Adherencia terapéutica en la hipertensión arterial
Introducción: Casi uno de cada dos pacientes hipertensos no cumple correctamente su tratamiento. La baja adherencia terapéutica en esta enfermedad constituye un importante problema de salud pública debido a su alta tasa de prevalencia a nivel mundial y a las posibles complicaciones cardiovasculares que esta situación conlleva.
AUTORES
– Alberto Millán Vicente
Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza.
– María Elena Forniés Baquedano
Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
RESUMEN
Objetivo: Realizar una revisión bibliográfica sobre las diversas variables que afectan a la falta de adherencia terapéutica en los pacientes hipertensos, así como las distintas estrategias existentes para promover una adecuada adherencia al tratamiento.
Metodología: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos sanitarias de artículos relevantes publicados entre 2005-2017, para conocer los principales factores que influyen en la falta de cumplimiento terapéutico.
Conclusiones: Debido al origen multifactorial de la falta de adherencia terapéutica no existe ninguna estrategia que haya resultado significativamente eficaz por sí sola para todos los pacientes. Las estrategias que han demostrado mayor eficacia es la combinación de dos o más intervenciones, y siempre adaptadas al tipo de paciente y a los factores implicados en su falta de adherencia.
Palabras clave: Adherencia terapéutica, Cumplimiento terapéutico, Incumplimiento terapéutico, Hipertensión arterial, Programa de Salud, Estrategias de adherencia terapéutica.
INTRODUCCIÓN
Actualmente, la hipertensión arterial (HTA) es uno de los problemas de salud más prioritarios (1,2), presentando una tasa de prevalencia de aproximadamente el 40% en los países desarrollados (3). En España, afecta al 35% de la población adulta, y llega a alcanzar cifras de casi el 70% de prevalencia en los mayores de 60 años (4). Además, la hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo más importante en la aparición de enfermedades cardiovasculares, que son actualmente la 1ª causa de muerte en los países desarrollados (5,6). Incrementa el riesgo de cardiopatía isquémica entre 3 y 4 veces, y el de ictus entre 3-8 veces (7). Se estima que, tan solo en España, está relacionada con la muerte de unas 40.000 personas/año entre los mayores de 50 años (8).
Entre los métodos de elección de tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) está el tratamiento farmacológico y el no farmacológico, basado en hábitos de vida saludables como una dieta hiposódica, abstención de alcohol y tabaco, ejercicio físico y autocontrol de peso (9-11). En cuanto al tratamiento farmacológico, se ha demostrado que sólo el 30-35% de los pacientes hipertensos responderán a un tratamiento monoterápico, el resto necesitarán doble o triple terapia. Esta unión de 2 fármacos antihipertensivos es aditiva y puede ser más eficiente que la monoterapia, permitiendo bajar la dosis de ambos fármacos con respecto a si se diera sólo uno (12).
Son muchos los estudios que han demostrado que existe un grado de relación directo entre los pacientes que toman regularmente los medicamentos hipertensivos y el mejor control de la tensión arterial (13,14), disminuyendo de manera considerable la morbimortalidad por cardiopatía isquémica o ictus (15).
A pesar de ello, y según la mayoría de los estudios realizados tanto en países occidentales como en España, entre el 30% y 50% de los pacientes hipertensos no cumplen de una manera correcta el tratamiento establecido (16,17). E incluso en el caso del tratamiento basado en la modificación del estilo de vida, la falta de adherencia es aún más grave, pudiendo llegar al 60-90% (18).
Esta falta de adherencia terapéutica debe ser considerada como un grave problema de salud pública dada su alta prevalencia, su relación directamente proporcional con una peor evolución de la enfermedad y el incremento del riesgo de morbimortalidad. Todo ello repercute en la disminución de la calidad de vida del paciente y en el impacto económico que ello conlleva para el sistema sanitario. Estos costes sanitarios asociados a los pacientes con poca adherencia son considerablemente mayores por el aumento de las visitas a centros de salud, urgencias y hospitalizaciones (1,19,20).
Por ello, es necesario destacar el papel de las intervenciones sobre la adherencia terapéutica como un elemento más en el tratamiento de un paciente, como algo que va a tener una repercusión directa sobre la salud del paciente.
El objetivo de la presente revisión bibliográfica es analizar las diversas variables que afectan a la falta de adherencia terapéutica en los pacientes hipertensos, así como las distintas estrategias existentes para promover una adecuada adherencia al tratamiento.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda bibliográfica tanto en inglés como en español en las siguientes bases de datos: Cuiden Plus, Dialnet, ScienceDirect, Scielo y PubMed. El periodo de revisión incluyó artículos desde 2005 hasta 2017.
Las palabras clave utilizadas para la búsqueda en español fueron: Adherencia terapéutica, Adherencia farmacológica, Hipertensión arterial, cumplimiento terapéutico, incumplimiento terapéutico. Mientras que las palabras clave utilizadas en inglés fueron: compliance, non compliance, adherence, non adherence, hypertension.
También se consultaron diferentes páginas web como la de la Organización Mundial de la Salud (OMS-WHO) y el Instituto Nacional de Estadística (INE), así como boletines oficiales de información del servicio de salud de Cataluña y documentos de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
RESULTADOS
Inicialmente en los años 60 se utilizo el término de cumplimiento terapéutico, posteriormente en 1976 apareció el término adherencia terapéutica basado en la propuesta de Haynes y Sackett, concepto que en 2003 tomaría la OMS para definirlo como “el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario” (7,21). El termino de cumplimiento refiere una conducta de sumisión y obediencia, así como una relación paternalista entre profesional sanitario y paciente, mientras que por otro lado el término de adherencia implica una colaboración activa entre el profesional sanitario y paciente en la toma de decisiones que afectan a su salud. Estos argumentos provocaron el desuso del término cumplimiento en favor del de adherencia terapéutica (22,23).
– Causas de la falta de adherencia terapéutica
En cuanto a las variables más comunes aducidas por los pacientes como causa de su incumplimiento nos encontramos: el olvido (entre el 25-75% de los casos según la mayoría de los estudios), el desconocimiento o falta de información sobre su enfermedad y/o tratamiento (30-40%), la desmotivación (15%), efectos adversos de la medicación o miedo a sufrirlos (5-15%), y otras causas como estado de salud percibido como aceptable, irse de vacaciones o baja expectativa de resultado (9,18).
A pesar de ser éstas las principales causas, son muchos los factores que interactúan entre sí para conformar este estado de falta de adherencia al tratamiento. Dentro de todos estos factores, que a su vez pueden ser modificables o no modificables, se pueden destacar: (22-30)
- Características del paciente: edad, sexo, grado de conocimiento de la enfermedad, nivel educativo y económico, inestabilidad emocional, depresión y falta de motivación para adoptar actitudes de salud.
- Características del entorno familiar y social: problemas de comunicación familiar, vivir solo y escasa supervisión en la toma de mediación.
- Características de la enfermedad: silente o poco sintomática, crónica y/o recurrente, presencia o no de complicaciones y la coexistencia de otras enfermedades.
- Características del profesional sanitario: falta de comunicación, lenguaje demasiado técnico, ausencia de instrucciones claras y escritas, y escasa cooperación entre los distintos profesionales.
- Características de la estructura sanitaria: burocracia asistencial, cambios de médico, la dificultad de acceso a los centros.
- Características del régimen terapéutico: número de fármacos consumidos, tratamientos crónicos, pautas posológicas complejas y/o incomodas, aparición de efectos secundarios, características organolépticas desagradables, formas farmacéuticas de uso complejo.
– Medición de la adherencia terapéutica
Uno de los grandes retos en el problema de la falta de adherencia es su medición, debido a la dificultad que presentan los distintos métodos de medida para conseguir datos fiables. Los instrumentos de medida utilizados para la medición del grado de adherencia terapéutica se clasifican en métodos directos y métodos indirectos (22).
La determinación del fármaco, metabolitos o marcadores biológicos en muestras biológicas o la observación directa del tratamiento son ejemplos de métodos directos. Estos métodos tienen la ventaja de ser precisos y fiables, pero resultan caros para la práctica diaria y no pueden utilizarse con todos los medicamentos (13,22,24).