Amenorrea, diagnóstico y tratamiento

Amenorrea, diagnóstico y tratamiento

Autor principal: Fabián Patricio Vivanco Ruiz

Vol. XVI; nº 22; 1014

Amenorrhea, diagnosis and treatment

Fecha de recepción: 26/10/2021

Fecha de aceptación: 29/11/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 22 – Segunda quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 22; 1014

Autores:

Md. Fabián Patricio Vivanco Ruiz ¹ Md. Marcia Isabel Ortega Lima ² Md. Jenny Antonella Coello Merino³ Md. Mónica Esperanza Pardo Pardo⁴ Md. Evelyn Janeth Riofrío Trelles ⁵ Md. Sandra Elizabeth Ortiz Calva ⁶ Md. Priscila Mariuxi Ortiz Calva⁷

1 Médico General, residente de ginecología del hospital Isidro Ayora Loja, Ecuador.

2 Especialista en Medicina Familiar y comunitaria

3 Médico General. Médico rural del Hospital Básico de Amaluza, Ecuador.

4 Médico General, residente del Hospital Manuel Ygnacio Monteros Loja, Ecuador.

5 6 Médico General

7 Médico General, residente de SOLCA – Loja, Ecuador.

RESUMEN

Los patrones menstruales implican autopercepción del bienestar y constituyen un indicador de la salud general, la amenorrea es un síntoma ginecológico frecuente en la consulta diaria, se clasifica en amenorrea primaria que hace referencia al desarrollo sexual y la secundaria que se refiere a la edad y momento de aparición, por tanto, el diagnóstico y tratamiento son complejos debido a la etiología en diferentes niveles funcionales que la pudieran ocasionar entre los que se señalan a nivel hipotálamo-hipófisis-ovario o una anomalía anatómica del útero, sin considerar los procesos fisiológicos como embarazo, lactancia, puerperio y menopausia de ahí la importancia de realizar la evaluación clínica eficiente y de calidad.

Este artículo pretende ser un apoyo para el médico, en cuanto a establecer el diagnóstico correcto de manera sistematizada e instaurar posteriormente el tratamiento etiológico ideal y oportuno.

Palabras clave: amenorrea, amenorrea primaria, amenorrea secundaria, diagnóstico, tratamiento

ABSTRACT

Menstrual patterns involve self-perception of well-being and constitute an indicator of general health, amenorrhea is a frequent gynecological symptom in daily consultation, it is classified as primary amenorrhea that refers to sexual development and secondary that refers to age and time of appearance. Indeed, the diagnosis and treatment are complex due to the etiology at different functional levels that can cause among those indicated at the hypothalamic-pituitary-ovary level or an anatomical abnormality of the uterus, without considering physiological processes such as pregnancy, lactation, puerperium and menopause; hence, the importance of performing efficient and quality clinical evaluation.

This article pretends to be a support for the doctors, in terms of establishing the correct diagnosis in a systematic way and subsequently installing the ideal and timely etiological treatment.

Keywords: amenorrhea, primary amenorrhea, secondary amenorrhea, diagnosis, treatment

INTRODUCCIÓN

La amenorrea es uno de los síntomas ginecológico más frecuentes en la consulta diaria, puede ser temporal, discontinua o permanente, caracterizada por la ausencia de sangrado menstrual en cualquier etapa reproductiva de la vida de una mujer, más allá del límite de tiempo considerado como normal, además es considerada como una manifestación clínica subyacente a un trastorno disfuncional en los diferentes niveles, puede ser a nivel genital, gonadal en ovarios, eje hipotálamo-hipofisario, con una incidencia del 3-4% de las mujeres en edad reproductiva (Ministerio de Salud Pública (MSP), 2009) (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2013) (Vera, Jara, Jara, & Vera, 2021)

La incidencia de amenorrea varía de acuerdo al tipo, siendo la incidencia de la amenorrea primaria del 0,1% de las cuales el 60% se deben a anomalías genéticas que afectan al desarrollo genital mientras que el 40% restante es causado por un trastorno endocrinológico (Pacheco, 2016); mientras que la incidencia de amenorrea secundaria es del 0.7%

Las amenorreas pueden ser fisiológicas (infancia, embarazo, puerperio, lactancia y período de menopausia) y patológicas cuando se presentan en cualquier otra etapa del ciclo reproductivo (Sepúlveda-Agudelo, Alarcón-Nivia, & Jaimes-Carvajal, 2009). Se clasifica en (ver tabla N°1 Clasificación de la amenorrea – al final del artículo):

Amenorrea primaria: ausencia de inicio de menstruación
Amenorrea secundaria: ausencia de menstruación en una mujer que ya ha menstruado previamente(Nawaz & Rogol, 2021)

Síntomas

En el caso de amenorrea primaria se suele acompañar de infantilismo sexual, talla baja, ausencia de vello sexual, dispareunia, ausencia de menarquia (Flores, Flores, Naranjo, & Saldarriaga, 2021)

Dependiendo de la intensidad de la amenorrea suele presentarse de manera frecuente o infrecuente y los síntomas en muchas ocasiones suele presentarse la amenorrea por sí sola o pueden existir síntomas concomitantes como galactorrea, resequedad vaginal, hirsutismo, lanugo, cambios en la visión y olas de calor (Pérez, 2020).

Evaluación Clínica

Es de gran importancia realizar una evaluación detallada y minuciosa tanto de anamnesis, exploración física, historia personal y familiar, hábitos de la paciente para lograr un correcto diagnóstico junto con exámenes complementarios como ecografía ginecológica y estudios hormonales basales (Ver Tabla N°2 Evaluación clínica y estudios complementarios- al final del artículo-)

Diagnóstico

Es importante realizar el diagnóstico de manera eficaz, eficiente y lo más rápido posible , tratando de optimizar estudios complementarios que sean menos invasivas y económicamente rentables para la paciente, por tanto, las manifestaciones clínicas de la paciente, historia clínica, exploración física y ginecológica son de primordial interés para de acuerdo a los resultados obtenidos se solicitaran pruebas complementarias de primera línea (prueba de embarazo, hormona foliculoestimulante (FSH), luteinizante (LH), estradiol, prolactina, hormona estimulante de tiroides (TSH)) y en función a los resultados de estas complementar con estudios diagnósticos secundarios (testosterona total y libre, dehidroepiandrosterona(DHEA), además de pruebas de progesterona y/o de estrógenos, las cuales nos ayudaran a discriminar la causa de amenorrea de acuerdo al efecto que produzca en el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal e integridad del gonaducto, así (Rodríguez Jiménez & Hernández de la Calle, 2015):

Prueba de progesterona: administración de progesterona oleosa 100 a 200 mg intramusculares o acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día vía oral por cinco días, en busca de menstruación por deprivación.
Prueba de estrógenos: administración de estrógenos.

En algunas ocasiones pueden ser necesarios realizar estudios de neuroimagen como resonancia magnética, cariotipo, etc.

Amenorrea Primaria

La pubertad implica 3 procesos de desarrollo de caracteres sexuales secundarios telarquia en los que interviene los estrógenos ováricos, pubarquia intervienen andrógenos suprarrenales y finaliza con la menarquia o primera menstruación (Rodríguez Jiménez & Hernández de la Calle, 2015)

Las pruebas que se incluyen en el diagnóstico en un inicio son test de embarazo, niveles de FSH, LH, TSH, prolactina y una ecografía pélvica. Ante los resultados de las exploraciones y pruebas complementarias solicitadas se puede seguir el siguiente esquema diagnóstico (Ver Figura N°1 – al final del artículo-) (Young, 2018)

Cuando existe ausencia de menarquia a los 15 años de edad y desarrollo normal de caracteres sexuales secundarios se debe dirigir a comprobar la normalidad del aparato genital buscando un útero normal y la permeabilidad del tracto de salida, lo que conduciría a un diagnóstico de himen imperforado, septo vaginal transverso o ausencia congénita de vagina, mientras que si el útero es rudimentario o ausente el diagnóstico se dirigirá a agenesia mulleriana del síndrome de Rockitansky-Küster-Hauser (cariotipo 46XX), y síndrome de Morris (cariotipo 46 XY ), mientras que cuando el aparato genital es normal se deberá pensar en amenorrea secundaria (Rodríguez Jiménez & Hernández de la Calle, 2015).

Por otro lado cuando existe amenorrea sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios y aparato genital interno normal se puede realizar exámenes complementarios de FSH y LH, además se deberán medir niveles de andrógenos, de hormonas tiroideas, de glándulas suprarrenales, por otro lado, se pudieran realizar exámenes genéticos de cromosomas, cariotipos para síndrome de Turner, disgenesia gonadal y mosaicismo. Al existir sintomatología neurológica se realizara resonancia magnética en el caso de sospecha diagnostica de patología de las glándulas pituitaria, hipotálamo e hipófisis (Vera, Jara, Jara, & Vera, 2021) (Rodríguez Jiménez & Hernández de la Calle, 2015)

Amenorrea secundaria

Para el diagnóstico se deberá primero descartar causa fisiológica como embarazo, lactancia y período de perimenopausia, descartar además amenorrea relacionada con tratamiento con progestágenos, quimioterapia, radioterapia, métodos anticonceptivos, relacionada con hábitos tóxicos como alcoholismo, drogadicción o enfermedades crónicas hepática, renal, sistémicas, inmunodeficiencias e infecciones graves (Pérez, 2020)

Las pruebas complementarias a solicitar en este tipo de amenorrea son niveles hormonales (prolactina, TSH, FSH, LH, testosterona total y libre, DHEA y 17-OH-progesterona (ver figura N°2 Esquema diagnóstico y terapéutico de amenorreas secundarias- al final del artículo-) (Rodríguez Jiménez & Hernández de la Calle, 2015)

Tratamiento de amenorreas (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2013)

Reemplazamiento estrogénico (6-9 meses)

- Administrar etinilestradiol 3-5μg/día vía oral y 17β-estradiol 25μg/día en parche, las dosis iniciales se aumentan progresivamente cada 6-12 meses, no menor a 2-3 años, esto se realiza hasta alcanzar la dosis adulta (etinilestradiol 10-20μg/día, 17β-estradiol 1-2mg/día).
- Es importante considerar que se debe añadir progesterona micronizada 200mg/día vía oral, cuando se alcance la mitad de la dosis final.

- Los anticonceptivos hormonales combinados se instauraran cuando se tengan caracteres sexuales secundarios, se iniciará en dosis bajas
  - Terapia combinada:
    - Anticonceptivo con gestágenos de acción antiandrogénica
    - Anticonceptivo con antiandrógeno
    - Anticonceptivo con flutamida más metformina.
- En los casos en los que se contraindiquen los anticonceptivos hormonales la opción terapéutica es espironolactona 50-200mg/día

Administración de hormona de crecimiento
Profilaxis de osteoporosis
- En amenorrea persistente con hipoestrogenismo calcio (1500 mg/día) y vitamina D (400 UI/día), realizar vigilancia y seguimiento para continuar o suspender
Tratamiento quirúrgico
Manejo interdisciplinarios: nutricionistas, psicólogo/psiquiatra, endocrinólogo

Tratamiento de Amenorrea primaria

Consiste en garantizar el adecuado crecimiento y desarrollo puberal evitando infertilidad y complicaciones del estado hiperestrogénico mediante seguimiento y vigilancia, en aquellas pacientes en ausencia de la telarquia se administra estrógenos a bajas dosis, si en seis meses no existe respuesta terapéutica se asocia progestágenos con el fin de lograr sangrados cíclicos, además de prevenir osteoporosis (Sepúlveda-Agudelo, Alarcón-Nivia, & Jaimes-Carvajal, 2009) (Gasner & Rehman, 2021)

El tratamiento de amenorrea primaria está indicado realizar el manejo de la etiología que lo produce (enfermedad crónica, anomalías congénitas), dependiendo de ello el tratamiento consistirá en tratamiento farmacológico (estrógenos y progesterona) cuando la causa este en la hipófisis o tiroides, hormona de crecimiento recombinante y la suplencia hormonal en el caso de pacientes con síndrome de Turner, quirúrgico si la causa es debida a una obstrucción estructural o un tumor ( en casos de agenesia mulleriana o septo vaginal transverso, himen imperforado, ausencia congénita de vagina, gonadectomía, etc.), hipotalámica funcional control de peso, reducción de la intensidad del ejercicio físico, medidas para disminuir el estrés; todo esto con el fin de favorecer el desarrollo de caracteres sexuales secundarios, evitar la pérdida de masa ósea mediante suplementos de calcio y vitamina D (Vera, Jara, Jara, & Vera, 2021)

Es importante evitar uso de expresiones y términos respecto al sexo del paciente por falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios debido a que estos pueden prestarse para malas interpretaciones o confusiones tanto al paciente como a su familia durante las consultas médicas.

El manejo de estas pacientes debe ser integral con el manejo de psicólogo

Tratamiento de Amenorrea Secundaria

El tratamiento de la amenorrea secundaria se basa en tratar la causa que la produzca de acuerdo a la estructura que se encuentre afectando (ver figura N°2 Esquema diagnóstico y terapéutico de amenorreas secundarias – al final del artículo-).

Ver anexo

Bibliografía

Alex Simon, M., Wendy Y. Chang, M., & Alan H. DeCherney, M. (2014). Amenorrea. En L. N. Alan H. DeCherney, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos (pág. Cap 54 ). Interamericana Editores S.A. de C.V.
Flores, P. K., Flores, S. D., Naranjo, A. S., & Saldarriaga, G. R. (2021). Protocolo diagnóstico en amenorrea primaria. Reciamuc, 340-349.
Gasner, A., & Rehman, A. .. (2021). Amenorrea Primaria . PubMed (NCBI), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554469/.
Ministerio de Salud Pública (MSP). (2009). Protocolo de atención integral a adolescentes . Ministerio de Salud Pública , 49-51.
Nawaz, G., & Rogol, A. D. (2021). Amenorrea. PubMed (NCBI), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482168/.
Pacheco, V. M. (2016). Amenorrea primaria debido a hipotiroidismo prepuberal . Universidad Técnica de Ambato, 14.
Pérez, A. L. (2020). Anovulación y amenorrea secundaria: enfoque fácil y práctico. Revista Med Scielo, pp. 85-102.
Rodríguez Jiménez, M., & Hernández de la Calle, I. (2015). Protocolo diagnóstico de amenorrea en adolescentes . Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia, Volumen III, Nº 1, páginas 1-7.
Sepúlveda-Agudelo, J., Alarcón-Nivia, M. Á., & Jaimes-Carvajal, H. (2009). Amenorrea Primaria . Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, 1-12.
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. (2013). Protoloco SEGO. Amenorrea primaria y secundaria. Sangrado infrecuente (actualizado febrero 2013). Elsevier, Vol. 56. Núm. 7. páginas 387-392.
Vera, M. H., Jara, R. J., Jara, R. I., & Vera, J. C. (2021). Amenorrea primaria, protocolo diagnóstico. Recimundo, 187-193.
Young, J. (2018). Amenorrea. ELSEVIER, Volume 54, Pages 1-15.