Adecuado manejo de la peritonitis bacteriana espontánea: Revisión bibliográfica
Autora principal: María Arias Díaz
Vol. XIX; nº 16; 607
Proper management of spontaneous bacterial peritonitis: A literature review
Fecha de recepción: 19/07/2024
Fecha de aceptación: 16/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 607
AUTORES
Dra. María Arias Díaz
https://orcid.org/0009-0000-5323-7093
Dra. Nicole Misoschnik Salazar
https://orcid.org/0009-0000-5323-7093
Dra. Hannia Rojas Fernández
https://orcid.org/0009-0009-7717-9794
Dra. Amanda Montero Rodríguez
https://orcid.org/0009-0006-1759-1638
Dr. Oscar Ríos Jiménez
https://orcid.org/0009-0007-5665-0490
Dr. Ricardo Pérez González
https://orcid.org/0009-0005-2834-9049
RESUMEN:
La peritonitis bacteriana espontánea es una infección intraabdominal frecuente en pacientes con hepatopatía crónica evolucionada, principalmente en aquellos pacientes con ascitis clínicamente evidente. Sus bacterias más frencuentes son la Escherichia coli y Klebsiella spp. Se debe de sospechar esta patología siempre que se presenten estos pacientes con clínica de dolor abdominal o fiebre cuantificada. Se requiere de un procedimiento invasivo para su diagnóstico llamado paracentesis. Presenta una alta mortalidad y de recurrencia por lo que se debe de realizar un diagnóstico adecuado y brindar una cobertura antibiótica óptima. El tratamiento es multidisciplinario con el manejo de la ascitis, de la hipoalbuminemia y la cobertura antibiótica.
PALABRAS CLAVE: peritonitis bacteriana espontánea, translocación bacteriana, cirrosis, ascitis, dolor abdominal, antibioterapia.
SUMMARY:
Spontaneous bacterial peritonitis is a common intra-abdominal infection in patients with advanced chronic liver disease, mainly in those patients with clinically evident ascites. Its most common bacteria are Escherichia coli and Klebsiella spp. This pathology should be suspected in patients with abdominal pain or quantified fever. An invasive procedure called paracentesis is required for diagnosis. It has a high mortality and recurrence rate, so an adequate diagnosis must be made, and optimal antibiotic coverage provided. Treatment is multidisciplinary with management of ascites, hypoalbuminemia and antibiotic coverage.
KEYWORDS: spontaneous bacterial peritonitis, bacterial translocation, cirrhosis, ascites, abdominal pain, antibiotic therapy.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflicto de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de la Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no esta en proceso de revision en otra revista. Han obtenido permiso necesario para las imagines y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La peritonitis bacteriana espontánea es una infección intraabdominal propiamente de la cavidad peritoneal, en ausencia de foco intraabdominal que requiera de resolución quirúrgica. Se da en pacientes con daño hepático crónico con desarrollo de ascitis. Su diagnóstico se basa principalmente en la sospecha clínica y se confirma al realizar una paracentesis con reporte de más de 250 PMN/ mm3 y aislamiento bacteriano positivo.
Es una afectación causada generalmente por bacterias gram negativas como lo es la Escherichia coli y Klebsiella spp y el tratamiento ideal se basa en las cefalosporinas de tercera generación las cuales mínimo se deben de administrar por 5 días.
Tras la toma de cultivos del líquido ascítico se debe de iniciar cuanto antes la cobertura antibiótica empírica, ya que la mortalidad aumenta con cada hora de atraso y cuando se cuente con el reporte del cultivo dar la antibioterapia dirigida a cada paciente.
DEFINICIÓN
La peritonitis bacteriana espontánea fue definida por primera vez en 1964 por el Dr. Harold O. Conn; como una infección documentada por un cultivo positivo del líquido ascítico y con un conteo elevado de leucocitos polimorfonucleares. (1)
EPIDEMIOLOGÍA
Los pacientes más propensos para esta patología son los que sufren de una hepatopatía crónica evolucionada a cirrosis con presencia de ascitis, dichos pacientes tienen una prevalencia a nivel mundial del 25-30% con una mortalidad de al menos 30 al 50% principalmente en aquellos pacientes con cirrosis avanzada estadio (Child Pugh C), principalmente 1 a 2 años tras el primer episodio. (1)
Tiene una tasa de recurrencia de 70% durante el primer año, por lo que dicha enfermedad obliga a considerar a estos pacientes como potenciales candidatos para trasplante hepático. La peritonitis bacteriana espontánea es un marcador de progresión de la patología hepática, por lo que cuando está presente se podría definir por si solo como una enfermedad hepática avanzada. (7)
Después de la infección urinaria, la peritonitis bacteriana espontánea es el proceso infeccioso más frecuente en pacientes con cirrosis avanzada.
PATOGENIA
Entre las principales causas para el desarrollo de esta enfermedad se encuentra la translocación bacteriana o el paso de bacterias desde la luz intestinal hacia los ganglios linfáticos mesentéricos, proceso que se da por los siguientes 3 factores: el sobrecrecimiento bacteriano, la alteración de la barrera mucosa intestinal y la alteración de la inmunidad a nivel local y sistémica.
Los agentes que reducen la translocación bacteriana a ganglios linfáticos mesentéricos en la cirrosis son la administración de antibióticos orales poco absorbibles principalmente las quinolonas para la reducción de la carga entérica de bacilos aerobios gram negativos y del sobrecrecimiento bacteriano, los betabloqueadores betadrenérgicos no selectivos como el propranolol ya que bloquean los receptores adrenérgicos B-2 acelerando el tránsito intestinal, los procinéticos intestinales como lo es el cisapride por su mecanismos de acción aceleran el tránsito intestinal, los probióticos que colonizan el intestino disminuyendo así la carga de bacilos aerobios gram negativos y estabilizan la función de la barrera mucosa intestinal, los ácidos biliares conjugados que son bacteriostáticos y por ultimo los antioxidantes como lo es la vitamina C y el glutamato ya que reducen el estrés oxidativo de la pared intestinal. (2)
Ver imagen no 1. Patogenia de la peritonitis bacteriana espontánea en la cirrosis (2) (al final de artículo)
MICROBIOLOGÍA
Es una infección mono-microbiana, causada en su mayoría por gérmenes gram negativos de origen entérico, principalmente la Eschericia coli y Klebsiella spp. (2)
La peritonitis en los pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria están causadas por los microorganismos de la piel como lo son la S. Epidermidis, corinebacterias y S aureus. (3)
Las PBE adquiridas intrahospitalariamente se asocian a Enterococcus faecium y Enterobacteriaceae sp, productoras de betalactamasas BLEE.
FACTORES DE RIESGO
El principal factor de riesgo es la presencia de cirrosis avanzada, entre otros se encuentra la concentración total de proteína en el líquido ascítico menor a 1g/dl, episodio previo de PBE, bilirrubina >2.5mg/dl, sangrado variceal, uso de inhibidor de bomba de protones y un score MELD alto. (4)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Debe de sospecharse en un paciente cirrótico con ascitis clínicamente evidente asociado a un dolor abdominal intenso que inicialmente es localizado pero que posteriormente se generaliza además de fiebre cuantificada, entre otros síntomas se incluyen la alteración del estado mental, diarrea, shock, náuseas y vomito.
Los pacientes con cirrosis avanzada presentan hipotermia leve y debe de ser una señal de advertencia temperaturas mayores a 37ºC, por lo que la fiebre es el signo más común del PEB.(5)
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se basa en la paracentesis y análisis de líquido ascítico y el principal criterio diagnóstico es la presencia de neutrófilos mayor a 250 por mm3, ya que el crecimiento bacteriano en cultivos se produce solo en un 50% de los casos. (6)
El líquido ascítico se debe de cultivar en una cantidad mayor a 10 ml ya que deberá estudiarse para bacterias aerobias y anaerobias, tinción de Gram, conteo celular total y diferencial y citoquímico que incluya LDH, albúmina, glucosa, amilana y bilirrubinas en caso de que se observe amarillo oscuro o café.
Indicaciones para realizar una paracentesis abdominal en un paciente con ascitis: pacientes hospitalizados de urgencia, ascitis de nueva aparición, deterioro clínico con síntomas como la fiebre, dolor abdominal, alteración del estado mental, hipotensión, anormalidad de laboratorios que indiquen infección entre ellos la leucocitosis, acidosis y empeoramiento de la función renal y en casos de sangrado gastrointestinal.
Además, en sangre periférica puede existir leucocitosis, elevación de los marcadores de inflamación aguda como la proteína c reactiva, procalcitonina, la deshidrogenasa láctica, factor de necrosis tumoral e Interlucina-6. (10)
Existen procesos con presentaciones similares a PBE como los siguientes:
- Bacteriascitis monomicrobiana: cultivos positivos con un recuento de PMN < 250/mm3, se debe a una colonización secundaria del líquido ascítico por una colonización transitoria y reversible o ser la primera etapa de PEB.
- Bacteriascitis polimicrobiana: cultivos positivos más recuento de PMN <250 mm3, este proceso es causado por una paracentesis traumática en la que hay contacto con el intestino y causa migración transitoria de gérmenes intestinales hacia el líquido ascítico.
- Ascitis neutrocítica: cultivos negativos más la presencia de PMN >250 PMN/mm3 en ausencia de uso de antibióticoterapia previa, pancreatitis o infección intraabdominal, en estos casos hay que descartar la carcinomatosis peritoneal y ascitis hemorrágica. En caso de ascitis hemorragica (eritrocitos > 10 000/mm3) se deberá restar 1 PMN por cada 250 eritrocitos/mm3.
El principal diagnóstico diferencial es la peritonitis secundaria y es importante un diagnóstico oportuno y rápido porque su manejo y pronostico son distintos; para diferenciar las características de ambas patologías se utilizan los criterios de Runyon entre los cuales se incluyen dos de los siguientes hallazgos: proteína total mayor 1g/dl, glucosa menor 50mg/ dl y DHL mayor al límite superior sérico y además de la presencia de múltiples bacterias en la tinción de Gram. (4)
Entre otros diagnósticos diferenciales se encuentra la peritonitis fúngica espontánea siendo Candida albicans el patógeno más frecuente y el empiema bacteriano espontáneo.
TRATAMIENTO
Se debe iniciar inmediatamente después de la toma de cultivos.
Las cefalosporinas de tercera generación como la cefotaxima 2g IV cada 8 horas o ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas y quinolonas como el ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas es la primera línea de tratamiento, dicha terapia debe de administrarse lo más pronto posible ya que la administración inapropiada aumenta la mortalidad de 1.8 veces por cada hora de atraso.(8)
En caso de PBE adquiridas intrahospitalariamente están indicados los carbapenemicos.
La mortalidad se puede mantener elevada a pesar de presentar una adecuada respuesta al tratamiento antibiótica, por el desarrollo de lesión renal asociada a la infección que se produce en estos pacientes, por lo que una expansión precoz y constante de volumen con dosis elevadas de albúmina (albúmina 1.5/ kg IV en las primeras 6 horas tras realizado el diagnóstico y 1g/kg al día 3) reduce la disfunción circulatoria sistémica.(9)
Entre los beneficios del uso de albumina en estos pacientes se encuentran las propiedades oncóticas, inmunomoduladoras y antioxidantes. Por lo que se reduce el riesgo de síndrome hepatorrenal tipo I y la tasa de mortalidad.
El tratamiento debe de continuarse hasta que el conteo de PMN en el líquido ascítico sea < 250/mm3 lo que generalmente se da a partir de los 5 a 10 días. Se deberá estar evaluando la respuesta terapéutica con seguimiento clínico y con paracentesis de control después de 48 horas de iniciada la terapia antibiótica. En caso de mejoría se puede pasar a terapia oral con ofloxacina 400 mg cada 12 horas.(1)
En casos de hemocultivos positivos o gérmenes no frecuentes o resistentes se deberá extender la terapia antibiótica por dos semanas.
Se considera una falla terapéutica en caso de que la paracentesis 48 horas posterior a iniciada la cobertura antibiótica presente < 25% de PMN respecto al valor inicial, en estos casos se deberá cambiar el antibiótico, investigar por peritonitis secundaria y realizar interconsulta a cirugía.
PROFILAXIS
Las indicaciones para la prevención de PEB son el sangrado gastrointestinal alto por el aumento del riesgo de infecciones bacterianas ( neumonía, ITU, y PBE) en los siguientes 7 días, la profilaxis primaria sin antecedente de PEB como aquellos pacientes con proteínas en liquido ascítico menor a 1.5 g/dl e insuficiencia hepática avanzada ( Child- Pugh > 9 y niveles de bilirrubina > 3mg/dl) o con alteración renal ( creatinina >1.2 mg / dl o nitrógeno ureico > 25mg/d) y profilaxis secundaria con antecedente de PEB, por el riesgo de recurrencia; dicha profilaxis además reduce el riesgo de lesión renal aguda y síndrome hepatorrenal, sin embargo a largo tiempo puede aumentar el riesgo de infecciones recientes a las quinolonas, de cepas productoras de BLEE y de diarrea por Clostridium difficile. (11)
- Pacientes cirróticos con sangrado gastrointestinal: norfloxacino 4000 mg cada 12 horas VO o ceftriaxona 1g cada 24 horas IV.
- Profilaxis primaria: ciprofloxacina 500 mg/día o trimetoprima – sulfamethoxazol 160/800 mg/día. Esta se dará hasta que mejore el estado clínico o hasta la resolución de la ascitis.
- Profilaxis secundaria: norfloxacino 400 mg/ día o rifaximina 400 mg tres veces al día, hasta el trasplante hepático o resolución de ascitis.
PRONÓSTICO
La escala MELD se utiliza para predecir el pronóstico de estos pacientes, la cual toma en cuenta si el paciente ha recibido diálisis en dos ocasiones en la última semanas o hemodiálisis continua por >24 horas en la última semana, creatinina >4mg/dl, niveles de bilirrubina sérico, INR y el sodio sérico. Puntuación MELD > 20 conlleva a mayor mortalidad en los siguientes 30 días, en estos casos los pacientes deben ser continuamente monitorizados, vigilar la respuesta adecuada a la cobertura antibiótica y ser referidos para el trasplante hepático. (11)
CONCLUSIÓN
La peritonitis bacteriana es una de las complicaciones más frecuentes del paciente cirrótico y una de las más severas por su alta tasa de mortalidad y de recurrencia principalmente en los primeros 300 días posterior al alta. Siendo lo más importante en estos pacientes el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.
Su diagnóstico amerita la sospecha clínica en todo paciente con hepatopatía crónica evolucionada con ascitis clínicamente evidente que consulta por dolor abdominal o fiebre, para poder así realizar la paracentesis lo más temprano posible.
Tras corroborar el diagnóstico lo más importante es iniciar la antibioticoterapia de amplio espectro con las cefalosporinas de tercera generación las cuales se ajustarán tras reporte del cultivo.
La presencia de bacteremia, síndrome hepatorrenal y niveles elevad0s de creatinina son factores del mal pronóstico.
BIBLIOGRAFÍA
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- Sergio Esparza, Omar Mora. Peritonitis bacteriana espontánea: la evolución de una patología infecciosa importante. Enf Inf Microbiol 2023 43 (3): 101-105
- Salazar Diana, Velázquez Arath. Peritonitis bacteriana espontánea: revision. Revista de educación e investigación en emergencias 2022