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Alteraciones en electrocardiograma: memoria cardíaca

Alteraciones en electrocardiograma: memoria cardíaca

Autor principal: Jorge Sánchez Melús

Vol. XIX; nº 11; 312

Alterations in electrocardiogram: cardiac memory

Fecha de recepción: 22/04/2024

Fecha de aceptación: 31/05/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 11 Primera quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 11; 312

Autores:

Jorge Sánchez Melús, Marina García Aivar

RESUMEN

El traumatismo craneal leve es uno de los motivos más frecuentes de consulta en un servicio de Urgencias. Se recomienda hacer una anamnesis exhaustiva junto con pruebas complementarias indicadas en cada caso, así como una observación prudente para evitar complicaciones neuroquirúrgicas agudas. Son de especial interés los pacientes con tratamiento anticoagulante. Hablaremos del hallazgo incidental en las pruebas complementarias de una paciente con traumatismo craneal leve.

         Palabras clave: traumatismo craneal, acenocumarol, electrocardiografía.

ABSTRACT

Minor head injury is one of the most frequent reasons for consultation in an Emergency Department. A thorough anamnesis is recommended along with complementary tests indicated in each case, as well as prudent observation to avoid acute neurosurgical complications. Patients on anticoagulant treatment are of special interest. We will talk about the incidental finding in the complementary tests of a patient with minor head injury.

            Keywords: Head injury, acenocumarol, electrocardiography.

CASO CLÍNICO

         Se trata de una mujer de 79 años, anticoagulada con Acenocumarol por Fibrilación Auricular permanente (junto con dilatación severa Al) y portadora de prótesis mitral biológica desde 2016 (revisiones con Cardiología periódicas con ecocardiogramas reglados sin cambios significativos). Acude en ambulancia de Soporte Vital Básico tras sufrir traumatismo craneal tras caída desde su propia altura cuando se encontraba en el baño de su domicilio al resbalar mientras deambulaba, sufriendo traumatismo craneal en región occipital sin pérdida de conciencia, con dudosa amnesia anterógrada  que asegura es menor a 5 minutos de duración, sin náuseas ni vómitos y sin otra clínica de alarma. Acude acompañada por hija que corrobora clínica y no aporta más datos de interés.

         Niega dolor torácico, no palpitaciones, no disnea ni empeoramiento de clase funcional ni otra clínica concomitante en anamnesis por aparatos. Resto de anamnesis anodina. No cambios recientes en su medicación habitual.

         Iniciamos la Exploración Física con toma de constantes dentro de los parámetros de la normalidad (Tensión Arterial 134/62 mmHg, Frecuencia Cardiaca 72 latidos por minuto, Saturación de Oxigeno 100%).

         Impresiona de buen estado general, normohidratada y normocoloreada. Habla fluida y coherente, Glasgow 15. No impresiona de gravedad.

         A la exploración neurológica, las pupilas son isocóricas y normorrreactivas, sin diplopia, agudeza visual conservada y ausencia de nistagmus. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza y tono conservada en las cuatro extremidades (5 sobre 5), no alteraciones en sensibilidad, no dismetrias. Romberg negativo y capaz de deambular sin alteraciones.

No se objetivan ojos de mapache, no hematomas retroauriculares. No restos hemáticos en CAE. Cefalohematoma en región occipital sin herida que sugiera sutura y sin crepitación a la palpación ni hundimiento de bóveda craneal.

         La auscultación cardiopulmonares rítmica y sin soplos audibles, no extratonos ni roce pericárdico; murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. No ingurgitación yugular.Abdomen anodino. No edemas en extremidades inferiores ni signos de enfermedad tromboembólica venosa, buen trofismo distal.

Decidimos pedir pruebas complementarias dados antecedentes de la paciente con los siguientes resultados:

  1. Electrocardiograma (imagen 1, disponible en anexo): ritmo sinusal a 67 latidos por minuto, QRS estrecho, onda T invertida en derivaciones inferiores y laterales
  2. Radiografía de tórax postero-anterior y lateral sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas con índice cardiotorácico ligeramente aumentado (cardiomegalia leve) y con senos costofrénicos libres. Hipercifosis dorsal con signos degenerativos multinivel pero sin patología ósea aguda visible bajo la sensibilidad de esta técnica.
  3. TC CEREBRO SIN CONTRASTE:

Linea media normo centrada.Dilatación del sistema ventricular y leve prominencia de surcos y cisuras enrelación con atrofia cerebral corticosubcortical.

Hipodensidad parcheada de sustancia blanca en relación con leucoencefalopatía multiinfarto.

No sangrado en espacio intra ni extraaxial. No efectos de masa. Cisternas de la base visibles.

Aumento de partes blandas extracraneal parietal posterior derecho en relación con hematoma subgaleal, sin asociar fracturas y lesionespor contragolpe.

         Conclusión:

         No signos radiológicos de patología neuro quirúrgica urgente.

  1. ANALITICA SANGUINEA:
  • Bioquímica: glucosa 135 mg/dL, Cr 0.84 mg/dL, iones sin alteraciones.

         Troponina T hipersensible 9 ng/L (a las 3 horas: 9.4 ng/L).

  • Hemograma: Hb 14.2 g/dL; leucocitos 6380 con fórmula normal, plaquetas 144000.
  • Coagulación: INR 2.35 (en rango, tratamiento crónico con Acenocumarol), AP 32%.

         La paciente permanece estable en observación (decidimos mantener 24 horas por traumatismo craneal en paciente anticoagulada). Durante la misma, permanece en monitorización contínua para corroborar ausencia de alteración del ritmo cardíaco. Portadora de marcapasos en modo VVI indicado por Fibrilación auricular con difícil control de respuesta ventricular, sin alteraciones en sensado ni captura.

DISCUSIÓN

         Este caso es motivo del manejo de dos patologías, una de ellas el traumatismo craneal en paciente anticoagulado y otra de alteraciones electrocardiográficas poco habituales.

         El traumatismo craneoencefálico (TCE) leve presenta una elevada incidencia, estimada en alrededor de 220 casos por 100.000 habitantes y año. De éstos, el 90% va a precisar atención médica e ingreso hospitalario, y alrededor de 10 personas por 100.000 habitantes y año fallecerán a consecuencia del traumatismo 1.

         En los países industrializados, las lesiones traumáticas representan la primera causa de muerte por debajo de los 45 años, y el daño cerebral contribuye decisivamente en el resultadofatal de estos pacientes en más de la mitad de los casos 1,2.

         Clásicamente se le otorgado menor importancia al trauma craneal leve, pero éste representaun problema sanitario de enorme interés debido a que un número significativo de enfermos etiquetados inicialmente como leves, desarrollarán complicaciones potencialmente mortales, y que requerirán actuaciones médicas y neuroquirúrgicas urgentes.

         Más del 75% de los TCE se clasifican como leves, de los cuales más del 75% tienen una puntuación de la escala de Glasgow (GCS) de 15. Al mismo tiempo, se estima que aproximadamente el 7-10% de los pacientes etiquetados inicialmente de leves presentan hallazgos relevantes en la tomografía computarizada (TC) y el 1-4% requieren intervención neuroquirúrgica, aunque la mortalidad resulta excepcional (0,1%) 3.

         Una escala que está despertando progresivo interés, como alternativa en pacientes intubados, es la escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness). Esta escala valora cuatro aspectos: apertura ocular, respuesta motora, reflejos pupilares y corneales y patrón respiratorio 4.

         Otra escala que pretende clasificar los TCE en leves, moderados y graves, y correlacionarlo con la severidad y pronóstico neurológico es la escala Rimel 5.

         Sin embargo, la escala que mayor utilidad presenta en la práctica clínica y más validada en las guías internacionales para la clasificación inicial de la gravedad de los TCE es la Escala deComa de Glasgow.

         Cabe recordar que la utilidad de estas escalas en la estimación de la gravedad y el pronóstico del traumatismo, se ha comprobado en el TCE grave; sin embargo, existen claras discrepancias referentes a su aplicación en los TCE leves y moderados.

         Algunos autores han planteado modificar estar escalas añadiendo un punto que valore el grado de orientación en persona, tiempo y espacio, el estado mental del paciente, e incluyendo a los enfermos con GCS de 14-15 en el grupo de moderados si tienen alteraciones en la TC, quirúrgicas o no, si necesitan ingreso hospitalario mayor de 2 días (aunque la TC sea normal), o si desarrollan infección intracraneal 6.

         El manejo de traumatismo craneoencefálico (TCE) es muy heterogéneo y el uso de protocolos para la solicitud de tomografía computarizada (TC) es muy variado en los distintos servicios de urgencias  7. Son muy pocos Servicio de Urgencias en los que se están usando biomarcadores de lesión cerebral (TBI), hecho que ha marcado cada vez más publicaciones acerca de este manejo. En los primeros análisis de los hospitales que más experiencia tienen en su uso destacan que disminuyen el tiempo de estancia en las urgencias 8, 9. Así existen datos presentado por Morell et al 3 del Hospital Son Espases en la comunicación donde comparan la estancia media de los pacientes antes y después de disponer de marcadores de lesión cerebral y concluyen que el uso de los test de marcardores de lesión cerebral pueden disminuir los tiempos de estancia en los servicios de urgencias en casi un 50%. Es indudable que en un futuro cercano se avanzará hacia este manejo del paciente, en primer lugar para disminuir la realización de Tomografía Computarizadas de cráneo que descarten patología neuroquirúrgica urgente y, en segundo lugar, para disminuir el tiempo de observación de estos pacientes (que en la mayoría de los casos suelen oscilar las 24 horas). No obstante, no existe todavía un acuerdo común acerca de este manejo por lo que se necesita más evidencia que respalde su uso y su manejo, así como las indicaciones de solicitud de biomarcadores de lesión cerebral.

         A día de hoy, en cuanto al paciente con tratamiento anticoagulante, existe incertidumbre acerca del manejo de pacientes que han sufrido un traumatismo craneal y tienen indicación de anticoagulación (podríamos aumentar el riesgo protrombótico con su suspensión). En este caso, no se recomienda revertir ni monitorización de INR ya que el traumatismo craneal se identificaría como leve.

         Es interesante también mencionar la alteración en el electrocardiograma. Esta alteración visible es muy reconocida por los cardiólogos pero escasamente reconocida por los médicos de Atención Primaria. Lo interesante de la misma es saberla reconocer ya que puede llevar a errores en los que estamos muy entrenados a percibir desde los servicios de Urgencias: evento isquémico, pericarditis… Hablamos de la memoria cardíaca. Se trata de una alteración electrofisiológica ya descrita en 1969 pero hasta 1982 no se le dio el nombre que hemos mencionado 7. Su manifestación más frecuente es la inversión de la onda T que vemos en el electrocardiograma, alteración que se produce tras la recuperación progresiva de un patrón ventricular normal tras una activación ventricular anómala (en este caso, debida a su marcapasos de estimulación ventricular). Sin embargo, asumir el origen no isquémico simplemente solo por la característica electrocardiográfica es arriesgado, de ahí que tengamos que realizar una anamnesis exhaustiva junto con una exploración adecuada para elaborar un correcto diagnóstico diferencial 8.

Ver anexo

BIBILOGRAFÍA

  1. A Hidalgo Natera, M Salido Mota. Abordaje en urgencias del traumatismo craneoencefálico en pacientes anticoagulados. Revisión y Protocolo de Actuación.Emergencias 2014; Vol. 26: pags. 210-220.
  2. Wiegele Met al. Diagnostic and therapeutic approach in adult patients with traumatic brain injury receiving oral anticoagulant therapy: an Austrian interdisciplinary consensus statement. Crit Care, 2019 Feb 22; 23(1):62. doi: 10.1186/s13054-019-2352-6. PMID: 30795779; PMCID: PMC6387521.
  3. M Quintana Dí Traumatismo craneoencefálico y anticoagulación. Aspectos esenciales. Archivo de Medicina Interna. Montevideo 2015; Vol 37 No 3.
  4. Freire-Aragón M, Rodriguez, A, Egea-Guerrero JJ. (2017). Actualización en el traumatismo craneoencefálico leve. Medicina Clínica. 12017 49.
    1016/j.medcli.2017.05.002.
  5. National Institute for Health and Care Excellence (UK): Head injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in children, young people and adults.NICEClinicalGuidelines, No.
    Available from:https://www.ncbi.nim.nih.gov/books/NBK332976/
  6. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A, et al. TheCanadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet.2001; 357:1391-6.
  7. Temboury Ruiz F, Moya Torrecilla F, Arráez Sánchez MA, Arribas Gómez I, Vicente Bártulos A, Gallego España FJ, et al. Traumatismo craneoencefálico leve y biomarcadores de lesión cerebral aguda. Rev Esp Urg Emerg. 2024; 3:31-6.
  8. Morell-Garcia D, Ortega J, Viles M, Santes Berto M, Ballesteros A, Marin M, et al. Implementation of new serum biomarkers of acute brain injury: diagnostic-therapeutic implications in Emergency Department. Wordlab-Euromedlab, Roma, 2023.
  9. Gutiérrez Pérez E, Galvez López R, Huertas Vilchez A, Karastosa Valentín K, Rueda Rodriguez P, Vilchez Campillos P. Uso de rutina de ubiquininaC-terminal Hidrolasa-L1 (UCH-L1) y proteína ácida glial fibrilar (GFAP) como biomarcadores de daño cerebral en la evaluación de pacientes con traumatismo craneoencefálico leve en urgencias hospitalarias. 34 Congreso Nacional SEMES, Madrid, 2023
  10. Rosenbaum MB et al.Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory.Am J Cardiol, 50 (1982), pp. 213-222
  11. Rocha A et al. Anormalidades en la onda T luego de bloqueo completo de rama izquierda transitorio: efecto de memoria cardiaca.Rev Urug Cardiol, 27 (2012), pp. 67-70 .
  12. Carmona Puerta R et al. El fenómeno de la memoria cardíaca: un gran simulador. Presentación de dos casos.CorSalud, 2 (2010), pp. 179-186.