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Actualización médica acerca de la enfermedad trofoblástica gestacional

Actualización médica acerca de la enfermedad trofoblástica gestacional

Autor principal: Dr. Jafet Manuel Romero Naranjo

Vol. XVIII; nº 9; 436

Medical update on gestational trophoblastic disease

Fecha de recepción: 28/03/2023

Fecha de aceptación: 25/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 436

Autores:

1Dr. Jafet Manuel Romero Naranjo, investigador independiente, Heredia, Costa Rica

2Dra. Ana Laura Ramírez López, investigadora independiente, Puntarenas, Costa Rica

3Dr. Marco Antonio Cabezas Pérez, investigador independiente, San José, Costa Rica

4Dr. Danny Manuel Castillo Alvarado, investigador independiente, San José, Costa Rica

5Dra. Shantal Naomy Mesén Berty, investigadora independiente, San José, Costa Rica

Resumen

Los sangrados de la primera mitad del embarazo son una de las consultas obstétricas más frecuentes en todos los niveles de salud, estableciéndose como una patología de actualización médica constante. La enfermedad trofoblástica gestacional, perteneciente a este grupo de trastornos, se caracteriza por ser una entidad potencialmente maligna, en la que existe una proliferación desproporcionada del trofoblasto y producción desenfrenada de la hormona gonadotropina coriónica humana.

A pesar de que su incidencia es baja, es una condición que genera una serie de implicaciones médicas que ameritan un seguimiento minucioso y prologando por parte del personal de la salud, debido a que, en determinados momentos, existe el riesgo de desarrollar una neoplasia trofoblástica gestacional. Actualización médica acerca de la enfermedad trofoblástica gestacional pretende plasmar una visión general de la enfermedad que permita el poder llegar a mitigar el progreso hacia una neoplasia, repercutiendo directamente en la calidad de vida de la mujer y la necesidad de numerosas intervenciones médico-quirúrgicas.

Palabras clave: mola hidatiforme, trofoblasto, embarazo, hormona gonadotropina coriónica humana, coriocarcinoma.  

Abstract

Bleeding in the first half of pregnancy is one of the most frequent obstetric consultations at all levels of health, establishing it as a constant medical update pathology. Gestational trophoblastic disease, belonging to this group of disorders, is characterized as a potentially malignant entity, in which there is disproportionate proliferation of the trophoblast and unbridled production of the human chorionic gonadotropin hormone. Despite the fact that its incidence is low, it is a condition that generates a series of medical implications that require careful and prolonged follow-up by health staff, due to the fact that, at certain times, there is a risk of developing a gestational trophoblastic neoplasm. Medical update on gestational trophoblastic disease aims to capture an overview of the disease that allows to mitigate the progress towards a neoplasm, directly affecting the quality of life of women and the need for numerous medical-surgical interventions.

Keywords: hydatidiform mole, trophoblast, pregnancy, human chorionic gonadotrophin hormone, choriocarcinoma

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanas elaboradas por el Consejo de Organizadores Internaciones de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La enfermedad trofoblástica gestacional es una entidad conformada por una serie de patologías poco frecuentes, relacionadas con el embarazo, como es el caso de la mola hidatiforme (parcial y completa), la mola invasiva, el coriocarcinoma, el tumor del sitio placentario y el tumor trofoblástico epitelioide; siendo los 3 últimos capaces de surgir a partir de cualquier tipo de gestación (incluyendo abortos, embarazos ectópicos, óbitos) y, no necesariamente contar con el antecedente de un embarazo molar (1). Para una mayor compresión, esta patología obstétrica se puede dividir en 3 grupos principales: mola hidatiforme y otros tumores trofoblásticos benignos, mola invasiva y la verdadera enfermedad trofoblástica maligna, la cual incluye los tumores mencionados con anterioridad (2).

Estas patologías, a excepción de la neoplasia trofoblástica gestacional, son de carácter benigno, sin embargo, pueden llegar a ser consideradas como entidades premalignas per sé (3). A pesar de contar con características histopatológicas que las diferencian una de la otra, tienen en común la proliferación desenfrenada del trofoblasto y la producción exagerada de la hormona gonadotropina coriónica humana, la cual se instaura como un biomarcador importante que permite establecer la progresión, la respuesta al tratamiento y tomar las decisiones pertinentes del seguimiento posterior al mismo (1,3).

Actualización médica acerca de la enfermedad trofoblástica gestacional se establece como una revisión de tipo bibliográfica en donde se pretende generar una idea clara acerca de la patología, sus presentaciones fisiopatológicas y clínicas, los criterios diagnósticos y, sobre todo, el manejo y seguimiento cauteloso por parte de los profesionales en la salud humana que se debe de seguir con el objetivo de prevenir, en la medida de lo posible, la aparición de una neoplasia trofoblástica gestacional que puede llegar a repercutir seriamente en la vida de las pacientes afectadas. No obstante, es imprescindible resaltar el hecho de que no se indagará a profundidad en el tratamiento oncológico de las neoplasias derivadas del trofoblasto (quimioterapia-radioterapia), pero sí en los signos de alarma y criterios de referencia a oncología médica-quirúrgica.

Metodología

La revisión bibliográfica acerca de la enfermedad trofoblástica gestacional se elaboró a partir de la recolección de artículos científicos y literatura únicamente en el idioma inglés y español, con 5 años máximos de antigüedad, entre el periodo del 2018-2023, proveniente de bases de datos científicas actualizadas como Ovid, PubMed y The Cochrane Library. Durante su búsqueda, se emplearon palabras y oraciones específicas como: “gestational trophoblasctic disease” “hydatidiform mole” y “choriocarcinoma”, así como estas mismas palabras en idioma español.

En un principio, se obtuvieron alrededor de 20 artículos relacionados con el tema, sin embargo, dado los criterios de inclusión impuestos, se utilizaron únicamente 17 artículos médicos que, mayoritariamente, corresponde a revisiones bibliográficas del tema. Los principales criterios de exclusión parten del hecho de utilizar artículos con otro idiota diferente al inglés o español, con una antigüedad superior a los 5 años y que no incluyeren información actualizada acerca de la enfermedad trofoblástica gestacional.

Epidemiología

Al ser una patología relativamente infrecuente, los estudios epidemiológicos enfocados en la determinación de su incidencia no son abundantes; sin embargo, existen ciertas áreas geográficas en donde se ha reportado un aumento en la frecuencia de aparición de la enfermedad, como es el caso del continente asiático y africano, facilitando así la obtención de variables estadísticas, en donde se reporta una incidencia de la mola hidatiforme de 0.57-2 casos por cada 1 000 embarazos, mientras que en el Reino Unido, la incidencia aproximada es de 1 en 600 embarazos (1,4).

Entrando en el tema de la neoplasia trofoblástica gestacional, especialmente del coriocarcinoma, en Asia y Japón se estima una incidencia de 9.2 y 3.3 casos, respectivamente por cada 40 000 embarazos. Caso contrario sucede a nivel del conteniente americano, específicamente en Estados Unidos, en donde se reporta una incidencia de 1 caso de coriocarcinoma por cada 40 000 embarazos; reflejándose una vez más la marcada diferencia geográfica; algunos estudios incluso demuestran que en el momento del diagnóstico, 30% de los coriocarcinomas cuentan con metástasis a distancia (1,4) No obstante, no existen estudios que respalden la existencia de características genéticas o factores culturales que conduzcan a estas diferencias geográficas (2).

El tumor del sitio placentario es una entidad rara, con una incidencia de 1 en 100 000 embarazos en el Reino Unido; mientras que el tumor trofoblástico epitelioide es aún más raro (4).

Factores de riesgo

Un factor de riesgo es toda aquella condición que predispone al desarrollo de algún tipo de patología, sin embargo, el contar con un factor de riesgo no significa que, obligatoriamente, en algún momento se desarrollará la afección. Los principales factores de riesgo que han demostrado una fuerte asociación con la aparición de la enfermedad trofoblástica gestacional en los estudios médico-científicos son (4):

  • Extremos en la edad materna, como serían las jóvenes menores de 16 años y, sobre todo, la edad materna avanzada, principalmente aquellas mujeres que cursan con un embarazo por encima de los 40 años de edad.
  • Antecedente de enfermedad trofoblástica gestacional en algún embarazo previo, aumentado con cada embarazo molar que se genere en la historia reproductiva de la mujer.
  • Factores de tipo nutricional y dietéticos, especialmente la deficiencia en el consumo de grasa animal, folatos y betacarotenos (precursores de vitamina A).
  • Mola hidatiforme familiar recurrente, un defecto autosómico recesivo raro asociado a predisposición de embarazo molar que requiere de análisis genético y técnicas de reproducción asistida para mitigar su desarrollo.
  • Existe información muy débil que vincula la enfermedad trofoblástica gestacional con el uso de anticonceptivos orales, los hábitos del tabaquismo y alcoholismo y la exposición a sustancias químicas como los herbicidas (5).

Fisiopatología y características anatomopatológicas

Con el objetivo de lograr un mayor entendimiento y la correcta diferenciación de las entidades que conforman a la enfermedad, se utilizará una división de 2 grupos principales relacionados con la benignidad o malignidad del cuadro; la misma división también será implementada para las manifestaciones clínicas y criterios diagnósticos:

  1. Mola hidatiforme: es vital resaltar el hecho de que la mola hidatiforme cuenta con dos entidades establecidas: la mola hidatiforme completa y parcial, que comparten características similares como la proliferación excesiva de trofoblasto, el edema de las vellosidades coriónicas y el importante rol del genoma paterno (3). La mola hidatiforme completa presenta un mayor riesgo de progresar a formas malignas, comparada con la mola parcial. El riesgo de progresar a mola invasiva y coriocarcinoma es de 15-20% y 2-3%, respectivamente; mientras que para la mola parcial es de tan solo un 0.5-5% hacia mola persistente y un 0.015% hacia el desarrollo de un coriocarcinoma (6).
  2. Mola hidatiforme completa: en esta forma, los dos pares de cromosomas provienen del padre, el genoma materno se encuentra ausente. El cariotipo más común es el 46, XX resultante de la fertilización de un ovulo por un único espermatozoide que luego se divide; la segunda forma más común es la 46, XY y, por último, la forma 46, YY que es no viable. Este tipo de mola tiene ausencia de partes fetales (3). Histológicamente, presenta vellosidades polipoides anormales, proliferación trofoblástica y estroma velloso celular mixoide, así como ausencia de tinción nuclear en el citotrofoblasto (6).
  3. Mola hidatiforme parcial: la mayoría de ellas son triploide, teniendo en este caso dos pares de cromosomas paternos y un par materno, dando lugar a cariotipos 69, XXX o 69, XXY, en su mayoría por la fertilización de un óvulo por dos espermatozoides o un óvulo con un único espermatozoide diploide; 69, XYY y 69, YYY son raramente observados. A diferencia de su contraparte completa, este tipo de mola cuenta con el desarrollo de restos fetales en su presentación (3). En un corte histológico se puede observar vellosidades edematosas con formación de cisternas, pseudoinclusiones trofoblásticas y tinción nuclear presente en el citotrofoblasto (6).
  4. Neoplasia trofoblástica gestacional:
  5. Mola invasiva: surgen a partir de la invasión miometrial y/o vasos uterinos provocado por una mola hidatiforme completa o parcial, con el eventual riesgo de perforación uterina o extensión a tejidos y órganos vecinos, aunque su diseminación es rara (3). La visualización microscópica revela vellosidades con cambios molares que infiltran a nivel endometrial o incluso otras regiones cercanas al útero, por lo que es vital el envío de muestras de tejidos de tejidos anexiales a la cavidad uterina (7).
  6. Coriocarcinoma: a nivel anatómico, se caracteriza por ser una lesión con áreas hemorrágicas y necróticas apareciendo en útero, trompas, ovarios, pulmones, riñones, intestino o sistema nervioso central; recordando el hecho de que existen coriocarcinomas de origen no gestacional. En cuanto a la histología, el coriocarcinoma muestra ausencia de vellosidades coriónicas, trofoblasto y citotrofoblasto anormales, intercalado con aéreas de sincitiotrofoblasto hemonecrótico, así como trombos linfovasculares (1,8). A nivel uterino, estos tumores pueden llegar a producir tanta invasión miometrial que podrían llegar a causar una perforación uterina hacia la cavidad pélvico-abdominal (8).
  7. Tumor del sitio placentario: macroscópicamente, se aprecia como lesión nodular blanca-amarillenta que pueden alcanzar hasta los 10cm a nivel endometrial con probable invasión miometrial en el 50% de los casos e incluso perforación uterina. Microscópicamente se caracteriza por irregularidades en la membrana nuclear, núcleos hipercromáticos y citoplasma eosinofílico; así como la ausencia de vellosidades coriónicas (1,8).
  8. Tumor trofoblástico epitelioide: a simple vista, se visualiza una lesión nodular o quística hemorrágica de coloración blanquecina o café. La mayoría de ellas aparecen a nivel del cérvix o en el segmento inferior del útero, con una minoría en el fondo uterino y ligamento ancho, en donde resulta vital el establecimiento de diagnósticos diferenciales con patología propia de dichas localizaciones. Mediante histología, se aprecian células trofoblásticas con citoplasma eosinofílico y núcleos redondos rodeados de extensa necrosis (1,8).

Manifestaciones clínicas

  1. Mola hidatiforme: las principales manifestaciones clínicas de la mola forman parte de los diagnósticos diferenciales de los sangrados del I trimestre del embarazo, en donde, tradicionalmente, va a existir un sangrado transvaginal, tamaño uterino aumentado que no correlaciona con la edad gestacional, signos y síntomas de preeclampsia atípica antes de la semana 20 de embarazo y, clásicamente, las manifestaciones resultantes de la cantidad circulante exagerada de hormona gonadotropina coriónica humana, como lo son la hiperémesis, sintomatología hipertiroidea y la presencia de quistes ováricos teca-luteínicos (3).

Estas manifestaciones extrauterinas se originan gracias al hecho de que la subunidad alfa de la hCG (hormona gonadotropina coriónica humana, en sus siglas en inglés) es similar a la subunidad alfa de la hormona estimulante de tiroides (TSH), hormona luteinizante (LH) y la hormona estimulante folicular (FSH); siendo la subunidad beta la específica que se utiliza en estas entidades (3).

Debido a que el aumento en los niveles de hCG es desproporcionado, la estimulación tiroidea puede llegar a ser tan intensa que se desencadene una tormenta tiroidea inducida por embarazo molar. Las pacientes que presentan un embarazo molar, hasta el 25-64% van a mostrar un aumento en la función tiroidea, sin embargo, solo el 5% se presenta con signos clínicos francos de hipertiroidismo (9). En pacientes con un embarazo molar completo, el perfil hormonal de hipertiroidismo es más franco que en las mujeres con una mola parcial, al igual que las manifestaciones clínicas.

La complicación más temida del hipertiroidismo es la tormenta tiroidea, debido a su capacidad de provocar una disfunción multiorgánica, fiebre, taquicardia, alteración del estado de consciencia, síndrome de distrés respiratorio agudo, edema de pulmón, hipertensión pulmonar e incluso fallo renal agudo que pueden llevar a la muerte de la mujer (mortalidad de 10-30%) (9,10). Es importante también señalar el hecho de que la evacuación del embarazo molar, que es el tratamiento estándar de la condición, puede desencadenar el estado de tirotoxicosis, por lo que sería prudente obtener un perfil tiroideo previo al legrado molar (10).

La preeclampsia es una manifestación que forma parte de los trastornos hipertensivos del embarazo, que, en su mayoría, se produce después de la semana número 20 de edad gestacional, caracterizada por cifras tensionales ≥140/90mmHg de novo, proteinuria, disfunción orgánica materna y de la unidad uteroplacentaria. Existen múltiples teorías que han tratado de explicar el fenómeno hipertensivo, sin embargo, la más estudiada es la que implica una invasión placentaria anómala antes de la semana gestacional número 18 que condiciona una disfunción endotelial sistémica responsable de las manifestaciones clínicas (11).

Los embarazos molares pueden llegar a presentar un cuadro de preeclampsia con una frecuencia de 27-40%, en donde el edema o degeneración hidrópica de las vellosidades coriónicas condiciona una sobreexpresión del factor tirosina quinasa 1 soluble tipo fms (sFlt-1, en sus siglas en inglés), que es un biomarcador importante utilizado en la actualidad para sustentar el diagnóstico de la enfermedad, el cual se expresa en sangre materna hasta 2-3 veces más que en mujeres con embarazos normotensivos (12).

  1. Neoplasia trofoblástica gestacional: las manifestaciones clínicas de los entes que conforman este apartado son muy similares, por lo que se vuelve imperativo la toma de muestras y el análisis anatomopatológico para el establecimiento del diagnóstico definitivo (8). Es importante señalar que muchas de estas mujeres, por existir un periodo asintomático posterior a la gestación y el inicio de la clínica, se presentan con metástasis a distancia en el momento del diagnóstico (13):
  2. Mola invasiva: por la invasión miometrial e incluso anexial, el sangrado uterino es la principal queja de las mujeres con mola invasiva, así como el dolor y distensión a nivel de hipogastrio. Posterior a la evacuación de un embarazo molar, los niveles de hCG pueden persistir a pesar del tratamiento, debido a los restos de tejido que se encuentran invadiendo las fibras miometriales (14).
  3. Coriocarcinoma: es el más común de las entidades que conforman a la neoplasia trofoblástica gestacional, en donde el dolor pélvico y el sangrado transvaginal se constituyen también como los primeros signos, sin embargo, se debe tomar en cuenta las localizaciones extrauterinas y no gestacionales del tumor que pueden llegar a producir hemorragia en pulmones, sistema nervioso central, hígado y, en general, el tracto gastrointestinal; asociado a un aumento variable en los niveles de hCG (8).
  4. Tumor del sitio placentario: al igual que el coriocarcinoma, su presentación más característica consiste en un sangrado transvaginal, así como el aumento del tamaño uterino, dolor abdominal y la posterior aparición de amenorrea. En este caso, sin embargo, el aumento de la hCG es leve-moderado (8).
  5. Tumor trofoblástico epitelioide: es la forma más rara de la neoplasia trofoblástica gestacional. Cursa con una elevación leve de la hormona gonadotropina coriónica humana asociado a sangrado transvaginal. Al igual que los entes anteriores, estos sangrados pueden ocurrir en las regiones a las que se ha diseminada, como la cavidad vaginal, pulmón, tracto gastrointestinal, riñón, páncreas (8).

Criterios diagnósticos

  1. Mola hidatiforme: el diagnóstico definitivo lo establece el análisis patológico; sin embargo, el diagnóstico inicial se respalda en la clínica, medición de los niveles de hCG (mucho mayores en mola completa) y los hallazgos ultrasonográficos (3).
  2. Mola hidatiforme completa: aumento del tamaño uterino con una masa heterogénea en su interior y varios focos hipoecoicos que dan el famoso “aspecto de tormenta de nieve”; así como múltiples quistes anecoicos de diversos tamaños que conforma el “patrón de racimo de uvas”. Se pueden encontrar quistes ováricos teca-luteínicos bilaterales, la ausencia de partes fetales y saco gestacional no visible (3).
  3. Mola hidatiforme parcial: los cambios ultrasonográficos son más sutiles, por lo que el diagnóstico se dificulta. Se puede apreciar un agrandamiento placentario con cambios quísticos internos que confiere un “aspecto de queso suizo”, pero se puede visualizar el saco gestacional. En esta variante, se aprecian restos fetales, con retraso en el crecimiento. Los quistes teca-luteínicos son raros (3).
  4. Neoplasia trofoblástica gestacional: luego de la evacuación de un embarazo molar completo o parcial, se deben realizar una serie de pasos basados fundamentalmente en la cuantificación de los niveles de la hormona gonadotropina coriónica humana, los cuales serán expuestos en el siguiente apartado relacionado con las medidas terapéuticas. De hecho, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia ha establecido una serie de criterios que permiten diagnosticar a la enfermedad trofoblástica gestacional, manteniendo siempre el pensamiento de que la biopsia es el método de elección para establecer el diagnóstico definitivo (7,13):
  5. Criterios relacionados con la hCG posterior a la evacuación de un embarazo molar
  • Meseta sostenida del nivel de hCG ±10% de 4 valores tomados en un periodo de 3 semanas o superior (días 1, 7, 14 y 21).
  • Aumento sostenido del nivel de hCG que sea mayor al 10% de 3 valores tomados en un periodo de 2 semanas o más (días 1, 7 y 14).
  • Persistencia de niveles detectables de hCG por más de 6 meses posterior a la evacuación molar.
  1. Presencia de enfermedad metastásica
  2. Histología
  • Mola invasora
  • Coriocarcinoma gestacional
  • Tumor del sitio placentario
  • Tumor trofoblástico epitelioide

Enfermedad trofoblástica gestacional en embarazo gemelar con feto vivo

Las técnicas de reproducción asistida, en los últimos años, se han establecido como una de las mejores opciones para aquellas parejas que se enfrentan a la infertilidad, fracaso de otras terapias médico-quirúrgicas y deseos de procrear. Sin embargo, a pesar de las múltiples ventajas que ofrecen, estas técnicas son bien reconocidas como factores de riesgo no solo de embarazo múltiple, sino que también de embarazo molar. La existencia de un embarazo gemelar en el que uno de ellos se encuentra vivo y el otro es una mola hidatiforme, es una entidad rara, con una incidencia de 1 por cada 100 000 embarazos y no en todos los casos se encuentra relacionada con el uso de técnicas de reproducción (7).

La mayoría de las veces, se forma una mola hidatiforme completa y un feto con viabilidad y tejido placentario normal; mientras que, en el caso de que se forme una mola hidatiforme parcial, el otro feto no es viable (7). Cabe destacar el inmenso riesgo al que se encuentran expuestas estas mujeres, debido a que estos embarazos suponen un aumento en el riesgo neoplásico (4).

Habitualmente, se opta por la conducta de interrupción temprana del embarazo para evitar complicaciones, no obstante, este pensamiento no ha demostrado que impacte de manera significativa en la mitigación del riesgo de desarrollo de una neoplasia trofoblástica gestacional. En el caso de los fetos viables, es una decisión que se debe de tomar en conjunto con la pareja (7). En aquellos embarazos en donde el feto sobrevive y se logra un parto, no se ha demostrado la presencia de defectos congénitos mayores (13).

Anticoncepción posterior a un embarazo molar

La anticoncepción oportuna es crucial en el manejo y seguimiento de una enfermedad trofoblástica gestacional, debido a que un embarazo supone un aumento en los niveles de hCG que pueden llegar a crear la falsa noción de enfermedad persistente o neoplasia trofoblástica (3). Los anticonceptivos orales combinados no se asocian a un aumento en la aparición de un nuevo embarazo molar ni la creación de falsos positivos por hCG, por lo que son seguros como método anticonceptivo en estas mujeres (7).

La fertilidad no se ve afectada por la enfermedad trofoblástica gestacional ni las medidas terapéuticas utilizadas, sin embargo, se recomienda realizar consultas preconcepcionales por el alto riesgo de un nuevo embarazo molar (1,7). Debido a ello, es prudente realizar una ecografía transvaginal a las 10 semanas de embarazo para detectar cualquier anormalidad y un seguimiento con hCG 6 semanas posterior al parto de las futuras gestaciones (2). 

Manejo y medidas terapéuticas  

Mola hidatiforme: en un embarazo molar, la dilatación y curetaje es el tratamiento de elección en aquellas mujeres con deseos de preservar la fertilidad, guiado por ultrasonido para evitar perforaciones; caso contrario ocurre en aquellas mujeres con paridad satisfecha o edades avanzadas en donde se podría optar de entrada por una terapia más agresiva de con histerectomía, eliminando así el riesgo de recurrencias por invasión miometrial, aunque no se encuentran excluidas de la vigilancia y monitoreo posterior a la evacuación (3,15).

Antes de realizar una evacuación de la cavidad uterina, se debe dilatar apropiadamente el cérvix. Algunos autores incluso sugieren el uso de oxitocina posterior al legrado uterino para aumentar la contracción y disminuir la pérdida sanguínea, sin embargo, existe el riesgo de propiciar embolizaciones, invasión local y metástasis a distancia (3,14). Las complicaciones más frecuentes del procedimiento son la hemorragia, perforación uterina y distrés respiratorio (3).

Es de suma importancia el hecho de tomar una muestra sanguínea para la determinación del grupo y Rh, sobre todo en aquellas pacientes Rh negativas que, eventualmente, requerirán de una dosis intramuscular de gammaglobulina RhD para evitar la sensibilización (14,16). Otros exámenes complementarios como el hemograma, pruebas de coagulación, pruebas de función renal, hepática y tiroidea, son también importantes en el abordaje. En cuanto a pruebas de gabinete, la radiografía simple de tórax permite visualizar la existencia de metástasis pulmonares, recordando que el pulmón es el sitio más frecuente de diseminación a distancia; mientras que la tomografía axial computarizada, además de la búsqueda de enfermedad metastásica, se emplea para descartar procesos vasculares o tromboembólicos pulmonares o en otras regiones (16).

En algunas situaciones, se requiere de una segunda evacuación, principalmente en aquellas pacientes de bajo riesgo en donde se sospecha enfermedad remanente y que no cumplen con las pautas para inicio de quimioterapia o realizar una histerectomía. Los criterios para una segunda evacuación son: elevación sostenida de hCG (como descrito anteriormente) que hace sospechar de un proceso neoplásico y la no evidencia de enfermedad metastásica; en caso de que sea una paciente de alto riesgo con una fuerte sospecha de neoplasia trofoblástica gestacional, no se puede realizar una nueva evacuación por el alto riesgo de provocar una hemorragia uterina o diseminación de la enfermedad, ameritando una referencia oportuna a un centro oncológico (14,15).

Seguimiento médico posterior a un embarazo molar

Toda gestación molar, sin importar si se trata de una mola hidatiforme parcial o completa, requiere de un seguimiento estricto posterior a la evacuación, el cual incluye las siguientes pautas (16):

  1. Monitoreo seriado de hCG
    1. Determinación de los niveles de hCG 24-48 horas posterior a la evacuación o legrado.
    2. Cuantificación semanal de los niveles de hCG hasta que se obtengan 3 determinaciones consecutivas negativas, es decir, niveles de <5mUI/l.
    3. Posterior a ello, las determinaciones cuantitativas se realizarán de manera mensual y se detendrá cuando:
      1. En caso de que antes de las 8 semanas posterior a la evacuación se hayan negativizado los niveles de hCG, se continuará con un control mensual hasta cumplir los 6 meses.
      2. En caso de que la negativización ocurra después de las 8 semanas posterior al legrado, los controles se efectuarán de manera mensual por 6 meses partiendo de la fecha de la hCG negativa.
    4. Estas determinaciones cuantitativas de hormona gonadotropina coriónica humana también se deben de realizar en las pacientes que fueron sometidas a histerectomía, dado el riesgo de malignidad y/o enfermedad metastásica.
  2. Ultrasonido transvaginal: se debe realizar un control ecográfico en los primeros 7-10 días posterior a la evacuación y en el momento en el que el personal médico lo considere necesario.
  3. Radiografía simple de tórax: en caso de que no se realizara durante el abordaje del embarazo molar para la determinación de metástasis a distancia.

Neoplasia trofoblástica gestacional:

Existen una serie de criterios clínicos para referir de manera prioritaria a un servicio de oncología, ante una alta sospecha clínica de enfermedad neoplásica, entre los criterios se encuentran (7,13,16):

  • Meseta sostenida del nivel de hCG ±10% de 4 valores tomados en un periodo de 3 semanas o superior (días 1, 7, 14 y 21).
  • Aumento sostenido del nivel de hCG que sea mayor al 10% de 3 valores tomados en un periodo de 2 semanas o más (días 1, 7 y 14).
  • Persistencia de niveles detectables de hCG por más de 6 meses posterior a la evacuación molar.
  • Diagnóstico de coriocarcinoma, tumor del sitio placentario o tumor trofoblástico epitelioide confirmado por patología.
  • Evidencia de enfermedad metastásica.
  • Persistencia de enfermedad intrauterina posterior a una evacuación en pacientes de alto riesgo en las que se contraindica un nuevo legrado.
  • Imagen uterina con abundante perfusión documentada por ultrasonido Doppler que sugiera la necesidad de intervención quirúrgica.

Estadiaje tumoral

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia establece una estadificación oncológica de acuerdo con la extensión de la enfermedad, con el objetivo de identificar a las pacientes de bajo y alto riesgo y así determinar el mejor manejo posible (4,17):

  • Estadio I: enfermedad confinada por completo en el útero con hCG persistentemente elevada.
  • Estadio II: enfermedad con extensión fuera del útero, vaginal o anexial, pero delimitada a estructuras genitales.
  • Estadio III: enfermedad con extensión a los pulmones visible en métodos radiológicos, con o sin conocimiento de extensión en el tracto genital (pelvis, útero, vaginal).
  • Estadio IV: otros sitios metastásicos distintos a tracto genital y pulmones.

Las mujeres en estadios I (enfermedad no metastásica), II y III pueden ser manejados en un principio con un solo agente quimioterapéutico, obteniendo una remisión cercana al 100% con metotrexato o actinomicina D, siendo el último de ellos el que mejor resultados ha presentado. Las mujeres que se han sometido a una histerectomía, de igual manera deben de recibir el tratamiento quimioterapéutico (1,2).

En el caso del estadio IV, mujeres consideradas como alto riesgo, se deben iniciar varios agentes quimioterapéuticos, siendo el régimen más utilizado el de EMA-CO (etoposide, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida y vincristina), cuya combinación ha demostrado una supervivencia de hasta 95%, dependiendo de las características clínicas de cada paciente (1,2).

La cirugía, sin tomar a cuenta a las mujeres en las que se practica una histerectomía de entrada, puede ser necesaria para enfermedad remanente, detener hemorragias o incluso para enfermedad metastásica resecable a nivel pulmonar, hepático, tracto gastrointestinal y del sistema nervioso central (1).

La radioterapia tiene un papel sumamente limitado en la enfermedad, solo se emplea en las pacientes con evidencia de metástasis en el sistema nervioso central en los casos que la quimioterapia presenta resistencias o fallas (1).

Es fundamental señalar que esta clasificación no aplica para el tumor del sitio placentario ni para el tumor trofoblástico epitelioide (17). Estos tumores no tienen una buena respuesta ante el uso de agentes quimioterapéuticos, por lo que la primera línea de tratamiento se establece con la histerectomía, excepto en aquellos casos de paridad no satisfecha y enfermedad localizada (1).

Seguimiento posterior al tratamiento oncológico

Se debe realizar un seguimiento mensual por medio de niveles cuantitativos de hCG por al menos 1 año en pacientes estadio I, II y III; mientras que las mujeres categorizadas en estadio IV requiere de un seguimiento por 2 años. El uso de imagenología médica se restringe únicamente en situaciones de sospecha o necesidad clínica (1,2).

Conclusiones

El embarazo es una condición fisiológica que implica una serie de cambios sistémicos maternos, los cuales, por lo general, revierten una vez que el feto y los restos placentarios son expulsados durante el parto o en las primeras semanas posterior a él. No obstante, existen una serie de condiciones que se consideran patológicas y que requieren de un manejo médico integral oportuno con el fin de mitigar la morbimortalidad materna, fetal y neonatal.

La enfermedad trofoblástica gestacional es una patología obstétrica que forma parte de los sangrados del I trimestre del embarazo, con una incidencia relativamente baja, sin embargo, es de suma importancia el conocimiento de los marcadores epidemiológicos y factores de riesgo con el objetivo de mantener una actitud clínica de sospecha ante cualquier embarazada que se presenta a un servicio médico con historia de un sangrado transvaginal, especialmente en las primeras semanas de gestación.

El manejo y compresión de los criterios diagnósticos y las manifestaciones clínicas permiten el poder brindar un abordaje inicial óptimo, principalmente por el tema de las repercusiones maternas. Aunque el embarazo molar es una condición mayoritariamente benigna, en algunos casos se caracteriza por presentar un potencial premaligno que puede condicionar el surgimiento de un evento neoplásico. Ante ello, se vuelve imprescindible el razonamiento y conocimiento de los criterios oncológicos que ameritan una referencia inmediata a un centro especializado, debido a que no es infrecuente que la neoplasia trofoblástica gestacional se presente semanas-meses después de un embarazo molar o, incluso, semanas-meses después de un embarazo normal, aborto u óbito; dependiendo de la entidad clínica que se desarrolle.

Un adecuado seguimiento mediante la cuantificación de la hormona gonadotropina coriónica humana garantiza una vigilancia activa y permite establecer la sospecha clínica y los signos de alarma ante el desarrollo neoplásico; así como el seguimiento posterior a algún tipo de modalidad de intervención con evacuación uterina, histerectomía, uso de agentes quimioterapéuticos o radioterapia.

Igual de importante que las mediciones de hCG, la planificación familiar y la anticoncepción son pilares fundamentales en el manejo posterior al tratamiento de cualquier tipo de enfermedad trofoblástica gestacional. Un nuevo embarazo en el primer año posterior a la patología supone el riesgo no solo de un nuevo evento molar, sino que también interfiere de manera directa en la vigilancia de la enfermedad debido al aumento en la producción de la hormona gonadotropina coriónica humana, generando falsos positivos que pueden repercutir en intervenciones innecesarias.

A pesar de que, tradicionalmente, la patología ha sido abordada por parte de un especialista a nivel intrahospitalario, el rol del médico de atención primaria es protagónico en la captación temprana de estas mujeres y, la mayoría de las veces, en los programas de planificación o elaboración de un plan de vida reproductivo posterior al desarrollo y manejo de algún proceso trofoblástico gestacional, resaltando una vez más la importancia de adquirir conocimientos teóricos y prácticos relacionados con la enfermedad.

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