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Adherencia al tamizaje de cáncer de cuello uterino

Adherencia al tamizaje de cáncer de cuello uterino

Autora principal: Karla Armijos Torres

Vol. XVIII; nº 3; 95

Adherence to cervical cancer screening

Fecha de recepción: 18/01/2023

Fecha de aceptación: 08/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 95

Autores:

Karla Armijos Torres. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias químicas y de la salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Fernando Hurel Ramírez. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias químicas y de la salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Edmo Jara Guerrero. Doctor en ciencias médicas. Especialista en Anatomía patológica. Profesor Titular de la Universidad Técnica de Machala, Ecuador.

RESUMEN:

La importancia del presente trabajo recae en la definición de los factores limitantes que intervienen en la adherencia al tamizaje de cáncer de cuello uterino y su relación con la realidad actual. Se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica, cuya información fue recolectada de diversos artículos originales de revistas indexadas, disponibles en bases de datos científicas.

Los resultados obtenidos permitieron determinar la existencia de diversos factores determinantes relacionados con el contexto socioeconómico, biológico, psicológico y los sistemas de salud, en donde un variado número de estudios mencionan que la edad, falta de conocimiento, falta de tiempo, el contexto económico, el miedo o vergüenza, el poco acercamiento de la población con los servicios de salud o profesionales y la predominante falta de difusión de información en base al cáncer de cuello uterino, influyen de manera directa sobre el porcentaje de individuos que acuden o no a realizarle un adecuado tamizaje que permita confirmar o descartar  si estamos ante la presencia de posibles lesiones precancerosas.

Palabras clave: neoplasias del cuello uterino, tamizaje masivo, prueba de papanicolaou, factores de riesgo.

ABSTRACT:

The importance of this article consists in the definition of the limiting factors involved in adherence to cervical cancer screening and its relationship with the current reality. An exhaustive bibliographic review was carried out, whose information was collected from various original articles from indexed journals, available in scientific databases. The results obtained, allowed us to determine the existence of many determining factors related to the socioeconomic, biological, psychological context and health systems, where some studies mention that age, lack of knowledge, lack of time, the economic context, fear or shame, the lack of rapprochement of the population with the health services or professionals, and the predominant lack of dissemination of information based on cervical cancer, directly influence the percentage of people who come or don’t go for an adequate screening to confirm or rule out whether we are in the presence of possible precancerous lesions.

Keywords: uterine cervical neoplasms, mass screening, pap test, risk factors.

Declaración de buena práctica

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de cuello uterino es definido como una alteración a nivel celular que empieza a desarrollarse en el tejido epitelial del cérvix, producto de la cual se presentan lesiones precursoras de evolución lenta, las mismas que con el tiempo adquieren características de cáncer invasivo al traspasar la membrana basal.  (1)

Acorde a datos estadísticas, el cáncer de cuello uterino es considerado la cuarta neoplasia más frecuente en el sexo femenino a nivel mundial, (2) desde el instante en que se inicia una vida sexual activa. Se establece que, al ser un tumor de evolución lenta, las adolescentes y mujeres a partir de los 20 años encabezan el grupo de riesgo más importante tras el cual se desarrolla la progresión hacia un estado cancerígeno invasivo que pone en riesgo la vida de la paciente. Es por ello que cerca de 1 millón de mujeres a nivel mundial son diagnosticadas de cáncer cervicouterino, con una mortalidad aproximada de 250.000 fallecidos por año, de los cuales el 90% de la mortalidad total procede directamente de países subdesarrollados. (3,4)

En Ecuador, diversos estudios epidemiológicos comprendidos entre 1990 y 2015, permitieron evidenciar un aumento en la incidencia por cáncer de cuello uterino de aproximadamente el 35%, es decir, un promedio de 500 casos nuevos, mientras que el porcentaje de mortalidad rodeó el 46%, equivalente a 295 defunciones por año. (5)

El 99% de los casos de cáncer de cuello uterino se correlacionan con una infección preexistente por el Virus del Papiloma Humano (VPH), principalmente por los genotipos 16 y 18 considerados oncogénicos y primordiales en la génesis de este tumor. Del mismo modo, existen factores genéticos (déficit de alfa 1 antitripsina) y no genéticos asociados, como el inicio temprano de actividades sexuales, por lo general menores a 20 años, con mayor predisposición a la aparición de lesiones precancerosas. De manera global, se suman otros factores representativos que actúan sinérgicamente en la patogenia del cáncer de cuello uterino, dentro de lo cual es importante destacar el apartado del bajo nivel socioeconómico, el cual juega un papel primordial en aquellas mujeres que por su elevado nivel de pobreza no pueden acceder a servicios de tamizaje oportuno y tratamiento, siendo más propensas a un diagnóstico tardío. (1,6)

El cáncer de cuello uterino es prevenible hasta en un 90% en su primera etapa. Por esta razón, el diagnóstico precoz junto al tratamiento temprano y eficaz, son las bases para mejorar tanto el pronóstico de la enfermedad como la supervivencia y calidad de vida del paciente. (7)  El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) propone que las medidas que se pueden adoptar para la prevención del mismo comprenden, la vacunación contra el VPH y las pruebas de detección de forma periódica que incluyen el Papanicolaou (Pap) y el test del VPH. No existe un protocolo definido ni universal que los países deban adoptar, puesto que diversas sociedades y entidades de salud han logrado esquematizar diferentes recomendaciones para el tamizaje del cáncer cervicouterino. (8)

A nivel mundial, tanto la incidencia como la mortalidad han disminuido notablemente en las últimas décadas dentro de los países desarrollados, gracias a la implementación de las medidas preventivas y diagnósticas, (3) en contraste con el escenario que aqueja al Ecuador, donde se evidencia que, a pesar de las acciones adoptadas por el Sistema Nacional de Salud, con enfoque especial en la realización del Papanicolaou, la población continúa indiferente a la problemática creciente. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), en el año 2018 se reportó que solo el 54.8% de la población femenina se había realizado un Papanicolaou en algún momento de su vida, lo cual determina una situación alarmante donde no se logra evidenciar cifras positivas que permitan concluir que está existiendo un alcance importante hacia la población ecuatoriana. (9)

OBJETIVOS

Establecer los factores limitantes que intervienen en la adherencia al tamizaje de cáncer de cuello uterino mediante una revisión bibliográfica.

MATERIALES Y MÉTODOS

La presente investigación se llevó a cabo mediante una minuciosa revisión bibliográfica acerca de los factores limitantes que intervienen en la adherencia al tamizaje de cáncer de cuello uterino. Las bases de datos utilizadas fueron SCIELO, PUBMED, SCOPUS, EBSCO, WEB OF SCIENCE, REDALYC, BVS, así como también el apoyo en base a guías de práctica clínica y protocolos de diagnóstico y tratamiento. Acorde a la estructura PICO: Paciente, Intervención, Comparación y Resultados, y la formulación de la expresión de búsqueda, se obtuvo un total de 2082 artículos, PUBMED 16, SCOPUS 7, EBSCO 26, BVS 120, WEB OF SCIENCE 23, REDALYC 1946, SCIELO 64. En base a los criterios de inclusión y exclusión, se limitó la cantidad de artículos a 33, de los cuales 12 son utilizados para aspectos teóricos-conceptuales y 21 para los resultados de investigación desde el 2017 a la actualidad.

RESULTADOS

El cáncer de cuello uterino se define como una modificación celular del epitelio que recubre el cérvix. De forma específica, se origina en la zona de transición epitelial de la unión escamocilíndrica, principalmente a partir de la infección por el virus del papiloma humano (VPH) a cargo de genotipos de alto riesgo, lo cual ocasiona la aparición de lesiones precursoras cancerígenas, cuya evolución es de carácter progresivo, lento y en la gran mayoría de casos asintomático, convirtiéndolas en un objetivo difícil de percibir por el propio paciente, sin embargo, pueden detectarse a tiempo a través del cribado. (6) En base a esto, el tamizaje o cribado, se define como una intervención de salud pública encaminada a una población asintomática cuyo objetivo es identificar a precursores de la enfermedad. (10)

El escenario en América Latina y el Caribe resulta alarmante llegando a cifras de 22,8 mujeres por cada 100.000 mujeres al año. Según GLOBOCAN, en Ecuador durante el año 2020, se registraron 1534 casos nuevos de cáncer de cuello uterino, con un total de 813 defunciones y una prevalencia en cinco años de 4003 casos por 100 mil habitantes. (11) Según la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud (NHIS) del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la proporción de mujeres sin tamizaje aumentó de 14,4% en 2005 a 23,0% en 2019. (12)

Con la finalidad de agilizar el proceso de eliminación del cáncer del cuello uterino como problema mundial de salud pública, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), propuso una estrategia que plantea tres principios: prevención, diagnóstico y manejo terapéutico. Acorde a lo establecido, se pretende cumplir con los objetivos 90-70-90 para el año 2030, los cuales consisten en obtener una cobertura del 90% en la vacunación contra el VPH en niñas menores de 15 años, permitir la detección oportuna en un 70% a mujeres entre los 35 y 45 años a través de los distintos medios de screening y finalmente alcanzar un 90% en el tratamiento de las lesiones premalignas y cáncer. (13,14)

Dentro de las principales intervenciones, como parte de un programa integral de prevención y control del cáncer cervicouterino, se encuentra la vacunación contra el VPH, capaz de reducir hasta en un 70% los casos de cáncer de cuello uterino, la cual se prefiere sea administrada antes de que la persona inicie su vida sexual activa, dentro de un rango de edad de entre 9 y 26 años sin exposición previa al virus. (15)

La prevención secundaria alude a la capacidad del sistema de salud de detectar a tiempo las distintas lesiones precursoras. Actualmente existen tres programas de detección de cáncer de cuello uterino: la prueba del VPH, citología cervical o Papanicolaou y la fusión de las dos primeras pruebas, denominado como prueba conjunta. Por ello, distintas entidades comprometidas en temas de la salud, tal como la Sociedad Americana de Cáncer (ACS), Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) junto a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han logrado esquematizar distintas recomendaciones disponibles para la población en general, las mismas que difieren en ciertos aspectos a destacar. (2,16,17) (Tabla 1)

Protocolo de tamizaje de cáncer de cuello uterino en Ecuador

El Ministerio de Salud Pública en el año 2017 creó una Estrategia Nacional para la Atención Integral del Cáncer, con la finalidad de reducir para el 2025, los factores de riesgo, y la morbimortalidad de aquellos cánceres susceptibles al diagnóstico precoz, a fin de ofrecer un tratamiento oportuno que brinde a la población una mejor calidad de vida. Con el objetivo de cumplir tal meta, se organizó e implementó a nivel nacional una respuesta oportuna para el tamizaje de cáncer de cuello uterino. (18) (Tabla 2)

Barreras que limitan la realización de un adecuado tamizaje cervical

El éxito o fracaso del tamizaje de cáncer de cuello uterino, depende primordialmente de los programas creados o adoptados de cada nación y del compromiso por parte de la población. Es así que una de las interrogantes que se plantea a nivel poblacional es la existencia de obstáculos para la realización de pruebas de detección, con especial énfasis en la citología cervical y su posterior continuidad a largo plazo como seguimiento. En general los distintos factores asociados se clasifican en tres entornos: factores sociodemográficos, interpersonales y relacionados con el sistema de salud del país. (19)

Según el modelo de determinantes sociales de la OMS, se consideran determinantes estructurales a aquellos que definen la posición socioeconómica del individuo, como el nivel educacional, ocupación, ingresos económicos, etnia, entre otros, y los determinantes intermedios determinan la exposición y vulnerabilidad de la persona, abarcando determinantes biológicos, psicosociales, características del hogar y el sistema de salud como otro factor añadido. (19,20)

Factores sociodemográficos

La edad es un factor biológico influyente, en la cual se ha logrado determinar que las pacientes jóvenes sexualmente activas presentan una mayor adherencia al tamizaje, en contraposición con las mujeres adultas, debido al público al que se ven encaminadas las intervenciones de los sistemas de salud. (21)

El nivel de instrucción académica, representa una variable formidable al hablar de cribado, diferentes estudios revelan que mientras mayor es el nivel de formación, mayor es el conocimiento que la población puede adquirir a lo largo de sus estudios, lo cual aplica tanto para adolescentes que cursan estudios básicos, como para mujeres adultas con educación de tercer grado. (21)

Para la población en general, someterse a exámenes médicos representa una gran carga económica, a la cual muchas mujeres y hogares no están dispuestos a ceder. En cualquier escenario, el resultado consiste en prescindir del cribado.  (22)

Factores interpersonales

La falta de conocimiento es el factor principal que limita el adecuado cribado, y engloba un amplio espectro de preguntas desde saberes que se suponen básicos, como: ¿Qué es el Papanicolaou?, ¿Para qué sirve?, ¿Con qué frecuencia se debe realizar el test?, lo cual se corrobora en el artículo de Morcillo (23) que detalla que el 76.8% de una población de 106 mujeres afirmaron nunca haber recibido información acerca de la prevención del cáncer de cuello uterino. Tal hipótesis se confirma a nivel nacional gracias al estudio de Benavides, en el cual se registra qué de un total de 198 encuestados, un 51% no sabían para qué sirve el Papanicolaou. (24)

La realidad es que la desinformación puede orillar a no tomar las medidas preventivas requeridas en temas de salud, debido a que el ser humano es incapaz de reconocer la importancia del diagnóstico precoz, lo cual tiene concordancia con el artículo de Melo y Linhares que detalla que del 5,4% de población que no se ha realizado tamizaje, el principal motivo referido en el 32,4% fue la falta de interés. (25)

Otra variable que se asocia con la falta de información es la suposición de que, al no existir molestias o sintomatología, no hay la necesidad de realizarse exámenes de este tipo, e incluso la falta de discernimiento acerca de los grupos vulnerables a la patología. (22)

Por otro lado, la falta de disponibilidad de tiempo es una marcada situación que revela el porqué del postergamiento paulatino de la realización de pruebas de detección, a pesar de no ser exámenes que requieren de frecuencia mensual o anual para la paciente. (22,26) Lo cual queda en evidencia en el artículo de Siseho (3) donde el 49% de encuestadas no se han realizado una prueba de papanicolaou, el 26% detallaron que es por falta de tiempo, lo cual tiene concordancia con en el artículo de Guzmán y Rojas (27) donde de 354 encuestadas, el 35.6% que no se han realizado una prueba de papanicolaou, un  4% indicó que el motivo es por falta de tiempo.

Factores psicológicos

A pesar de los avances en la oncología, para la mayor parte de la sociedad sujeta al desconocimiento continúa siendo motivo de temor el simple hecho de hablar sobre el “cáncer”, relacionándolo directamente con una “sentencia de muerte” o brindándole una connotación religiosa. Por ello es que una gran parte poblacional desiste de todo aquel tema relacionado con la patología, a ello se anexa el temor ante la prueba, asociado a los múltiples mitos erróneos que se difunden constantemente, lo cual llega a atemorizar a la población e infundir rechazo al tamizaje. Cabe destacar que, en este sentido, la población misma es la encargada de infundir miedo en el resto de individuos, formando parte del problema. (28)

El temor a los resultados “positivos” que puedan llegar a obtenerse de la misma, representa una limitante importante, lo cual se refleja en el artículo de Castillo y Bohórquez (29), donde a partir de una muestra de 638 participantes, de 524 mujeres que se han realizado alguna vez el tamizaje hasta la fecha, el 13.9% de dicha población menciona que no han retirado los resultados debido al temor que le generan los mismos. (29)

Debido a lo invasivo que resulta la citología cervical, gran parte de las mujeres independientemente de la edad, pueden experimentar vergüenza al exponer sus genitales ante una persona lejana a su entorno, por lo cual, pueden disponerse a evitar pasar por tal oprobio. (26) Esto se constata en el artículo de Aweke, Ayanto y Ersado (22) donde de 583 encuestadas, con respecto al 7.2 % de la población que no se ha realizado el tamizaje, el 0.3% adjudican que el motivo es el miedo a la discriminación, y dicha hipótesis es avalada por la investigación de Escobar y Morales, que reportan que, de una muestra de 694, un total de 151 encuestadas refieren vergüenza al proceso de la citología. (30)

Además, existen datos confirmatorios acerca de la desaprobación existente por parte del sexo femenino hacia la idea de ser atendidas por un médico ginecólogo “masculino”, gracias a los tabúes aún presentes hasta la actualidad. (31,32)

Factores relacionados al sistema de salud

A pesar de considerar que el sistema de salud de cada nación es la base de la pirámide, pueden existir defectos en la estructura de los programas, capaces de suponer un factor limitante, entre estos se destaca, la escasez de centros de salud disponibles que ofrezcan las pruebas de detección, lo cual supone a la población dificultad en la accesibilidad, el tiempo excesivo de espera para obtener un turno, demora en la entrega de resultados, poca empatía y respeto por parte del personal médico. (14,31,32)

El sistema de salud debe trabajar conjuntamente con el sistema de educación en la promoción del cribado del cáncer de cuello uterino, sin embargo, no es algo que ocurre a gran escala como debería. En un estudio en Etiopía se testimonió que solo el 16,3% de las encuestadas habían recibido alguna vez información sobre el cáncer de cuello uterino proveniente del área de salud, donde los establecimientos de salud gubernamentales (11,5%), instituciones de salud privadas (3,4%) y otras fuentes (1,4%) fueron las fuentes de información más comunes. (22)

Así mismo, hay que destacar el hecho de que la población que acude a servicios de salud difiere en función de variables determinantes, por ello, acorde a un estudio de casos y controles, se determinó una diferencia significativa entre los grupos de casos, donde 68 (90,7%) participantes nunca acudieron a ningún servicio de salud, mientras que, en el grupo de control, 46 (61,3%) participantes refirieron no asistir a los servicios de salud y 29 de ellos (38,7%) sí lo hicieron. Dentro de dichas variables, se destaca una fuerte adherencia al tamizaje ante la existencia de un contacto directo con los servicios o profesionales de salud, específicamente haciendo énfasis en que el mayor número de visitas médicas de la paciente y la predilección por un profesional médico capacitado de confianza, brindan seguridad a la misma, aumentando la adherencia al tamizaje de cáncer de cuello uterino. (33)

CONCLUSIÓN

A pesar de que el cáncer de cuello uterino cuenta con métodos de tamizaje disponibles para la comunidad, no se ha logrado una disminución significativa con respecto a la incidencia y mortalidad, debido a las múltiples barreras que aquejan a la población. Los factores que limitan la adherencia al tamizaje se clasifican en sociodemográficos, interpersonales, psicológicos y relacionados al sistema de salud, lo cual deja en evidencia la dependencia de cofactores para un cribado precoz y adecuado.

Entre las principales variables que interfieren en el tamizaje se detalla la falta de conocimiento, disponibilidad de tiempo y el temor al examen, lo cual se evidencia latente a nivel mundial, sin embargo, también parte de la responsabilidad recae en el sistema de salud de cada país o nación, que no cumple con alcanzar los objetivos planteados.

El cáncer de cuello uterino representa una neoplasia prevenible, que se caracteriza por tener una evolución lenta a lo largo del tiempo, por lo cual un cribado acertado en tiempo y frecuencia, garantiza la detección precoz de lesiones pre malignas, lo cual va a permitir un manejo terapéutico anticipado que evite a futuro la toma de medidas extraordinarias y resguarde la vida de la paciente.

Es necesario destacar que, para una mayor prevención y control del cáncer cervicouterino, se debe trabajar en conjunto mediante compromiso, tanto de la población y su autocuidado como del alcance, seguimiento y prestación de servicios por parte del sistema de salud.

Ver anexo

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