Actualización sobre el Manejo del dolor Postoperatorio
Autora principal: Dra. Karol Melissa Delgado Salazar
Vol. XVIII; nº 14; 719
Uptade on Postoperative Pain Management
Fecha de recepción: 06/06/2023
Fecha de aceptación: 17/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 719
Autores:
Dra. Karol Melissa Delgado Salazar, Caja Costarricense del Seguro Social y Latam Health Solution, Heredia-Costa Rica.
Dr. Marlon enrique Hernández Espinoza, Caja Costarricense del Seguro Social, Puntarenas-Costa Rica.
Dra. Carrie Calderón González, Caja Costarricense del Seguro Social, Puntarenas-Costa Rica.
Dr. William Alonso Gutiérrez Sandí, Caja Costarricense del Seguro Social, Liberia-Costa Rica.
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
El dolor, experiencia carente de buenas expectativas, augurio de que en nuestro cuerpo algo no anda bien, se convierte hoy en día, en punto de atención para la medicina.
Siendo señalado en la carta de Derechos humanos de las Naciones Unidas en el año 2000, es el tratamiento del dolor un derecho universal de los seres humanos (1), haciendo valorar las acciones tomadas y aprovechando la oportunidad de crecimiento en nuestro diario quehacer en este tema.
El dolor postquirúrgico, según la Asociación Americana de anestesiología (ASA), está compuesto por variables, siendo estas: la enfermedad, el procedimiento quirúrgico per se y sus complicaciones o una combinación de ambos y además es caracterizado típicamente por ser un dolor agudo, limitado y, lo más importante para esta revisión, predecible y evitable.
El objetivo del tratamiento es, en lo posible, evitar un sufrimiento innecesario y disminuir las repercusiones fisiopatológicas asociadas al mal control del dolor y los posibles retrasos en la recuperación del paciente.
Palabras clave: dolor, dolor post operatorio, anestesia
Summary
Pain, an experience devoid of good expectations, an omen that something is wrong with our body, has become today a point of attention for medicine.
Being pointed out in the Charter of Human Rights of the United Nations in the year 2000, pain treatment is a universal right of human beings (1), making us value the actions taken and taking advantage of the opportunity to grow in our daily work on this subject.
Post-surgical pain, according to the American Society of Anesthesiology (ASA), is composed of variables, these being: the disease, the surgical procedure per se and its complications or a combination of both and it is also typically characterized by being an acute, limited and, most importantly for this review, predictable and avoidable pain.
The goal of treatment is, as much as possible, to avoid unnecessary suffering and to decrease the pathophysiologic repercussions associated with poor pain control and possible delays in patient recovery.
Keywords: pain, postoperative pain, anesthesia
Introducción
Desde los inicios de la medicina, el manejo del dolor se ha considerado de los pilares principales en la labor diaria, recomendaciones de grandes equipos multidisciplinarios son brindados y las mejoras siempre están presentes.
Sabemos que el dolor postquirúrgico es una de las principales causas de retraso en el alta, reingreso hospitalario, retrasos en la recuperación y aun más importante, representa un alto costo para el bolsillo del paciente o para la seguridad social, ya que implica mayor tiempo de estancia, en la mayoría de los casos.
Con una cifra de alrededor de 313 millones de cirugías al año a nivel mundial (2) y sabiendo que la mayoría presentan dolor postoperatorio, convierte el tema de vital importancia para todos los involucrados.
El objetivo de esta revisión es brindar una actualización con las ultimas pautas en el manejo del dolor postoperatorio.
Método
Se realiza búsqueda de artículos relacionados al tema, en inglés y español en Scielo, Cochrane, Google académico, ELSELVIER, Natonal Library of Medicine y ASA
Epidemiología
De acuerdo con el Instituto de Medicina de Estados Unidos, el (0% de los pacientes refieren dolor postoperatorio y el 88% de ellos lo califican como moderado, severo o extremo (3). Para Latinoamérica no se ha realizado un estudio epidemiológico como tal.
Fisiopatología
El dolor postoperatorio agudo suele ser una combinación de dolor nociceptivo, inflamatorio y neuropático.
Es necesario recordar que el dolor nociceptivo es causado por la activación traumática directa de los receptores de dolor en la piel y el tejido, se supone que este tipo de dolor es le dominante durante el procedimiento, luego tenemos el dolor inflamatorios el cual es causado por la respuesta inflamatoria al daño tisular y es predominante en el transcurso postoperatorio y hasta la curación y por último el dolor neuropático es causado por el daño al sistema nervioso; tomando en cuenta lo anteriormente escrito, podemos deducir que la estimulación que se produce por el trauma quirúrgico, es un desencadénate para una respuesta endócrina, como consecuencia incrementando una secreción de cortisol, catecolaminas y otras hormonas del estrés.
También tenemos presentes otros cambios fisiológicos a este estímulo, los cuales se presentan como taquicardia, hipertensión, disminución del flujo sanguíneo regional, alteraciones de la respuesta inmune, hiperglicemia, lipólisis y balance nitrogenado negativo, jugando un papel importante en la morbi-motalidad en el periodo perioperatorio (4).
Cuantificación del dolor
El grupo PROSPECT (Procedure specific Postoperative Pain Magement) propuso una iniciativa basada en la evidencia científica, donde el objetivo fue crear ciertas recomendaciones para procedimientos específicos.
En la página web de este grupo se nos permite visualizar las recomendaciones pre, trans y postoperatorias del manejo del dolor postquirúrgico (5).
Predicción y prevención prequirúrgica del dolor postoperatorio
El mejor manejo del dolor postoperatorio empieza en la valoración prequirúrgica.
Las guías de ASA sugieren que, en la valoración previa a la cirugía se debe incluir una historia clínica dirigida al dolor, así como, un plan de control del dolor y explicar al paciente una escala visual análoga de valoración del dolor postoperatorio para aplicar cada seis horas posteriores a la intervención quirúrgica (6).
En la educación al paciente y sus acompañantes, se debe realizar recomendaciones en cuanto al proceder para un mejor control del dolor y la ansiedad de la recuperación.
Es importante determinar la presencia de predictores preoperatorios del dolor y de requerimientos de analgesia: presencia e intensidad del dolor preoperatorio, historia d uso crónico de medicación analgésica y la respuesta a estímulos dolorosos.
Un importante factor asociado es la edad, existiendo una relación inversa, a más edad menos sensación de dolor.
Bases del manejo farmacológico del dolor
- Seleccionar el fármaco y vía apropiada individualizada.
- Realizar una adecuada titulación del fármaco.
- Establecer el intervalo de dosis del medicamento.
- Prevenir el dolor persistente, dejando establecida dosis de rescate.
- Anticipar, prevenir y tratar los efectos secundarios.
- Usar fármacos adyuvantes, cuando estén indicados.
- Valorar y vigilar la respuesta al tratamiento en intervalos regulares utilizando escalas normadas de medición del dolor.
Tratamiento durante la cirugía y postoperatorio
No solo se trata de llevar al paciente a resolver su situación quirúrgica, si no, que, antes durante y después del procedimiento, el paciente sienta que se encuentra acompañado y que tiene el mejor manejo de su patología, que incluye el manejo apropiado del dolor.
La analgesia multimodal consiste en una combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción sobre el proceso de nocicepción, logrando un efecto sinérgico en la analgesia.
La analgesia multimodal incluye las siguientes técnicas:
Analgesia preventiva
Existen dos puntos fundamentales que la conforman:
- Evitar la transición de dolor agudo a crónico
- La condición propia e individual de cada paciente, de sus comorbilidades, condición quirúrgica, uso de analgesia crónica previa y de la técnica anestésica empleada.
Analgesia Trans y postoperatoria
La analgesia postoperatoria debe realizarse en todos los periodos
- Postoperatorio inmediato (primeras 24hrs)
- Postoperatorio mediato(24/72hrs)
- Postoperatorio tardío (mayor de 72 horas)
Terapias farmacológicas
Paracetamol y/o Aines: solos o en combinación están recomendados para la discusión de dosis de opioides
Los AINES están contraindicados en enfermedad coronaria previa por riesgo cardiovascular que implican.
Se alerta que AINES han favorecido las fugas anastomóticas intestinales (6).
Opioides orales: siempre que no esté contraindicado se prefiere utilizar vía oral, en pacientes que requieran presentaciones intravenosas, actualmente no se recomienda infusiones continuas y la analgesia controlada por el paciente (PCA) en bolos ha demostrado eficacia (6).
Ketamina IV: recomendado en cirugías mayores, la dosis de impregnación 0.5mg/kg seguido de una infusión de 10 up/kg/min (6).
Tener espacial cuido en pacientes con cuadros previos de psicosis y recordar los efectos potenciales disociativos
Lidocaína IV: recomendado en cirugías abdominales tanto abiertas como laparoscópicas, dosis recomendada son bolos de inducción de 1-1.5mg/kg seguida de infusión intraoperatoria de 2mg/kg/h (6).
Infiltración local analgésica: recomendado principalmente en cesárea, laparotomía y hemorroidectomía, ya que ha demostrado beneficios (6).
Infiltración intraarticular de anestésicos locales u opioides: recomendado en cirugías ortopédicas tales como artroscopía de cadera, rodilla y cirugía de hombro (6).
Técnicas regionales periféricas: recomendado en bloqueo paravertebral en toracotomía, bloqueo del plano trasverso abdominal para laparotomía y cesárea, bloqueos de extremidades inferiores específicos para artroplastia de rodilla y cadera (6).
Bloqueo neuroaxial: epidural o intratecal con anestésicos locales y opioides recomendados en cesáreas, toracotomía, cirugía abdominal abierta y cirugía en reemplazo de cadera y rodilla (6), no hay claras referencias entre utilizar infusiones continuas con catéter epidural versus dosis única con morfina intratecal.
Analgesia de rescate con opioides
La dosis de rescate con dosis extras con opioides es recomendada ante una analgesia inadecuada y a pesar de esquemas establecidos con analgesia regional, neuroaxial o intravenosa.
Uso de terapia no farmacológicas
Algunas otras intervenciones que pueden brindarse son la estimulación eléctrica transcutánea en la herida quirúrgica, modalidades cognitivas, uso de la música, métodos de relajación, hipnosis y sugestión intraoperatoria.
Valoración
Al no ser un proceso lineal, se aconseja utilizar una herramienta válida de evaluación del dolor para hacer un seguimiento de la respuesta a los tratamientos.
Escala de EVA, escala numérica, escala categórica y analógica vidual de intensidad, son algunos de los instrumentos empleados, pero ninguna lo es de forma concluyente, siendo el evaluador quien decide cuál utilizar enfocado en su expertiz y objetivo a buscar (7).
Egreso y domicilio
La educación para el egreso debe incluir un plan para la reducción e interrupción de opioides cuando el dolor agudo se resuelva (6). Aunque el dolor severo después de la cirugía tiende a disminuir rápidamente en la primera y segunda semana, este puede verse aumentado por procesos de rehabilitación o bien persistir por meses, destacando la necesidad de un enfoque individualizado.
En general, el uso de opioides por más de dos semanas no es una práctica usual, pero en le paciente que así lo requiera, se debe educar en una reducción gradual para así evitar síntomas graves de abstinencia.
El uso de acetaminofén y/o AINES con o sin asociación de dosis bajas de opioide pueden beneficiar algunos pacientes posterior a la cirugía y así asegurarnos la disminución del consumo de altas dosis de opioides y las consecuencias de ello.
Las reducciones de dosis de opioides recomendadas son de 20 a 25% de la dosis de egreso cada dos días, estas siendo bien toleradas por la mayoría de los pacientes (6).
Conclusión
Recordar que independientemente de la causa del dolor y del tipo e intensidad del mismo, influyen múltiples factores, no directamente relacionados con la etiología causal, que puede influir en la duración, intensidad e impacto de la sensación de dolor (8), las recomendaciones son bastante claras para el manejo de nuestros pacientes, sin perder de vista la importancia de la educación en la reducción del uso crónico de analgésicos, logrando así no solo el control del dolor del proceso agudo, si no que, disminuir la incidencia del consumo crónicos de los medicamentos de los que podemos echar mano en primera instancia y evitar la necesidad de dosis altas de opioides y evitar las consecuencias del uso continuo de éstos.