneficios principalmente en cuanto a la adherencia al tratamiento. Se debe presentar interés en futuras investigaciones en cuanto a otros sitios dianas farmacológicos que participen en el desarrollo del EMD con el fin de encontrar nuevas opciones terapéuticas.
Palabras Clave: bevacizumab, corticoesteroides, edema macular diabético (EMD), factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE), fluocinolona, fotocoagulación láser, implante dexametasona, ranibizumab, retinopatía diabética, triamcinolona
Abstract: The pharmacological treatment of diabetic macular edema (DME) with the application of intravitreal medications such as inhibitors of the vascular endothelial growth factor (VEGF) and corticosteroids is vastly known and used repeatedly in the management of this pathology. Most cases presenting with DME can be attributed to the presence of VEGF, nonetheless there is a percentage in which the proinflammatory states have a dominant effect in the development of this disease. Currently there is no sufficient evidence to justify the use of anti-VEGF in combination with other pharmacological therapies such as corticosteroids. Combination therapies can be beneficial in specific cases that show partial response to treatment or persistent macular edema where the use of anti-VEGF in addition to adjuvant laser photocoagulation is recommended, showing benefits mainly associated with treatment adherence. There should be interest in future investigations in regards to finding other pharmacological target sites that participate in the development of DME with the aim of finding new pharmacological therapies.
Keywords: bevacizumab, corticosteroids, dexamethasone implant, dexamethasone implant, diabetic macular edema (DME), diabetic retinopathy, fluocinolone, laser photocoagulation, ranibizumab, triamcinolone, vascular endothelial growth factor (VEGF)
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La diabetes mellitus es una enfermedad multifactorial que impacta gran cantidad de la población y representa un alto costo para los sistemas de salud a nivel mundial. Las complicaciones atribuidas a la enfermedad diabética como la retinopatía diabética proliferativa y el edema macular diabético son las principales causas de discapacidad visual a nivel mundial entre las edades de 25 y 74 años. (1,2) Se estima que en Estados Unidos 4.2 millones de adultos presentan retinopatía diabética y la prevalencia del EMD en pacientes con retinopatía diabética es aproximadamente en un 2.7-11%.(2,3)
El edema macular diabético (EMD) se define como la presencia de fluido intrarretiniano con engrosamiento que involucra la mácula. Es un resultado ante noxas inducidas por estados hiperglicémicos crónicos que causan daños en la barrera hemato retiniana con extravasación de fluido proveniente de los vasos retinianos que puede ocurrir en cualquier etapa de la retinopatía diabética. Dicha condición puede tener repercusiones en la visión de los pacientes incluso posterior a la resolución del edema macular.(2,4)
El tratamiento del EMD busca mejorar la visión, preservar la visión, prevenir lesiones progresivas en aquellos ojos de pacientes diabéticos así como complicaciones tales como edema macular o incluso hemorragias.(2,4) El manejo del EMD cuenta con numerosas opciones terapéuticas disponibles como el uso de factores antiangiogénicos, corticoesteroides, fotocoagulación láser o incluso terapias combinadas; sin embargo el tratamiento presenta complejidad en su régimen terapéutico dada la necesidad de múltiples controles médicos y aplicación de medicamentos intravítreos a repetición.(2)
De manera general no se recomienda el tratamiento profiláctico del EMD en casos que no asocian afectación de la agudeza visual.(2) El tratamiento farmacológico del EMD es iniciado antes de procedimientos considerados quirúrgicos como la fotocoagulación o incluso cirugías de otras patologías como en casos de catarata, con el fin de reducir riesgos de generar mayor edema macular a partir de estas intervenciones.(4) En aquellos casos que presentan deterioro de la agudeza visual se recomiendan inyecciones intravítreas de factores anti-FCVE como terapia inicial que pueden requerir múltiples intervenciones en periodos variando desde meses a años.(2)
El presente documento tiene como finalidad realizar una revisión bibliográfica del manejo farmacológico del edema macular diabético con el objetivo de brindar información actualizada de opciones terapéuticas que incluyen medicamentos como monoterapia y terapias combinadas. Se mencionará brevemente el uso de terapias farmacológicas concomitantes a procedimientos quirúrgicos como la fotocoagulación láser.
Metodología
En el proceso de selección de fuentes de información para esta revisión bibliográfica se utilizaron criterios de inclusión que incluyen artículos en los idiomas de español e inglés con fechas de publicación no mayores a cinco años (periodo 2018-2023). Por otro lado se utilizó el libro de la Academia Americana de Oftalmología 2022-2023, el libro Harrison: Principos de Medicina Interna (19˚ Edición) y plataformas con bases de datos como Uptodate, PubMed y Medigraphic.
Fisiopatología
De manera general la retinopatía diabética se da por cambios inducidos por estados hiperglicémicos que conllevan múltiples mecanismos complejos en su desarrollo. Se pueden observar cambios estructurales, funcionales y bioquímicos que alteran el metabolismo celular, flujo sanguíneo retiniano y afección en la competencia de los capilares retinianos. Los procesos que culminan en la formación del EMD están relacionados al aumento de factores de crecimiento tales como el factor de crecimiento similar a la insulina o IGF por sus siglas en inglés, el factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE), el factor de necrosis tumoral y la liberación de mediadores inflamatorios como interleucinas, entre otros. El incremento de dichos causa pérdida de los pericitos, aumento en la producción de proteasas, favorece la acumulación de depósitos en la matriz extracelular y engrosamiento de la membrana basal que a su vez pueden causar el cierre de capilares retinianos con consiguiente aumento en la permeabilidad y disrupción de la barrera hemato retiniana que culmina en extravasación y finalmente se traduce como edema e isquemia de la retina. (2,5)
Terapia anti-FCVE
Los agentes antiangiogénicos actúan como anticuerpos específicos que inhiben el FCVE que está relacionado con el proceso de neovascularización presente en estados de hipoxemia del tejido retiniano y que a su vez promueve el aumento del componente de fibroso en la retina.(2) Tienen efecto en la disminución de la neovascularización en el disco óptico, retina e iris, y de manera concomitante mejoran la severidad de retinopatía junto con la disminución de la progresión de la enfermedad.(3,6)
Hoy en día la terapia con inhibidores del factor de crecimiento vascular endotelial (anti-FCVE) ha reemplazado la fotocoagulación como terapia de primera línea en el EMD. Ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento anti-FCVE es beneficioso para aquellos ojos con EMD y por lo general es bien tolerado. Aunque la terapia anti-FCVE está indicada para la mayoría de ojos con EMD, en aquellos con visión conservada se puede utilizar un manejo conservador como estrategia con un periodo inicial de observación e iniciar tratamiento únicamente cuando hay deterioro de la visión.(4)
El estudio llamado Protocolo I realizado por el Diabetic Retinopathy Clinical Research (DRCR por sus siglas en inglés) demostró la superioridad en los resultados de la terapia anti-FCVE en la agudeza visual en comparación con aquellos tratados con láser para EMD de compromiso central.(4) El uso continuo de inhibidores del FCVE como monoterapia mejora los cambios proliferativos y minimiza la necesidad de uso de fotocoagulación, sin embargo hay un riesgo significativo de recurrencia y/o progresión con el cese de aplicaciones o pérdida en los seguimientos.(6)
El término agentes anti-FCVE engloba una variedad de compuestos entre los cuales destacan el bevacizumab y el ranibizumab que serán mencionados más adelante. Hasta el momento no hay datos que sugieran que un agente anti-FCVE sea superior a otro agente de la misma familia en cuanto a reducción de la neovascularización.(6) Por otro lado, el promedio de inyecciones utilizadas es similar entre los agentes anti-FCVE bevacizumab y ranibizumab con pocos eventos adversos.(3,6)
Entre efectos adversos relacionados a los inhibidores del FCVE destacan el aumento transitorio de la presión intraocular e infecciones relacionadas a la aplicación de la inyección como la endoftalmitis que representa una complicación rara reportada en hasta el 0.8% de los pacientes, con una prevalencia de 1 en 1000 inyecciones.(2,4)
Aunque el uso de los anti-FCVE sea el tratamiento de primera línea en el manejo del EMD, algunos pacientes no tienen respuesta o presentan respuesta parcial al régimen de inyecciones intravítreas.(3) Esto se puede dar por la característica de que tienen mayor efectividad a corto plazo, por lo que el retraso el tratamiento o falla de adherencia puede llevar a una progresión significativa de la enfermedad y pérdida de los efectos beneficiosos.(6)
Bevacizumab
El bevacizumab es utilizado en el tratamiento del EMD como una alternativa más económica y con vida media más prolongada que el ranibizumab y otras opciones dentro de la misma familia de medicamentos.(3,4) Se han realizado múltiples estudios con el fin de determinar su efectividad, el estudio CATT del Instituto Nacional del Ojo Estadounidense reportó un promedio de ganancia de 7.8 letras en pacientes con aplicación de bevacizumab mensual tras un periodo de 2 años.(4) El estudio aleatorio Bevacizumab Or Laser Therapy (BOLT por sus siglas en inglés), evalúa el uso repetido de bevacizumab intravítreo en comparación al uso de tratamiento con láser con una frecuencia de 4 intervenciones mensuales. Dicho reportó un cambio a los 12 meses de 0.5 letras en el grupo con intervención láser y una ganancia de 8 letras en aquellos que utilizaron bevacizumab.(5) Estudios reportaron EMD persistente en un 65.6% de los pacientes que utilizaron bevacizumab a las 24 semanas.(3)
Ranibizumab
El uso de ranibizumab es un medicamento dentro de la familia de los anti-FCVE que al compararse con el uso de fotocoagulación, no presenta resultados inferiores en cuanto a la agudeza visual tras 5 años.(6) A pesar de esto, se puede observar EMD persistente en un 41.5% de los pacientes que utilizaron ranibizumab a las 24 semanas.(3)
El estudio CATT reportó ganancia de 8.8 letras en pacientes que recibieron ranibizumab mensual tras un periodo de 2 años. Además dicho estudio reportó que al término de 5 años las ganancias en la visión no se mantuvieron para el bevacizumab ni el ranibizumab, sin embargo el 50% de los ojos conservaron una agudeza visual de 20/40 o mejor.(4) El estudio RESOLVE de 151 participantes evaluó el uso de ranibizumab como monoterapia a concentraciones de 0.3 mg y 0.5 mg y una frecuencia de 3 inyecciones consecutivas mensuales. Tras un año se reportó un aumento promedio de 10.3 letras con respecto al basal en aquellos que utilizaron ranibizumab en comparación con un 1.4 letras del basal en el grupo control. De manera adicional el grupo que utilizó ranibizumab presentó una reducción en el grosor central macular de 104.2 μm sin incidencias mayores de efectos adversos con respecto al grupo control.(5) RISE y RIDE, estudios aleatorios fase 3, evaluaron el uso de ranibizumab (0.3 mg y 0.5 mg), demostrando que el ranibizumab mejoró la visión y mejoró el edema macular en pacientes diabéticos con bajas tasas de complicaciones. A un plazo de 36 meses hubo ganancia de 15 o más letras el 41% de los pacientes con inyecciones de 0.3 mg de ranibizumab y un 44% en aquellos con 0.5 mg.(4,5)
Terapia con Corticoesteroides
Los corticoesteroides se utilizan como agentes de segunda línea en el manejo del EMD reduciendo la expresión del gen FCVE y sus receptores. Además cuenta con efectos antiinflamatorios como disminución del reclutamiento leucocitario e inhibición de la inducción de colagenasa que reduce la permeabilidad de vasos retinianos.(3)
Se han utilizado múltiples esteroides como la triamcinolona, dexametasona y fluocinolona en diferentes presentaciones como suspensiones e implantes intravítreos de liberación prolongada con intervalos y dosificaciones diferentes. (3,6) Dichos son preferidos en el manejo de aquellos pacientes que se han sometido a cirugías de catarata o vitrectomías como alternativa a la terapia anti-FCVE. Dentro de dicha familia destacan el uso de triamcinolona, dexametasona y fluocinolona de aplicación intravítrea que confiere mejores resultados en cuanto a la disminución de efectos adversos sistémicos. (4)
En comparación con otras estrategias terapéuticas, estudios han demostrado inferioridad en resultados además de altas tasas de efectos adversos con el uso continuo de esteroides.(4) La combinación de corticoesteroides con fotocoagulación o factores anti-FCVE no ha demostrado beneficio en la mejoría de la agudeza visual o en la reducción del número de intervenciones con inyecciones de anti-FCVE, sin embargo la terapia combinada puede ser beneficiosa en casos refractarios.(6) Algunos de los efectos adversos relacionados al uso de corticoesteroides intravítreos incluyen la elevación de la presión intraocular (PIO), la formación de cataratas en ojos fáquicos, el riesgo infeccioso de endoftalmitis y la migración del implante.(3-5)
Triamcinolona
La monoterapia con la triamcinolona intravítrea tiene beneficio en pacientes con EMD refractario.(2) El protocolo B del DRCR demostró superioridad en el uso de triamcinolona en dosis de 1 mg o 4 mg en el tratamiento de EMD con respecto a la fotocoagulación láser, aumentando la agudeza visual en un promedio de 4 letras del basal en el grupo que utilizó 4 mg de triamcinolona a diferencia de 0 letras en el grupo que utilizó láser.(5) Sin embargo, al término de 1 año el incremento de la agudeza visual fue de 0 letras para el grupo de 4 mg de triamcinolona, 0 en el grupo de 1 mg de triamcinolona y 1 para el grupo de láser. El protocolo I del DRCR demostró que el tratamiento de triamcinolona adicional a láser demostró que a los 24 meses se encontraban mejores resultados en la agudeza visual con una ganancia de 2 letras, sin embargo 38% de los pacientes presentaron aumento de la presió y 15% necesitaron cirugía de catarata.(5)
Dichos estudios mencionados sugieren que el efecto de la triamcinolona es a corto plazo sin ser superior que el tratamiento con láser a largo plazo. El desarrollo de cataratas y aumento de la PIO representan limitantes en el uso prolongado de medicamentos como la triamcinolona. Enfoques de aplicación sub-tenon no han demostrado beneficios adicionales en la disminución de efectos adversos, sin embargo la aplicación en el espacio supracoroideo se reporta como bien tolerada y con mínimos efectos adversos en cámara anterior.(5)
Dexametasona
Los implantes de dexametasona de liberación prolongada de hasta 4 meses son efectivos en el tratamiento de EMD, sin embargo la ganancia visual es generalmente menor que en aquellos que utilizan inyecciones de agentes anti-FCVE como monoterapia.(3,5) Los implantes de dexametasona demostraron mejoría en la agudeza visual de 3 o más líneas en ojos con EMD.(4) El estudio MEAD de 3 años encontró ganancia de >15 letras en un 22.2% de los pacientes utilizando 0.7 mg de dexametasona, 18.4% en aquellos con 0.35 mg de dexametasona y 12% en el grupo control. Los efectos adversos del implante de 0.7 mg de dexametasona fueron similares a aquellos de la triamcinolona con una elevación de la PIO en un 33% de los pacientes y la necesidad de cirugía correctiva de cataratas en un 60% aproximadamente.(3,4)
Fluocinolona
El uso de implantes intravítreos de fluocinolona tienen una liberación sostenida de 3 años, brindando ventajas en cuanto a la reducción de la frecuencia de tratamientos y mejoría de la adherencia al tratamiento con disminución del riesgos como la endoftalmitis asociada a inyecciones.(3,5) Estudios sobre la liberación continua de implantes tanto de fluocinolona como de dexametasona reportaron mejoría en la agudeza visual de 3 o más líneas en ojos con EMD.(4) A pesar de esto, los corticoesteroides intravítreos se siguen posicionando como tratamientos de segunda línea en el manejo del EMD y reservados para casos específicos como en pacientes con EMD crónico o ante fallo terapéutico o contraindicaciones a agentes anti-FCVE.(5)
Terapia Farmacológica Combinada
Las limitantes del uso de factores anti-FCVE y los múltiples efectos adversos de los corticoesteroides han impulsado la investigación de terapias combinadas para el manejo del EMD en búsqueda de mejores resultados. La combinación intravítrea de bevacizumab y triamcinolona no ha demostrado superioridad al uso de bevacizumab como monoterapia. Por otro lado el uso de implante de dexametasona agregado a un régimen de ranibizumab no tuvo mejoría en los resultados de agudeza visual en un periodo de 24 semanas, sin embargo se presentó mayor adelgazamiento macular con dicha terapia combinada que con el uso de ranibizumab únicamente.(3) Estudios que combinan implantes de dexametasona con efecto de 4 meses con agentes anti-FCVE mensuales según necesidad evidencian que no hay beneficios adicionales en comparación con monoterapias con factores antiangiogénicos e incluso pueden potenciar complicaciones. (7,8)
Terapia combinada con Fotocoagulación
Previo al uso de factores anti-FCVE, la fotocoagulación láser era la terapia estandarizada en el manejo del EMD.(5) Hoy en día dicha terapia toma importancia en la intervención del EMD principalmente como tratamiento adyuvante con el objetivo de minimizar el número de inyecciones intraoculares y extender el periodo de efectos beneficiosos para el paciente.(4,5)
Se usa como tratamiento adyuvante en ojos resistentes, aquellos que no son candidatos para el uso de agentes anti-FCVE o en pacientes que se dificulta la adherencia al tratamiento.De manera general actúa haciendo un cierre en las zonas que dan origen a extravasación como microaneurismas y zonas de anormalidades microvasculares, además de mejorar la salida de sodio y agua hacia la coroides.(3,5) Es una terapia efectiva para la reducción de la pérdida visual moderada asociando mínimos efectos adversos. Puede utilizarse como tratamiento de primera línea en ocasiones como en el EMD por extravasación periférica que puede ser tratado con facilidad por el láser, así como tratar de manera específica sitios con microaneurismas.(2,4)
Distintos estudios han comparado tratamientos combinados de factores anti-FCVE con terapia láser que no han demostrado significancia estadística en resultados anatómicos y funcionales, sin embargo se han asociado a la disminución en la necesidad de inyecciones intraoculares de anti-FCVE. Dichos estudios sugieren que el único beneficio de dicha terapia combinada es disminuir la carga de tratamiento sobre el paciente. (5) El uso de ranibizumab adicional a fotocoagulación fue más efectivo en aumentar la agudeza visual en un periodo de 2 años al compararse con la monoterapia con fotocoagulación o la terapia combinada de corticoesteroides (triamcinolona intravítrea) adicional a fotocoagulación en pacientes con EMD central.(4) El estudio Protocolo I de DRCR reveló que el uno de ranibizumab intravítreo en combinación con tratamiento láser a las 24 semanas o más, tiene mejor efecto en la agudeza visual que el láser como monoterapia o incluso en combinación con inyecciones de triamcinolona. Aquellos ojos tratados con ranibizumab presentaron ganancia de 8-9 letras de la agudeza visual en un periodo de 1 año en comparación con aquellos utilizando monoterapia con láser que tuvieran una ganancia de 3 letras. A los 5 años los ojos en el grupo de tratamiento con ranibizumab mantuvieron la ganancia visual que fue demostrada en el primer año de seguimiento además de reducir las tasas de reinicio de tratamiento.(4)
En el estudio FAME de pacientes con EMD persistente a terapia con fotocoagulación, se realizó un análisis en cuanto a los efectos de la terapia combinada de fotocoagulación y corticoesteroides (fluocinolona intravítrea). La aplicación de fluocinolona a 0.2 μg/día y 0.5 μg/día, demostrando a un plazo de 24 meses una ganancia de 15 letras en un 28.7% de los pacientes en comparación con 1.6% del grupo placebo. Dichos pacientes recibieron terapia con láser 6 meses posterior al inicio en caso de fallo terapéutico. Cerca de un 40% de los ojos con aplicación de 0.2 μg/día requirió el uso de terapia con láser de rescate, la mayoría de los pacientes fáquicos desarrollaron cataratas y cerca de un 40% de los ojos tuvieron un aumento significativo de la PIO.(3,5) Por otro lado, el uso de implantes de fluocinolona de 0.19 mg en pacientes con tratamiento láser previo demostró que la mayoría de los pacientes con EMD presentaron ganancia de 15 o más letras.(6) El uso de otros corticoesteroides como la triamcinolona en conjunto con terapia láser produjo mayor reducción en el grosor macular en comparación con la monoterapia, los mejores resultados se observaron a las 4 semanas aunque sin evidencia de mejoría en la agudeza visual además de presentar un aumento en las tasas de cataratas y aumento de la PIO.(5)
Conclusión
Tomando en cuenta el origen multifactorial de la diabetes mellitus, en la mayoría de los casos en los que se encuentra EMD pueden ser atribuidos a la presencia del FCVE, sin embargo existe un porcentaje en el que los estados proinflamatorios son los que tienen un efecto predominante en el desarrollo de la patogénesis. Es por esta razón que dichas vías son los blancos farmacológicos que se han utilizado para el desarrollo de fármacos que buscan la disminución del EMD y mejoría en la visión general de los pacientes. El uso de fármacos anti-FCVE ha presentado gran beneficio en cuanto a resultados en el tratamiento del EMD posicionándose como terapia de primera línea. Sin embargo, otros factores a considerar tales como efectos adversos, adherencia al tratamiento y casos con respuesta parcial o refractarios a pesar de tratamientos intensivos han impulsado la búsqueda de otras opciones terapéuticas o combinaciones con otras estrategias terapéuticas como la fotocoagulación en la periferia retiniana que brinden un mejor impacto en controlar el EMD.
La monoterapia con factores anti-FCVE tales como el bevacizumab o el ranibizumab entre otros, confiere resultados positivos estructurales y de agudeza visual en un contexto agudo, los cuales no se logran mantener de manera adecuada a largo plazo sin aumentar el riesgo de complicaciones o efectos adversos. Además existe el riesgo de recurrencia o progresión de la enfermedad con el cese o la falta de adherencia al régimen de inyecciones intravítreas. El uso de corticoesteroides como monoterapia como la triamcinolona, fluocinolona o dexametasona en sus diferentes presentaciones ha demostrado menor ganancia visual que los fármacos de primera línea, asociado a altas tasas de efectos adversos por lo que se reservan para casos donde haya contraindicación de uso de anti-FCVE. La combinación de terapias farmacológicas de anti-FCVE con corticoesteroides no tiene resultados superiores y confiere un riesgo mayor de potenciales complicaciones.
El uso de regímenes farmacológicos asociados a procedimientos como la fotocoagulación láser adyuvante, tienen mayores beneficios que el láser como monoterapia. Dichos casos no cuentan con mejores resultados en la agudeza visual, sin embargo hay disminución en el número de inyecciones intraoculares necesarias, mejorando así la adherencia a esquemas de tratamiento con anti-FCVE. El láser beneficia a pacientes con extravasación periférica permitiendo tratar zonas problemáticas de manera más específica. Por otro lado, los corticoesteroides asociados a fotocoagulación de rescate demostraron disminución en el engrosamiento macular sin tener cambios significativos en la agudeza visual y con mayores tasas de complicaciones como cataratas y aumento de la presión intraocular.
La respuesta al tratamiento se puede ver influenciada por el predominio ya sea de la respuesta inflamatoria o la presencia de factores angiogénicos en la patogénesis del EMD en cada caso individual. Actualmente no hay evidencia de que la terapia farmacológica combinada tenga suficiente sinergismo para sustituir la monoterapia con anti-FCVE. El uso de terapias combinadas puede resultar beneficioso dado a la combinación de efectos a corto plazo de los anti-FCVE junto con los efectos prolongados de la fotocoagulación principalmente asociados a la mejoría de la adherencia al tratamiento. Se considera que aquellos pacientes con EMD de respuesta incompleta o refractaria son candidatos adecuados para el uso de terapias combinadas. Se debe presentar interés en la búsqueda de otros factores de crecimiento, vías inflamatorias o vías de procesos fibróticos que participen en la patogénesis del EMD para investigaciones a futuro con el objetivo de obtener otros sitios diana farmacológicos con mejores resultados a largo plazo en pacientes con EMD y disminuir los posibles efectos adversos.
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