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Síndrome de Intestino Irritable: Aspectos generales

Síndrome de Intestino Irritable: Aspectos generales

Autor principal: Dr. Emmanuel Castillo Rodríguez

Vol. XVIII; nº 9; 417

Irritable Bowel Disease: General features

Fecha de recepción: 09/04/2023

Fecha de aceptación: 05/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 417

Autores:

  1. Dr. Emmanuel Castillo Rodríguez

Investigador Independiente, San José Costa Rica

https://orcid.org/0009-0004-0212-4768

2.Dra. María Valeria Luconi Saborío

Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica

 https://orcid.org/0009-0009-8821-8613

3.Dra. María José Sauma Webb

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0001-8097-4096

1.Médico general, graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

2.Médico general, graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

3.Médico general, graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

Resumen

  • El síndrome de intestino irritable (SII) es considerado un trastorno intestinal funcional, frecuente en la consulta médica diaria, pero con una fisiopatología incierta; de tal manera que diversos factores han sido material de estudio, involucrando una combinación de interacciones cerebro-intestinales no reguladas y derivando así en la producción de los síntomas característicos de dolor abdominal, distensión, diarrea, estreñimiento o malestar intestinal. Se han creado herramientas como los criterios Roma actualizados que estratifican los síntomas para poder lograr un adecuado abordaje y manejo en la práctica como tal. Este artículo explora evidencias actuales que involucran tanto datos epidemiológicos, como factores de riesgo asociados a la fisiopatología del síndrome. Además del abordaje diagnóstico y nuevas tendencias sobre el manejo y tratamiento, para así obtener visión global actualizada de la enfermedad.

Palabras clave

Síndrome del Colon Irritable, Microbiota, Dolor abdominal, Dieta, Multifactorial.

Abstract

  • Irritable bowel syndrome (IBS) is considered a functional intestinal disorder, frequent in daily medical practice, but with an uncertain pathophysiology; in such a way that several factors have been studied, involving a combination of unregulated brain-intestinal interactions and leading the production of characteristic symptoms such as abdominal pain, bloating, diarrhea, constipation or intestinal discomfort. Tools such as the updated Rome IV criteria have been created for stratify the symptoms in order to achieve an adequate approach and management in practice. This article explores current evidence that involves both epidemiological data and risk factors associated with the pathophysiology of the IBS. Also recognize the diagnostic approach and new trends on management and treatment, in order to obtain an updated global vision of the disease.

Keywords

Irritable Bowel disease, Microbiota, Abdominal Pain, Diet, Multifactorial.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Durante mucho de tiempo, el Síndrome de intestino irritable fue establecido como un diagnóstico por exclusión, el cual ameritaba descartar cualquier otra patología digestiva que pudiera compartir una sintomatología similar. (1)

Actualmente se ha definido como un trastorno funcional, asociado a un desorden crónico de interacciones cerebro- intestinales, las cuales producen síntomas caracterizados por dolor abdominal y alteración de los hábitos intestinales normales.  (2)

Su diagnóstico se basa específicamente en los criterios Roma IV, siendo el estándar utilizado por los expertos a nivel mundial para caracterizar y subclasificar la enfermedad, dependiendo de la sintomatología del paciente.  (3)

Además, dichos criterios funcionan como base de actualización epidemiológica, notándose así el cambio de prevalencia a nivel mundial de un 9,2% con los criterios Roma III a un 3,8% con los criterios Roma IV. (1)

La fisiopatología del SII no ha sido completamente dilucidada y cada día surgen nuevas técnicas de tratamiento; muchas de ellas relacionadas a factores intestinales, llamando la atención: la microbiota intestinal, el nivel de permeabilidad de la mucosa o el grado de inflamación.  (4)

Lo que sí es claro, es que al ser una condición compleja, heterogénea y multifactorial, que afecta a una  gran parte de la población, cada caso debe tener un abordaje individualizado, de acuerdo a la gravedad y síntomas que se presenten. Y de ésta forma poder brindar el tratamiento más beneficioso para el paciente. (3) El objetivo a cumplir en las siguientes páginas es hacer eco, con datos actualizados, de una patología común, con la que convivimos en los servicios de salud y en el día a día. Esto con el fin de una mejor compresión y una mayor capacidad de abordaje diagnóstico la próxima vez que nos enfrentemos a ella.

Método

Para la confección de esta revisión bibliográfica fueron utilizados 15 artículos seleccionados, procedentes de fuentes digitales, de las cuales destacan PubMed, Journal International of Medical Research y Elsevier. También fue recolectada información de la 11° edición del libro Sleisenger y Fordtran de Enfermedades Digestivas y Hepáticas. Además de una colaboración con la Biblioteca Enrique Uribe Pagés para la búsqueda entre sus bases de datos de información actualizada, Dentro de los criterios de inclusión que fueron empleados para la búsqueda, se encuentran:  la fecha de publicación, la cual abarcara un rango no mayor a cinco años de antigüedad; el idioma, incluyendo bibliografía tanto en inglés como español. Se utilizaron palabras claves relacionadas, como: “Síndrome de intestino irritable”, “Microbiota”, “Diarrea”, “malestar abdominal”, “Fisiopatología” y “Tratamientos”.

Epidemiologia

El Síndrome de intestino irritable es una patología común. (5)

Con un 4.1 % de incidencia global obtiene el tercer puesto entre los trastornos funcionales intestinales más comunes, solo detrás del estreñimiento y la dispepsia funcional, con un 10,1 % y un 7,2% respectivamente. (1) Dicho trastorno es caracterizado por presentarse en una edad temprana; con casos documentados durante la niñez y con una prevalencia máxima que se alcanza en la etapa adulta temprana. (3) Se afecta así un grupo poblacional aproximado entre los 18 a 34 años de edad. (5) Para luego documentarse una disminución significativa en pacientes mayores de 50 años (1) La diferenciación según sexo es significativa, afectando con mayor prevalencia a la mujer, con un 12% frente a un 8,6% en el hombre. (1) Si hablamos en términos económico, el SII es considerado una fuente significativa de gasto para los sistemas de salud. En Reino Unido (UK) se estimó un total de 320 millones de libras en costos anuales asociados, con datos similares e incluso mayores en Estado Unidos. (5)

Fisiopatología

Es difícil establecer una fisiopatología clara para el síndrome de intestino irritable. (4) Las hipótesis actuales contemplan un desarrollo multifactorial en el que está involucrado un aumento en la sensibilidad del tracto gastrointestinal a la distensión. Además, se trata de entender como una alteración en la respuesta fisiológica de los sistemas, hacia un estímulo estresante, que puede contribuir a cambios en la sensibilidad visceral y por ende alterar la motilidad gastrointestinal. (5)

Entre los factores asociados a estos cambios figuran:

Hipersensibilidad visceral

Existe diferencias notables entre los pacientes portadores de SII. Se ha demostrado, utilizando un balón aplicado al tracto gastrointestinal, tanto alto como bajo, que algunos individuos poseen hipersensibilidad a la distensión y estímulos termales. Esto se explica por una respuesta exagerada debido a una hipervigilancia e hiperalgesia de las vísceras hacia la estimulación. (6)

Sistema Nervioso central

Las funciones gastrointestinales son regidas por el buen funcionamiento del sistema nervioso central. Las nuevas técnicas por imagen han demostrado diferencias en las respuestas viscerales, sensoriales y motoras, asociadas al flujo sanguíneo cerebral y la activación de sus zonas. Se ha demostrado un aumento en la actividad de la corteza cingular anterior; zona involucrada en la atención y selección, en pacientes con SII en comparación a los estudios control. Además, la evidencia sugiere que diferentes regiones subcorticales reciben señales aferentes viscerales en respuesta a la distención colorrectal que se produce en el momento, o incluso de manera anticipada. Cambios que son consistentes con la hipervigilancia y la respuesta exagerada visceral. Por otro lado, y reforzando la evidencia, se ha dado seguimiento a pacientes tratados con Alosetron; un antagonista de receptores 5HT3, que produce una disminución del flujo sanguíneo en regiones cerebrales como la corteza cingular y documentando así una concreta disminución en los síntomas gastrointestinales. (6)

Genético

Se analizó el micro-ARN de la mucosa colónica en pacientes portadores de SII con respecto a pacientes sanos, demostrando una reducción en la expresión de los niveles de miR-219a-5P Y miR-338-3p en los enfermos. Dichos factores están involucrados en una disminución de la resistencia transepitelial, un aumento de la permeabilidad de las células epiteliales intestinales y cambios en la señalización de rutas asociadas a la hipersensibilidad visceral. (4)

Serotonina y mecanismos serotoninérgicos

El espacio extracelular está relacionado con el transporte y recaptación de serotonina, presente tanto en el cerebro como a nivel intestinal, el cual es conocido como SERT. Este mecanismo es importante en el uso de medicamentos tanto serotoninérgicos como inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina. Existen ciertos polimorfismos que afectan al SERT; gracias a ellos se pudo identificar que, con tratamiento para mantener los niveles de recaptación de serotonina altos, existía menos serotonina disponible, resultando en una disminución en la estimulación y el transito gastrointestinal, y así, disminuyendo la peristalsis. (6)

Microbiota intestinal

Ya es de conocimiento general que a nivel intestinal la microbiota juega un papel importante en el desarrollo y funcionamiento visceral. Dichos gérmenes varían dependiendo de los factores ambientales a los que cada individuo haya sido expuesto durante su vida. Contribuyen también en la comunicación cerebro- intestinal, enviando señales complejas mediante metabolitos y recibiendo direcciones de la red neuronal.  (7) Los actuales tratamientos experimentales se basan en el trasplante de microbiota de un sujeto a otro. Dichos procedimientos han logrado transferir la hipersensibilidad del SII de un paciente enfermo a uno sano, demostrando así que la microbiota fecal si está involucrada en dicho trastorno. Además, comparando gérmenes de controles sanos y pacientes enfermos, se pudo concluir que los individuos portadores del síndrome, poseían una disminución considerable de ciertos gérmenes específicos. (1) Por otro lado, un metaanálisis de 24 estudios explicaba que además de un descenso en familias del género clostridiales I, Faecalis y bifidobacterias, existe un crecimiento asociado en otras familias del género lactobacilos y bacteroides. (7)

Dieta

El síndrome de intestino irritable es caracterizado por los cambios en la motilidad, dependiendo de los factores externos a los que es expuesto el sistema gastrointestinal. Está claro que los alimentos que consumimos alteran el funcionamiento visceral; tomando la dieta como base experimental, se han desarrollado esquemas alimenticios basados en cambios específicos, retirando o añadiendo ciertos elementos claves en la dieta y valorando la respuesta intestinal a dichos cambios, surgiendo así lineamientos dietéticos como lo son:  los Consejos Nutricionales Tradicionales, la Dieta Libre De Gluten o la Dieta Con Bajos Oligo-, Di-, Mono- Sacáridos Fermentables. Las comparativas han concluido que, idealmente la primera línea de tratamiento para el inicio de un plan nutricional específico es la de Consejos Nutricionales Tradicionales, la cual se basa en medidas prácticas como la disminución del consumo de alcohol, reducción de cafeína, evitar comidas picantes y la disminución del consumo de grasas de la dieta, además del aumento en la toma de agua y la ingesta de fibra. Se mantiene un seguimiento y dependiendo de la respuesta del paciente al régimen, se trata de individualizar cada caso y buscar el esquema que disminuya en mayor proporción los síntomas del individuo. (8)

Manifestaciones clínicas

Para definir el síndrome de intestino irritable, debemos reconocer los síntomas característicos que posee. Entre ellos, el dolor abdominal, asociado a cambios en la forma y frecuencia en las heces. (5) Dicho dolor es crónico, recurrente o intermitente, afecta el hipogastrio y suele darse en conjunto con la defecación. (3) Anteriormente se utilizaba el término “discomfort” para definirlo, pero era poco específico y variable en diferentes idiomas por lo que fue reemplazado. (9) Con respecto a las deposiciones, la escala de heces de Bristol es una manera fácil de clasificar la consistencia de las mismas. Comprende 7 tipos distintos donde, el primero y el segundo corresponden a estreñimiento, importante y ligero respectivamente. El tercero y cuarto se consideran normales, el quinto amerita la ingesta de fibra en la dieta, por último, el sexto y séptimo se clasifican como diarrea, ligera e importante, respectivamente. (3) La diarrea generalmente ocurre en horario diurno, en poca o mediana cantidad, con moco, asociada a dolor y urgencia. No es característico del SII presentar heces con sangre, grasientas o severamente abundantes. El estreñimiento es caracterizado por deposiciones duras e incluso sensación de falta de vaciamiento a la hora de defecar. (1) Se ha reportado también distensión abdominal asociada a ciertas comidas consumidas por los pacientes. (10)

Tratando de facilitar el abordaje, se crearon subtipos del SII basados principalmente en el patrón de deposiciones del paciente. Dentro de ellos podemos encontrar: SII con estreñimiento (SII-E), SII con diarrea (SII-D), SII con habito intestinal mixto (SII-M) y SII sin clasificar (SII-NC), siendo el subtipo SII-D el más frecuente dentro de la población con aproximadamente 40% de todos los casos. (2)

Abordaje Diagnóstico

Un equipo de expertos fue reunido en Roma en 1988, para establecer criterios sobre los trastornos gastrointestinales funcionales y poder clasificarlos basándose en los síntomas que presentara cada paciente. Y con esto, fueron creados los criterios Roma, que hasta la fecha se han ido actualizando y en 2016, se crean los criterios Roma IV, los más aceptados por la comunidad científica actualmente. (1) Para realizar el diagnóstico basado en dichos criterios, se debe cumplir la recurrencia de un dolor abdominal durante al menos un día a la semana, en los últimos tres meses, asociado con dos o más de los siguientes: 1. Relacionado con las deposiciones; 2. que existan cambios en la frecuencia de las heces y 3. que exista un cambio en la forma de las heces. Deben cumplirse los criterios por al menos los últimos 3 meses, con síntomas de inicio de más de 6 meses antes del diagnóstico. Siempre es importante analizar distintos síntomas y signos de alarma que nos guíen hacia otro diagnóstico. Una pérdida de peso inexplicable, sangrado rectal o melena, diarrea nocturna, fiebre, inicio de síntomas después de los 50 años, antecedentes heredofamiliares de cáncer gástrico o de colon, anemia inexplicable, son algunos ejemplos de banderas rojas que se deben tomar en consideración y los cuales ameritarían otros estudios. La ausencia de signos de alarma junto con criterios Roma IV positivos, me garantizan una probabilidad diagnóstica del 97% al 98%. (2) Además, siempre es importante descartar diagnósticos diferenciales antes de realizar el definitivo. Exámenes como la prueba del aliento de hidrogeno para identificar la intolerancia a la lactosa o descartar la intolerancia al gluten mediante prueba dietética, son pasos importantes en el diagnóstico de SII (1)

Tratamientos

El tratamiento va a depender de la cantidad y tipo de síntomas que posea el paciente además de la mejora de calidad de vida que se le pueda ofrecer. En principio, para los síntomas leves, los cambios en la dieta y estilo de vida son los mejores aliados. Por otro lado, para los pacientes con síntomas moderados a severos que no responden a la terapia inicial, es recomendable iniciar tratamiento farmacológico. (1) Dentro del manejo para el SII podemos encontrar distintos tratamientos, entre ellos:

Dietas exclusivas

Se colocan como el manejo preferido por los pacientes, seguido de la farmacoterapia y la psicoterapia. Logran establecer una mejor relación médico-paciente, al aumentar el interés por el individuo de identificar los diferentes alimentos que pueden ser gatillo de síntomas. Los estudios más recientes se han basado en 3 tipos de dietas: La dieta de consejos tradicionales, la dieta libre de gluten y la dieta de bajos oligo-, di-, mono- sacáridos fermentables o FODMAP. La dieta de consejos tradicionales o TDA se basa en brindar apoyo nutricional al paciente mediante medidas prácticas como el reducir la cafeína, el consumo de alcohol, eliminar alimentos picantes, reducir las grasas, aumentar el consumo de líquidos y fibra. Lo que se trata de alcanzar es una reducción en los alimentos gatillo. Dicha dieta ha demostrado ser la mejor a la hora de abordar a los pacientes con SII. Luego tenemos la dieta libre de gluten, la cual ha ido en crecimiento como tratamiento fuera del uso contra la enfermedad celiaca. Esto basado en el hecho de que, en estudios recientes, se ha encontrado una disminución abundante de ciertas bacterias en el microbiota intestinal, además de una disminución en la sintomatología de algunos pacientes con SII, lo cual da pie a hipótesis para nuevas investigaciones sobre el uso de la misma y su efectividad. Por otra parte, nos encontramos con la Dieta FODMAP, basada en una disminución de carbohidratos de cadena corta, los cuales, al absorberse pobremente a nivel intestinal, incrementan los gases y el contenido acuoso. Estos cambios se pudieron notar tanto en pacientes con SII, como en los casos control. La diferencia radicaba en la hipersensibilidad y la reacción exagerada de los pacientes enfermos, que, al retirar dichos alimentos, disminuían los síntomas del síndrome. (8) El desafío común que posee el manejo de la enfermedad mediante dietas, es la adherencia al tratamiento por parte del individuo, esto debido a los diferentes grupos de comidas que son difíciles de suspender como: los snacks, el café y el alcohol. Por eso es tan importante el seguimiento y control de cada uno de ellos, además del compromiso médico-paciente que se realice en la consulta. (11).

Farmacoterapia

Es reservada generalmente para pacientes con síntomas moderados a severos, los cuales no se pudieron mitigar mediante el uso de dietas, por lo que para mejorar la calidad de vida es necesario individualizar cada caso y brindar el mejor tratamiento para el enfermo. El Síndrome de intestino irritable es un complejo de síntomas, debido a esto, la farmacoterapia debe ir centrada en el que más aqueja el paciente. (1)

Estreñimiento

Cuando se piensa en estreñimiento, los fármacos más utilizados siguen siendo los laxantes que no requieren receta médica. Su fácil acceso, seguridad, costo-efectividad y buena tolerancia los hacen la primera línea de tratamiento para uso del paciente. Algunos ejemplos como la metilcelulosa o el psyllium, como agentes aumentadores de volumen; laxantes osmóticos como el polietilenglicol, que aumentan el contenido intraluminal de agua, o incluso la fibra obtenida en alimentos como el kiwi o el mango, han sido estudiados con resultados positivos contra el estreñimiento.  El problema con el que se ha relacionado a dichos tratamientos, cuando los enfocamos en el SII, es que no solucionan o reducen de manera global los síntomas. Incluso se ha visto que ciertos laxantes como el polietilenglicol, tienen el potencial de empeorar la distensión y el malestar abdominal en los pacientes, por lo que han venido cayendo en desuso con el paso de los años. Ciertos secretagogos han sido aprobados para el tratamiento del SII-E.  La Lubiprostona actúa a nivel de las células epiteliales, resultando en aumentos de la secreción y peristalsis intestinal. Recientes meta-análisis han comprobado su efectividad con respecto al placebo en la disminución sintomática del SII-E, por lo que actualmente existe un consenso a nivel norteamericano que aprueba su efectividad. Otros ejemplos como la Linaclotida o el Tenapanor también poseen fuertes recomendaciones con evidencia de calidad para el tratamiento sintomático. (12)

Diarrea

Se mantiene la prescripción de antibióticos como la Rifaximina. (13) Esto basado en el sobrecrecimiento bacteriano y la disbiosis provocada por la enfermedad. (1) Obteniendo resultados favorables en el control de la microbiota, además de la disminución de síntomas globales, incluyendo la diarrea y el dolor abdominal. La Eluxadolina es un agonista de receptores opioides m-,k- y antagonista de receptores opioides d- de la mucosa intestinal. Es utilizado en el control de la diarrea de manera efectiva basándose en su mecanismo, el cual produce una disminución del tránsito intestinal y de su secreción.  Ha sido comparado con fármacos como la Loperamida, logrando una respuesta significativamente mayor en la disminución de síntomas, pero con contraindicaciones claras descritas para su uso. Esto debido a efectos adversos relacionados con espasmos del esfínter de oddi y pancreatitis aguda.  De manera que, actualmente las guías restringen su uso y aconsejan tratamientos individualizados contra el SII-D, basándose en los factores de riesgo de cada paciente. Por otro lado, tenemos a la familia de antagonistas de receptores 5HT3 como el Alosetron, Ondasetrón y Ramosetrón. Utilizados de manera efectiva, disminuyendo la motilidad intestinal y mejorando los síntomas globales del SII, además de la consistencia de las heces y la frecuencia de las mismas. No podemos dejar de lado a la Loperamida, que es uno de los agentes más comunes utilizados para el control de la diarrea a corto plazo, pero con fallos terapéuticos en el manejo del SII; esto debido a la dificultad en el balance de la diarrea y el estreñimiento que se produce. Los antiespasmódicos también son utilizados, generando una relajación del musculo liso del tracto gastrointestinal y por ende aliviando los síntomas de manera aguda. Su uso es descrito, pero con pocas recomendaciones para el tratamiento del SII, basado en la limitada evidencia que existe. (13)

Otras terapias

Algunos tratamientos psicológicos como la psicoterapia o la hipnoterapia han sido estudiados en pacientes que se encuentran en listas de espera de tratamiento y se ha notado superioridad con respecto al manejo habitual. Se ha visto que pacientes con síntomas refractarios o alteraciones psicológicas, poseen una respuesta beneficiosa a dichas intervenciones. Aún no es claro que un tratamiento precoz ayude a una mejoría significativa en el transcurso de la enfermedad, pero la ventaja que poseen es que, a pesar de los gastos iniciales, los beneficios a largo plazo podrían contrarrestar los costes. (14)

El trasplante de microbiota fecal también es una técnica que puede ser considerada como emergente. Utilizada para contrarrestar los síntomas del síndrome de intestino irritable, se basa en la obtención de un balance microbiano intestinal en el paciente enfermo, mediante un trasplante de microbios, desde un intestino sano. Normalmente es recomendado en pacientes refractarios al tratamiento habitual. A corto plazo posee beneficios y mejora la calidad de vida de los sujetos, pero se ha visto que los efectos a largo plazo son pobres. Por ende, ciertos estudios avalan el uso de terapias combinadas con dietas específicas como la FODMAP, donde se ha visto una mejoría en la calidad de vida de los pacientes. (15)

Conclusión

Las enfermedades gastrointestinales son un problema frecuente en la consulta médica diaria. Debido a esto es importante reconocer los diagnósticos diferenciales para su adecuado manejo. El síndrome de intestino irritable es una condición que debemos tomar en cuenta dentro de ese gran número de diagnósticos, debido a su prevalencia y afección a la calidad de vida de los pacientes. Los continuos avances tecnológicos e investigativos, han demostrado factores influyentes en la fisiopatología del trastorno. Esto favorece en gran medida, al esclarecimiento de las vías por las cuales se produce la enfermedad, de manera que, al reconocerlas, podamos ofrecer un abordaje óptimo para cada individuo. Actualmente la clínica continúa siendo la mejor forma de iniciar con el proceso diagnóstico, basándose principalmente en los criterios Roma IV para su clasificación. Debemos tener clara la ausencia de banderas rojas que nos podrían orientar hacia otra patología y de esta forma, centrarnos en el esquema de tratamiento que disminuya, en mayor medida, los síntomas que más aquejan al paciente. Las dietas son la primera línea utilizada contra en síndrome de intestino irritable. Consejos prácticos y específicos como retirar ciertos alimentos son altamente beneficiosos en la resolución de los síntomas. En casos refractarios a dichas medidas, la opción farmacológica es la ideal, presentando tratamientos innovadores, dirigidos hacia las vías fisiopatológicas y así mitigando aún más los síntomas. Técnicas emergentes como el trasplante de microbiota fecal o las terapias psicológicas- conductuales han dado resultados positivos, por lo que se espera un futuro prometedor para los pacientes y sus tratamientos.

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