Actualización sobre los hallazgos radiológicos en la Hemorragia Alveolar Difusa
Autora principal: Dra. Elena Vega Peña
Vol. XVIII; nº 9; 418
Update on Diffuse Alveolar Hemorrhage imaging features
Fecha de recepción: 09/04/2023
Fecha de aceptación: 04/05/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 418
Autores
Dra. Elena Vega Peña A
Dra. Fiorela Badilla Peralta B
Dra. Camila Sánchez Rivera C
Dra. Valeria Calvo VargasD
- Médico general, investigador independiente, Universidad de Iberoamérica, San José, Costa Rica.
- Médico general, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.
- Médico general, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.
- Médico general, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.
Resumen
La hemorragia alveolar (HAD) es una complicación mortal que se presenta en un amplio espectro de condiciones, por ende representa un desafío diagnóstico. A pesar de que los hallazgos radiológicos tales como opacidades alveolares e infiltrado en vidrio deslustrado son inespecíficos, existen características claves para orientar el diagnóstico como la distribución, la evolución temporal de la hemorragia, y las manifestaciones radiológicas relacionadas con cada enfermedad primaria que predispone a la hemorragia alveolar difusa. Los estudios de imagen continúan siendo parte esencial en el proceso diagnóstico de la HAD.
Palabras clave: hemorragia alveolar difusa, capilaritis, hemorragia pulmonar, vasculitis, disnea, hemoptisis.
Abstract
Diffuse alveolar hemorrhage is a deadly complication that occurs in a wide spectrum of conditions, therefore it represents a diagnostic challenge.
Although the radiological findings of alveolar opacities and tarnished glass infiltrate are non-specific, there are key characteristics to guide the diagnosis such as distribution, the temporal evolution of hemorrhage, and the accompanying radiological manifestations of each primary disease that predisposes to diffuse alveolar hemorrhage.
Imaging studies continue to be an essential part of the diagnostic process of diffuse alveolar hemorrhage.
Keywords: vasculitis, diffuse alveolar hemorrhage, pulmonary infiltrates, hemoptysis, dyspnea.
Declaración de Buenas Prácticas
Las autoras de este manuscrito declaran que todas ellas han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Metodología
Se priorizó la revisión bibliográfica exhaustiva de artículos médicos publicados durante los últimos cinco años, disponibles en los idiomas inglés o español.
Introducción
La hemorragia alveolar difusa es un síndrome clínico excepcional y potencialmente letal caracterizado por hemorragia en el espacio alveolar de forma difusa, como resultado de daño a la micro circulación pulmonar por destrucción difusa de la membrana basal alveolo capilar (1).
La HAD representa una emergencia médica; que asocia una mortalidad hospitalaria del 20 al 50%, por lo que amerita diagnóstico expedito y tratamiento inmediato.
Las manifestaciones clínicas de la hemorragia alveolar difusa son muy variables y están en relación con su etiología. Se describe principalmente disnea, hemoptisis severa hasta en 33% de los casos, anemia, insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, infiltrados difusos en la radiografía de tórax, capacidad de difusión del monóxido elevada, trombocitopenia, e hipocomplementemia C3. (2)
Los hallazgos patológicos comprenden lesión pulmonar aguda con formación de membrana hialina; secundarios a la acumulación intraalveolar de glóbulos rojos y fibrina, así como hemofagocitos. El sello histológico de la hemorragia pulmonar difusa es la presencia de macrófagos con hemosiderina ( HLMs) en el lavado bronco alveolar. Un porcentaje igual o mayor al 20 % de macrófagos en el lavado broncoalveolar es criterio para la hemorragia alveolar difusa, pero puede aparecer hasta 48 a 72 horas después del inicio (3).
En general , la HAD puede ocurrir en tres patrones característicos : 1) hemorragia alveolar difusa asociada a vasculitis o capilaritis, 2) HAD “blanda” (sin capilaritis o vasculitis )y 3) HAD asociada a otras etiologías como neoplasias, procesos infecciosos, síndrome de distrés respiratorio, daño pulmonar inducido por drogas, trasplante de médula ósea.
Entre las causas de HAD con lesión microvascular y mecanismos inmunológicos se encuentra el Síndrome de Goodpasture , las vasculitis de pequeños vasos asociadas a anticuerpos anti neutrófilos citoplasmáticos (ANCA) como la granulomatosis con poliangeitis (Granulomatosis de Wegener) y enfermedades del colágeno como Lupus eritematoso sistémico (LES). (4).
El otro grupo de entidades diagnósticas que no son inmunomediadas comprenden la hemosiderosis idiopática, el uso de medicamentos antiarrítmicos y anticoagulantes, infecciones como leptospirosis, dengue, COVID-19, síndrome de distrés respiratorio, valvulopatías, y trasplante de médula ósea.
La HAD debe diferenciarse de la hemorragia pulmonar localizada, que se presenta en cuadros como bronquitis, bronquiectasias einfección local.
El enfoque diagnóstico puede entorpecerse por la diversidad de las manifestaciones clínicas que aparecen en relación con las causas subyacentes que pueden alternar entre compromiso sistémico o solo a nivel pulmonar.
El 50% de los casos de HAD tienen una radiografía de tórax inicial completamente normal. El patrón radiológico convencional de la hemorragia alveolar se caracteriza por consolidados alveolares como opacidades en vidrio deslustrado extremadamente variados en extensión, principalmente de distribución bilateral y acentuados en la región basal y perihiliar, sin compromiso de ángulos costofrénicos. Estas opacidades pueden ser migratorias y evolucionar de forma acelerada tanto en ubicación como en tamaño y densidad. Tras el patrón intersticial reticular inicial, las opacidades se resuelven rápidamente, dando lugar a una radiografía de tórax de características normales en menos de dos semanas. La hemorragia pulmonar difusa crónica o recurrente implica cambios fibróticos intersticiales (6).
El tratamiento de la HAD se basa en el diagnóstico temprano de la causa, determinado por combinación de estudios de laboratorio, hallazgos radiológicos, y broncoscópicos, y radica en soporte ventilarorio, la prevención de la progresión del daño de la micro circulación pulmonar con corticoesteroides e inmunomoduladores (5); así como soporte ventilatorio, y en cuadros más severos o refractarios se ha descrito beneficio con la utilización de Oxigenación por membrana Extracorpórea veno-venosa (VV ECMO) ( 7).
Presentación clínica
La presentación clínica de la hemorragia alveolar difusa es reflejo directo de la afectación derivada del sangrado pulmonar aislado, o bien de los signos y síntomas particulares de las enfermedades primarias subyacentes; como la hematuria en la Granulomatosis de Wegener, artritis en Lupus Eritematoso sistémico, por lo que su reconocimiento anticipado requiere de un elevado nivel de sospecha clínica. La disnea, tos, fiebre, hemoptisis, hipoxemia, e infiltrados alveolares son los hallazgos más frecuentes.
La hemoptisis se describe como el principal signo de HAD, sin embargo puede estar ausente en el momento inicial de la presentación hasta en 1/3 de los pacientes, puesto que el total del volumen alveolar es significativo y puede absorber amplias cantidades de sangre sin extenderse de manera proximal hasta la vía aérea.
El sangrado puede originarse tanto de la vasculatura pequeña como de la grande pulmonar; el daño a la micro circulación usualmente causa hemorragia alveolar local o difusa (8).
En presencia de hemoptisis, debe establecerse diagnóstico diferencial con hematemesis.
Algunos pacientes presentan síndrome de distrés respiratorio severo con requerimientos de ventilación mecánica.
Diagnóstico
La sospecha clínica y radiológica de la hemorragia alveolar difusa requiere confirmación por broncoscopía con lavado bronco alveolar que demuestre la presencia de macrófagos con hemosiderina, tanto en causas idiopáticas como Infecciosas.
Existen marcadores específicos que puede determinarse en algunos síndromes nefro pulmonares: como los anticuerpos anti – membrana basal glomerular en el Sindrome de Goodpasture, los anticuerpos citoplasmáticos anti neutrofilos ( ANCA) en la Granulomatosis de Wegener, los niveles de complemento C3 y C4, anti doble ADN, y anticuerpos antifosfolípidos en Lupus. (9)
Una característica particular del la HAD es la capacidad de difusión pulmonar aumentada para monóxido de carbono y el nivel disminuido de óxido nítrico exhalado en pruebas de función pulmonar.
El diagnóstico por imagen de la HAD es difícil porque los hallazgos son muy inespecíficos y dependen tanto de su evolución en el tiempo como de las causas puntuales de HAD.
La presencia de nódulos múltiples bilaterales, masas irregulares o cavitadas, engrosamiento de la pared bronquial sugieren Síndrome de Goodpasture . Derrame pleural y disminución del volumen pulmonar con elevación de hemidiafragma orienta a LES. El crecimiento de atrial izquierdo con valvulopatía se evidencia en hipertensión pulmonar venosa. (9)
En el escenario agudo los estudios de imagen resultan normales en el 20-50% de los casos. Indistintamente de la etiología subyacente en la tomografía de tórax de alta definición las características son esencialmente similares: áreas lobares de opacidad en vidrio deslustrado y consolidación, generadas por el llenado parcial del alveolo con sangre, acompañado por una apariencia más oscura de los bronquios segmentarios y subsegmentarios en comparación con el parenquima infiltrado circundante ( “signo del bronquio más oscuro”).
En la fase subaguda de 2-3 días se desarrolla engrosamiento interlobular que se interpone a las opacidades en vidrio deslustrado, dando lugar a un patrón en empedrado loco. Cuando HAD es recurrente ocasiona distorsión de la arquitectura; que se evidencia como opacidades reticulares intersticiales asociadas a fibrosis con mínima panalización.
Causas de HAD
La lesión histopatológica más frecuente en la Hemorragia Alveolar Difusa es la capilaritis pulmonar. Se han descrito 3 mecanismos histopatológicos principales:
Hemorragia alveolar difusa asociada a vasculitis / capilaritis.
El primer tipo es el asociado a vasculitis o a capilaritis; en la cual los neutrofilos infiltran el intersticio ( vasos interalveolares y peribronquiales) conduciendo a ruptura microvascular y extravasación; tal y como ocurre en muchas de las patologías inmunomediadas. La capilaritis ocurre en 88% de los casos, la causa clínica más común es la granulomatosis con poliangitis , hasta en 33%de los casos (Granulomatosis de Wegener), seguida por el síndrome de Goodpasture (13%), la hemosiderosis pulmonar idiopatica ( 13%), enfermedades vasculares del colágeno como en Lupus (13%) y poliangitis microscópica en 9%. (11).
Granulomatosis de Wegener
La Granulomatosis con poliangitis (GPA) es una vasculitis necrotizante sistémica primaria que involucra vasos de pequeño calibre, además de presencia de anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA) positivos con 90% de especificidad . Afecta principalmente los capilares pulmonares y renales .(2)
Clínicamente se presenta con fatiga, artralgias, disnea y cambios de color en la orina .
Es la causa más común de HAD que presenta hallazgos en los estudios de imágenes. La mayoría de los pacientes con GPA tienen características radiológicas como nódulos múltiples bilaterales ( más frecuentes ) o unilaterales, de predominio en lóbulos inferiores y medios, y miden entre 1-5 cm de diámetro, aproximadamente 50% de los nódulos son cavitados. También puede identificarse derrame pleural y atelectasias (13). El engrosamiento de la pared bronquial está presente hasta en el 70% de los casos de granulomatosis (12) .
La tomografía ayuda a definir mejor estos hallazgos, en el 10% se desarrolla una hemorragia alveolar severa por capilaritis. Durante la fase aguda en la radiografía y la tomografía de tórax se encuentran consolidaciones alveolares con broncograma aéreo, los apices pulmonares los ángulos costofrénicos no están comprometidos (1) .
Lupus eritematoso sistémico (LES)
La patología del desarrollo de la hemorragia alveolar difusa en enfermedades del colágeno cómo en LES ha sido descrita como resultado de inflamación y capilaritis asociado también a hemorragia blanda no inflamatoria. LES está asociado a capilaritis hasta el 67 % de las biopsias (14).
Existe un infiltrado intersticial de neutrófilos predominante, afuera de los capilares, inflamación y necrosis de las paredes de los capilares alveolares. El compromiso respiratorio ocurre hasta en 50-79% de los casos.
La radiografía convencional muestra hallazgos atípicos, como áreas asimétricas y focales de consolidación bilateral, unilateral, o bien opacidades en vidrio deslustrado. (14)
Se ha descrito derrame pleural hasta en un tercio de los pacientes, signos de fibrosis son poco frecuentes en la radiografía de tórax , otros hallazgos asociados LES son volúmenes pulmonares disminuidos y edema pulmonar. (1) En algunos casos los estudios de imagen pueden ser normales al inicio de la HAD.
Granulomatosis eosinofilica con poliangitis ( Sindrome de Churg-Strauss)
Es una vasculitis alérgica idiopatica que afecta la microvasculatura y resulta en vasculitis necrotizante. Comprende un síndrome clínico de bronquitis, asma , neuropatía, enfermedad cardíaca, eosinofilia periférica y vasculitis necrotizante que usualmente aparece en fases avanzadas de la enfermedad. Afecta principalmente el tracto respiratorio con compromiso pulmonar en el 70 % de los casos; y el compromiso renal es menos frecuente (45 %).
En la tomografía se observan áreas de consolidación distribuidas predominantemente, periférica y opacidades, alveolares, típicamente en representación de la infiltración o si no física; estas operaciones pueden ser transitorias y preceder, vasculitis, sistémica. Los nódulos pulmonares y el patrón intersticial reticulonodular son menos comunes, el derrame pleural esta presente en un 30 % de los casos (2).
Síndrome de Goodpastureç
Es una enfermedad caracterizada por presencia de anticuerpos anti membrana basal glomerular, que cursa con hemorragia alveolar y glomerulonefritis.
Los hallazgos radiológicos son similares a los de la hemorragia alveolar causados en otras entidades ya descritas. Principalmente opacidades alveolares coalescentes que evolucionan a un patrón intersticial reticular en el transcurso de los días. La tomografía revela opacidades en vidrio esmerilado que progresan a formación de hialina y engrosamiento interseptal, son inusuales el compromiso apical y el derrame pleural.
Hemosiderosis pulmonar idiopática
Es una enfermedad rara que afecta principalmente a niños y adolescentes y se caracteriza por hemorragias alveolares de forma episódica que conducen a fibrosis pulmonar. Los hallazgos en la radiografía de tórax incluyen opacidades inespecíficas con distribución central; ápices pulmonares y ángulos costofrénicos usualmente sin compromiso, es común encontrar derrame pleural y linfadenopatía.
HAD “blanda” (sin capilaritis o vasculitis ) y 3. HAD asociada a otras condiciones no inmunes
HAD relacionada con fármacos
Las principales causas de toxicidad pulmonar con hemorragia alveolar difusa son el uso de anticoagulantes y la trombocitopenia inducida por fármacos. Medicamentos como la penicilamina, carbimazol pueden desencadenar un síndrome similar a Goodpasture. La hemorragia alveolar difusa secundaria anticoagulación es más común por trombolíticos que cuando se administra terapia con cumarínicos como la warfarina. La hemorragia alveolar difusa es una complicación común en toxicómanos que consumen cocaína y se encuentra presente en el 85% de las autopsias de las muertes por sobredosis.
HAD asociada a Amiodarona
La amiodarona son antiarrítmico clase III, que ha sido utilizado ampliamente para las arritmias ventriculares; la toxicidad a nivel pulmonar es el efecto secundario más común y ocurre entre el 10 al 17 % de los pacientes, que se considera clínicamente significativo, y además puede ser mortal; la toxicidad por amiodarona se ha asociado con una mortalidad de hasta 10 %.
Dentro de los principales mecanismos de lesión por amiodarona se encuentran en la neumonitis intersticial, además de la neumonía eosinofílica, o neumonía organizada, síndrome de distress respiratorio, y hemorragia alveolar difusa, así como nódulos o masas pulmonares y derrame pleural. La hemorragia alveolar difusa puede ocurrir en los primeros días después del inicio de tratamiento con amiodarona, así como meses después del inicio. Los pacientes usualmente se presentan con disnea, tos y hemoptisis. Los hallazgos de imagen pueden evidenciar opacidades pulmonares difusas bilaterales que se podrían confundir con neumonía o edema pulmonar agudo.
La confirmación diagnóstica usualmente requiere de un lavado broncoalveolar.
HAD en Transplante de médula ósea
La hemorragia alveolar complica aproximadamente el 5 % de los transplantes autólogos y alogénicos de médula ósea. Las opacidades, difusas bilaterales, alveolares o ambos se pueden evidenciar en la radiografía de tórax; los infiltrados pueden ser más prominentes a nivel central y en la región pulmonar media o inferior. La tomografía muestra opacidades, inespecíficas en vidrio esmerilado, consolidación, o ambos.
Leptospirosis cómo causa de HAD
La Leptospirosis es una zoonosis potencialmente mortal que puede causar un amplio repertorio de síntomas incluidos, incluyendo la hemorragia alveolar difusa que ocurre en aproximadamente 3.7 % de los casos y es una de las principales causas de muerte con una mortalidad de hasta 70 %.
El diagnóstico diferencial es amplio y pueden encontrarse histológicamente tanto capilaritis pulmonar como hemorragia pulmona blanda o daño alveolar difuso. Los principales hallazgos radiológicos incluyen pacificación infiltrativa inespecífica difusa en la radiografía de tórax y hallazgos infiltrados en vidrio ilustrado en la tomografía
Hemorragia alveolar en infección por Covid 19
El diagnóstico diferencial de la HAD se traslapa también con el edema pulmonar y etiología infecciosa como COVID -19. COVID-19 causa lesión en el endotelio pulmonar que puede desencadenar microangiopatía trombótica y sangrado, por lo que constituye una causa de hemorragia alveolar, difusa.
En 2.3% de los pacientes con COVID 19 se presentó hemoptisis (19). Los hallazgos en la radiografía de tórax en la HAD y COVID-19 son I específicos y necesitan caracterización por tomografía. Se incluyen opacidades o hipoatenuacioones en vidrio deslustrado con o sin presencia de consolidación.
El patrón del infiltrado puede ayudar a diferenciar entre HAD asociado ANCA o a COVID19; en patologías asociadas a ANCA positivas la distribución usualmente es bilateral y difusa con predominio perihiliar, existe afectación de las regiones pulmonares medias e inferiores, conservándose los ápices y zona subpleural. Consolidados densos traducen ocupación completa del alveolo por la hemorragia, que conduce a engrosamiento interdental que conduce al patrón de empedrado loco o “crazy paving“ por su apariencia que recuerda a rocas irregulares del pavimento.
En la infección por COVID se observan opacidades en vidrio deslustradlo, consolidativas o nodulares, distribuidos multilobar, bilateral, frecuentemente con bronquiectasias y compromiso subpleural (21).
Conclusión
Un alto índice de sospecha es clave para el diagnóstico oportuno y el tratamiento inmediato de la hemorragia alveolar difusa. Una historia clínica adecuada, estudios complementarios dirigidos, adecuada correlación de los hallazgos en estudios de imagen; radiografía de tórax y tomografía son el pilar para determinar la etiología de la HAD y asegurar una aproximación más efectiva del tratamiento para lograr un impacto en la supervivencia.
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