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Análisis comparativo de agentes anestésicos y su impacto en la reducción de las náuseas y vómitos postoperatorios: Una revisión basada en la evidencia actual

Análisis comparativo de agentes anestésicos y su impacto en la reducción de las náuseas y vómitos postoperatorios: Una revisión basada en la evidencia actual

Autor principal: Joseph Cruz Niebla

Vol. XX; nº 09; 469

Comparative Analysis of Anesthetic Agents and Their Impact on the Reduction of Postoperative Nausea and Vomiting: An Evidence-Based Review

Fecha de recepción: 6 de abril  de 2025
Fecha de aceptación: 9 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 469

 

Autores:

 

 

Resumen

 

Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) constituyen una de las complicaciones más comunes y potencialmente molestas en el entorno perioperatorio, impactando la recuperación del paciente, los costos de atención y la satisfacción. Esta revisión, basada en la evidencia más actualizada, analiza el impacto de distintos agentes y técnicas anestésicas sobre la incidencia de NVPO, comparando particularmente el uso de anestesia intravenosa total (TIVA) con propofol frente a agentes volátiles como sevoflurano, isoflurano y desflurano. Se hace énfasis sobre el impacto de técnicas libres de opioides, como parte de la aplicación de una analgesia multimodal, y el uso de fármacos adyuvantes como la dexmedetomidina y la ketamina. Asimismo, se discuten estrategias modernas de manejo, incluyendo las nuevas tendencias hacia una profilaxis antiemética multimodal universal y el papel emergente de agentes como los antagonistas del receptor NK1 y la amisulprida. Finalmente, se resalta la importancia de una atención personalizada en la práctica de la anestesia, apoyada por herramientas tecnológicas y avances en farmacogenómica, como vía hacia una optimización efectiva de la profilaxis de NVPO.

 

Palabras clave: náuseas postoperatorias, vómitos postoperatorios, anestesia intravenosa total, agentes inhalados, profilaxis antiemética, anestesia libre de opioides, dexmedetomidina, ketamina, recuperación mejorada, farmacogenómica.

 

Abstract

 

Postoperative nausea and vomiting (PONV) are among the most common and potentially distressing complications in the perioperative setting, affecting patient recovery, healthcare costs, and satisfaction. This review, based on the most up-to-date evidence, analyzes the impact of different anesthetic agents and techniques on the incidence of PONV, with particular emphasis on comparing total intravenous anesthesia (TIVA) with propofol versus volatile agents such as sevoflurane, isoflurane, and desflurane. Special attention is given to opioid-free techniques as part of multimodal analgesia approaches, and to the use of adjuvant drugs such as dexmedetomidine and ketamine. Modern management strategies are also discussed, including emerging trends toward universal multimodal antiemetic prophylaxis and the growing role of agents like NK1 receptor antagonists and amisulpride. Finally, the importance of personalized care in anesthesia practice is highlighted, supported by technological tools and advances in pharmacogenomics as a pathway to effective PONV prophylaxis optimization.

 

Keywords: postoperative nausea, postoperative vomiting, total intravenous anesthesia, inhaled agents, antiemetic prophylaxis, opioid-free anesthesia, dexmedetomidine, ketamine, enhanced recovery, pharmacogenomics.

 

Declaración de buenas prácticas:

 

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

 

Introducción

 

El uso de la anestesia trae consigo una serie de posibles complicaciones, siendo las náuseas y los vómitos postoperatorios (NVPO) una de las más prevalentes en la práctica. Su incidencia varía del 20-30% en la población general que se somete a procedimientos que requieren uso de la anestesia, llegando hasta un 80% en población de alto riesgo (1). Dicha entidad se ha asociado a complicaciones como retrasos en la recuperación, un mayor malestar en el paciente, hospitalización prolongada y aumento de costos en la atención médica (2).

Se han identificado una serie de factores de riesgo relacionados con el paciente que aumentan el riesgo de padecer de NVPO, incluyendo ser del sexo femenino, estado no fumador, historia previa de NVPO o cinetosis y edad <50 años. Dichos predictores son aplicables en la clínica mediante el uso de escalas pronósticas de riesgo, como la escala simplificada de Apfel, que permite estratificar a los pacientes según su riesgo de presentar NVPO (3).

De igual forma, existen factores relacionados con la anestesia propiamente, donde la elección de los agentes anestésicos influye en la incidencia de las NVPO. Se ha determinado, por ejemplo, que el uso de agentes anestésicos volátiles como el sevoflurano, isoflurano o desflurano, la duración de la anestesia, el uso de óxido nitroso, y el uso de opioides en el trans y el postoperatorio son predictores independientes para desarrollar NVPO. Por otro lado, el uso de anestesia intravenosa total (TIVA) con propofol ha demostrado reducir el riesgo de desarrollar NVPO (4).

Dado el impacto que las NVPO tienen sobre los pacientes y sus desenlaces clínicos, así como sobre los recursos de los sistemas de salud, es fundamental el desarrollo de estrategias anestésicas que ayuden a mitigar esta frecuente complicación. La presente revisión tiene como objetivo comparar la influencia de diferentes agentes anestésicos sobre la incidencia de las NVPO, con un enfoque sobre los efectos y desenlaces del uso de agentes anestésicos volátiles versus el uso de TIVA con propofol, así como el rol de técnicas libres de opioides. Mediante el análisis de la evidencia actual, esta revisión busca mejorar la perspectiva de la práctica de la optimización anestésica para reducir las NVPO y mejorar la recuperación del paciente.

 

Metodología

 

La presente revisión pretende comparar el impacto de diferentes agentes anestésicos en la incidencia de las NVPO. Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica utilizando las bases de datos de PubMed, SciELO y Cochrane Library, incluyendo artículos publicados en un período desde 2004 hasta 2025, con el fin de brindar relevancia clínica sobre las prácticas más recientes.

Se tomaron en consideración estudios que evalúen la relación entre la técnica de anestesia utilizada y la incidencia sobre las NVPO, estudios que comparen los efectos de TIVA con agentes inhalados, estudios que evidencien el papel del uso de opioides en el trans y postoperatorio sobre las NVPO, así como guías clínicas de sociedades de anestesiología y recuperación reconocidas.

 

Agentes anestésicos y su impacto sobre las NVPO

 

Agentes anestésicos inhalados

 

Los anestésicos volátiles, como lo son el sevoflurano, isoflurano y el desflurano, son utilizados muy comúnmente para el mantenimiento de la anestesia general. El uso de estos medicamentos se ha visto asociado con un aumento en el riesgo de padecer de NVPO, principalmente de forma temprana. Estudios han demostrado que este efecto es dosis dependiente, y predominantemente durante las primeras 2-6 horas posterior al procedimiento quirúrgico, con un impacto mínimo en las NVPO tardíos (5).

En diferentes estudios comparativos entre agentes inhalados, se han obtenido resultados mixtos. Un metaanálisis que compara el sevoflurano y el desflurano demostró que no existe diferencia significativa en la incidencia de NVPO temprana entre ambos agentes, sin embargo, la asociación con las NVPO tardíos fue mayor con el desflurano que con el sevoflurano, al no tomar en cuenta los efectos de opioides (6). En otro estudio donde se compara la frecuencia o severidad de NVPO en pacientes que recibieron isoflurano, desflurano o sevoflurano, no se reportaron diferencias significativas (7). Los hallazgos en estos estudios proponen que, si bien los anestésicos inhalados contribuyen a las NVPO en general, las diferencias entre fármacos individuales suelen ser mínimas.

 

Anestesia intravenosa total con propofol

 

Se especula que las propiedades antieméticas específicas del propofol son dadas por la acción de este fármaco sobre la zona gatillo quimiorreceptora (CTZ en inglés) y por la subsecuente modulación en la cascada de neurotransmisores involucrados en el mecanismo de las náuseas y vómitos (4,5).

El uso de la técnica de anestesia intravenosa total (TIVA) con propofol se ha asociado con una menor incidencia de NVPO de forma significativa y consistente en comparación con agentes inhalados (5,8). De igual forma, se ha demostrado un beneficio sobre la aparición de NVPO tempranas al ser utilizado como mantenimiento de la anestesia en cirugías ambulatorias, en comparación con mantenimiento con sevoflurano o desflurano (9).

La evidencia científica disponible permite visualizar como la técnica de TIVA con propofol presenta, entre otras ventajas, una reducción en las NVPO, convirtiéndola en una de las técnicas anestésicas preferidas, especialmente para aquellos pacientes estratificados de alto riesgo para NVPO.

 

Anestesia libre de opioides

 

El uso de los fármacos opiáceos tanto en el transoperatorio como en el postoperatorio es un factor de riesgo independiente bien establecido para desarrollar NVPO. La implementación de técnicas de analgesia multimodal como el ahorro de opioides en la práctica anestésica puede ayudar a mitigar dicho riesgo. Algunas de las opciones más empleadas incluyen los analgésicos no opiáceos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), el acetaminofén, el uso de ketamina, dexmedetomidina, lidocaína y técnicas de anestesia locorregional (10).

La ketamina es un fármaco utilizado en la práctica anestésica por su utilidad en el tratamiento del dolor postoperatorio, sin embargo, la evidencia con respecto a su papel sobre las NVPO es mixta. Algunos estudios concluyen que la ketamina no reduce la incidencia sobre las NVPO, y que, por otro lado, puede influenciar negativamente sobre la severidad de las mismas (11). Por otro lado, otro estudio reciente demostró que la administración de una dosis baja intravenosa de ketamina en bolo durante la inducción redujo la incidencia y severidad de las NVPO (12).

La dexmedetomidina, la cual actúa como agonista selectivo a2-adrenergico, ha sido estudiada por su potencial uso en la reducción de las NVPO. Un metaanálisis reciente demostró que la dexmedetomidina reduce significativamente la incidencia de las NVPO en comparación con el grupo control, así como también produjo una disminución significativa en el consumo de opioides en el postoperatorio y el tiempo de recuperación. No obstante, el mismo estudio destacó un aumento en la aparición de bradicardia secundario al uso de este fármaco (13). Dichos hallazgos sugieren que, si bien el uso de la dexmedetomidina puede reducir la incidencia de NVPO y los requerimientos de opioides en el postoperatorio, se debe monitorizar a estos pacientes por el riesgo a presentar compromiso hemodinámico.

 

Estrategias y recomendaciones basadas en la evidencia

 

Abordaje basado en riesgo vs multimodal universal

 

Tradicionalmente, el abordaje basado en riesgo, ajustando la profilaxis antiemética basado en aquellos factores de riesgo que condicionan al paciente, ha sido favorecido y utilizado ampliamente en la práctica clínica. No obstante, la tendencia en los últimos años ha inclinado la balanza hacia un enfoque de prevención multimodal, universal y liberal. Con este cambio, se pretende simplificar la implementación de las terapias antieméticas e impactar de forma positiva en el desenlace de los pacientes. Una revisión del año 2020 enfatizó y comparó las ventajas y oportunidades de mejora de ambos abordajes, sugiriendo de esta forma que la aplicación de una estrategia más liberal y multimodal podría ser más efectiva en minimizar la incidencia de NVPO en los centros hospitalarios (14, 15, 16).

 

Guías clínicas de sociedades de anestesiología

 

Las más recientes guías clínicas para el manejo de las NVPO, publicadas en el año 2020, brindan de forma concisa y comprensible una serie de recomendaciones para el manejo de esta condición. Estas guías promueven el uso de una profilaxis multimodal, principalmente en pacientes identificados de alto riesgo, y haciendo énfasis en la importancia de los planes de atención anestésica individualizados (17, 18).

De una perspectiva similar, la Sociedad Americana para Recuperación Mejorada (ASER por sus siglas en inglés), hace énfasis en la integración de una profilaxis antiemética dentro de los protocolos de recuperación mejorada. Su opinión en condición de expertos resalta lo relevante de una deambulación, movilización y alimentación temprana en el postquirúrgico, de la mano con un manejo eficaz de las NVPO, con el fin de mejorar los resultados quirúrgicos, y la satisfacción del paciente (19).

 

Nuevas perspectivas y estrategias en el manejo de NVPO

 

Las náuseas y los vómitos postoperatorios siguen siendo un desafío en la práctica clínico-quirúrgica, requiriendo un nuevo enfoque de los estudios actuales hacia una prevención y manejo innovadores. En estudios recientes, se ha estudiado la eficacia de los antagonistas del receptor de neuroquinina-1 (NK1), como lo es el aprepitant, en la reducción de la incidencia de las NVPO. Una revisión sistemática y una serie de metaanálisis demostraron que los antagonistas del receptor de NK1 disminuyen de forma efectiva la incidencia de NVPO, convirtiéndolos en una opción potencialmente viable a ser utilizada en los protocolos antieméticos (20).

De manera similar, se han estudiado otros agentes antieméticos como la amisulprida, el cual es un antagonista del receptor de dopamina D2/D3. Los estudios han sido prometedores con respecto al uso de este medicamento por vía de administración intravenosa en la eficacia de disminuir la incidencia de las NVPO, ampliando la oferta de medicamentos disponible al momento de brindar atención a estos pacientes. Sin embargo, actualmente existe una cantidad limitada de estudios que comparen de forma directa la eficacia de amisulprida con otros antieméticos (20, 21).

La integración de abordajes multimodales, incluyendo no sólo el uso de antieméticos, si no también medidas no farmacológicas, ha llamado la atención por su potencial sobre la profilaxis de las NVPO. Así lo vemos en un artículo de revisión, el cual hace énfasis en la importancia de este tipo de abordaje adaptado específicamente a los factores de riesgo inherentes al paciente, con el fin de optimizar los resultados (22).

Los avances y estudios en la actualidad mantienen su enfoque en la identificación oportuna de factores de riesgo individualizando cada paciente, refinando modelos de predicción de riesgo, incluyendo escalas predictoras, y con los recientes avances tecnológicos, incorporando modelos de inteligencia artificial, y con estas herramientas desarrollar regímenes de profilaxis personalizados (23). Los avances en la farmacogenómica favorecen aún más la aplicación de terapias antieméticas individualizadas, mejorando la eficacia de estas mientras se reducen los posibles efectos adversos. Conforme avanza nuestro entendimiento y la base de conocimiento sobre las NVPO, la integración de las terapias emergentes y los abordajes individualizados se vuelven cada vez más prometedores en función de mejorar los resultados de los pacientes en el entorno perioperatorio (24).

 

Conclusiones

 

Las náuseas y vómitos postoperatorios persisten como una de las complicaciones más comunes y angustiantes en el ambiente perioperatorio, impactando de forma importante en los costos del sistema de salud, la recuperación y satisfacción del paciente. En esta revisión se resalta el papel de los diferentes agentes y técnicas anestésicas sobre la incidencia de esta entidad, y como el uso de modalidades como la TIVA con propofol reduce de forma consistente y significativa el riesgo perioperatorio con respecto a los agentes volátiles. De igual forma, la aplicación de anestesia libre de opioides y analgesia multimodal, incorporando agentes como la dexmedetomidina o medicamentos adjuntos no opiáceos, contribuye de forma creciente con la reducción de NVPO.

La evidencia y guías de manejo actuales abogan por el cambio hacia una profilaxis multimodal universal, sustituyendo al modelo de estratificación de riesgo, debido a mejores resultados obtenidos gracias a protocolos estandarizados y simplificados. Sumado a esto, la incorporación de agentes farmacológicos novedosos, como los antagonistas del receptor NK1 y la amisulprida intravenosa, entre otros, permiten la expansión del arsenal terapéutico disponible para una prevención adecuada y personalizada.

La práctica anestésica se ha visto beneficiada en los últimos años, conforme la medicina personalizada y las innovaciones tecnológicas han ido encontrando su auge. Los avances científicos en la farmacogenómica, así como en el desarrollo de modelos de predicción con inteligencia artificial, están permitiendo una evolución paulatina de la anestesia hacia un enfoque centrado en el paciente. La optimización de la profilaxis en las NVPO por medio de la selección de estrategias basadas en la evidencia y de forma multimodal, continuará siendo un componente clave de la mejora de los protocolos de recuperación, teniendo como objetivo final mejorar los resultados y la calidad de atención del paciente.

 

Referencias

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