Análisis de complicaciones anestésicas en pacientes con insuficiencia cardiaca

Autora principal: Melissa Mendoza Corrales

Vol. XX; nº 07; 327

Analysis of anesthetic complications in patients with heart failure

Fecha de recepción: 10 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 9 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 327

Autores:

Melissa Mendoza Corrales

Autor independiente

Manuel Elías Navarro correa

Autor independiente

Melvin Josue Sevilla Ugalde

Autor independiente

Nelsy Carolina Valerio Portuguez

Autor independiente

Palabras clave: “complicaciones anestésicas,” “insuficiencia cardíaca y anestesia,” “riesgo operativo cardíaco anestesia”.

Keywords: “anesthetic complications,” “heart failure and anesthesia,” “anesthesia cardiac operative risk.”

 

RESUMEN

 

.Esta revisión tuvo como objetivo general evaluar las complicaciones anestésicas que enfrentan los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), así como sus causas, mecanismos fisiopatológicos y métodos de mitigación de riesgos en el periodo perioperatorio. La estrategia se basó en la búsqueda sistemática en PubMed, Cochrane Library, Science Direct, Springer y Medline de artículos que describen complicaciones anestésicas, insuficiencia cardiaca y riesgo perioperatorio. Se seleccionaron publicaciones desde 2014 hasta 2024 con un enfoque en artículos originales, revisiones sistemáticas y metaanálisis en inglés y español. Su conclusión principal es que la insuficiencia cardiaca (IC), caracterizada por la reducción del gasto cardiaco y la activación de mecanismos neurohormonales compensatorios, pone a los pacientes en riesgo de numerosas complicaciones hemodinámicas, respiratorias, renales e incluso neurológicas durante la anestesia. Estas incluyen, pero no se limitan a, episodios hipotensivos, edema pulmonar agudo recurrente y deterioro renal moderado a severo. Estas complicaciones se ven afectadas por la gravedad de la insuficiencia cardiaca (clasificación NYHA), comorbilidades (incluyendo diabetes, enfermedad renal crónica, EPOC), tipo de cirugía (urgente vs. electiva) y medicamentos preoperatorios. También muestra novedad en la forma de monitoreo hemodinámico avanzado (ecocardiografía transesofágica), fármacos anestésicos cardiacos novedosos y menos vasoconstrictores, y programas de optimización preoperatoria mejorados.   Existen grandes obstáculos que marcarán la forma definitiva con la que se manejarán datos de complejidad como la heterogeneidad de la IC o el poco número de estudios hechos sobre el tema, así como el manejo de la comorbilidad. Por otro lado, es importante acentuar que estos resultados marcan la urgencia de un enfoque multidisciplinario, personalizado y centrado en el rigor de la evidencia a la hora de obtener resultados mejorados en el perioperatorio de esta población de alto riesgo.

 

ABSTRACT

This review had the general objective of evaluating the anesthetic complications faced by patients with heart failure (HF), as well as their causes, pathophysiological mechanisms, and risk mitigation methods in the perioperative period. The strategy was based on a systematic search in PubMed, Cochrane Library, Science Direct, Springer, and Medline for articles describing anesthetic complications, heart failure, and perioperative risk. Publications were selected from 2014 to 2024 with a focus on original articles, systematic reviews, and meta-analyses in English and Spanish. Its main conclusion is that heart failure (HF), characterized by reduced cardiac output and activation of compensatory neurohormonal mechanisms, puts patients at risk of numerous hemodynamic, respiratory, renal, and even neurological complications during anesthesia. These include, but are not limited to, hypotensive episodes, recurrent acute pulmonary edema, and moderate to severe renal impairment. These complications are affected by the severity of heart failure (NYHA classification), comorbidities (including diabetes, chronic kidney disease, COPD), type of surgery (urgent vs. elective), and preoperative medications. It also shows novelty in the form of advanced hemodynamic monitoring (transesophageal echocardiography), novel and less vasoconstrictive cardiac anesthetic drugs, and improved preoperative optimization programs. There are major obstacles that will determine the definitive way in which complex data will be managed, such as the heterogeneity of HF or the small number of studies done on the subject, as well as the management of comorbidity. On the other hand, it is important to emphasize that these results highlight the urgency of a multidisciplinary, personalized approach focused on the rigor of evidence when it comes to obtaining improved perioperative results in this high-risk population.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca (IC) es una de las patologías más complejas que existen y resulta un verdadero reto para los profesionales de la anestesiología. Como síndrome que se presenta en primaros donde el corazón es incapaz de proveer un gasto cardiaco adecuado acorde al gasto metabólico de la persona, la IC está altamente relacionada con elevados índices de morbilidad y mortalidad en el perioperatorio. Ante la presencia de insuficiencia cardiaca un paciente presenta un mayor pronóstico negativo en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, respiratorias y renales durante el acto anestésico, por lo que requieren un abordaje de tipo multidisciplinario(1)

El estudio de las complicaciones anestésicas en este grupo de pacientes es fundamental para la optimización del cuidado en pacientes en riesgo, con el objetivo de disminuir la incidencia de eventos adversos y mejorar el resultado clínico. Estos pacientes con escasa cardíaca, con alta comorbilidad y que además poseen una alta tendencia a sufrir descompensaciones hemodinámicas requieren una valoración preoperativa minuciosa, un cuidado en la elección de las técnicas anestésicas, y un control durante el periodo operatorio mucho más estricto que el promedio(2).

La propuesta de este documento es abordar los mecanismos fisiopatológicos detrás de las complicaciones anestésicas más comunes en pacientes con insuficiencia cardiaca y plantear estrategias de manejo y prevención basadas en evidencias. Además, presentaré nuevos desarrollos en el campo de la anestesia cardiovascular, que incluyen la introducción de nuevos fármacos, técnicas avanzadas de monitoreo y la optimización de protocolos hemodinámicos, para ofrecer una perspectiva integral y contemporánea sobre este tema clínicamente relevante.

METODOLOGÍA

 

El objetivo de esta revisión narrativa es describir los problemas con la anestesia en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), incluyendo las posibles causas, los mecanismos fisiopatológicos y las medidas que se podrían tomar para reducir los riesgos perioperatorios. Para ello, se realizó un intento de buscar información de manera sistemática en bases de datos creíbles como PubMed, Cochrane Library, Science Direct, Springer y Medline. Se incluyeron artículos de investigación originales, revisiones sistemáticas, metanálisis y otros estudios de casos publicados en los años 2014 a 2024 para asegurar que la información recopilada estuviera actualizada y fuera relevante.

Se utilizaron las siguientes palabras clave: “complicaciones anestésicas,” “insuficiencia cardíaca y anestesia,” “riesgo operativo cardíaco anestesia”. Estas se combinaron utilizando los operadores booleanos “Y,” “O” para mejorar la relevancia de la información que se estaba buscando. Los idiomas de los artículos buscados fueron inglés y español, con una restricción a artículos que se publicaron en texto completo, asegurando así que la información más relevante y reciente estuviera disponible.

Los principales problemas abordados en esta revisión son la identificación de las complicaciones anestésicas más comunes sufridas por pacientes con insuficiencia cardíaca, los mecanismos fisiopatológicos que explican estas complicaciones, y las medidas diagnósticas y preventivas disponibles. También se examinaron las implicaciones clínicas y éticas del cuidado anestésico de estos pacientes y las consecuencias de las complicaciones en su pronóstico y calidad de vida. Este enfoque ayudó a compilar información completa y actualizada sobre un tema de importante impacto clínico con el fin de elucidar y manejar mejor los riesgos anestésicos en pacientes con insuficiencia cardíaca.

RESULTADOS

 

Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca y su impacto en la anestesia

 

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico que resulta de la incapacidad del corazón para producir un gasto sistólico acorde, y que en el organismo se traduce en insuficiencia en la perfusión de los tejidos. Asociado a esta condición, existe una alteración hemodinámica que incluye la disminución del volumen sistólico, el incremento persistente de la presión de llenado ventricular y congestión venosa pulmonar y sistémica. Adicionalmente, se ponen en marcha mecanismos neurohormonales compensatorios tales como el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y el sistema nervioso simpático que, si bien, intentan mantener la perfusión de los tejidos, a largo plazo, mediante la retención de líquidos, vasoconstricción y remodelación cardíaca adversa facilitan el avance de la enfermedad. Estos cambios permiten que se cree un antecedente clínico en los pacientes con IC que los hace más propensos a un episodio de descompensación hemodinámica en el período aproximado a la cirugía(3).

 

Efectos de la anestesia en el sistema cardiovascular

 

Los fármacos anestésicos, sean de tipo inhalados o intravenosos, poseen efectos directos en la contractilidad miocárdica, lo que puede aumentar el compromiso cardiaco que tiene el paciente con IC. La disminución del gasto cardiaco tras una anestesia, monitor de cabeza marca menor, en medida sirve para intubación con reducción del gasto cardiaco.Este tipo de efecto es de especial relevancia en el empleo de algunos medicamentos como el propofol y los agentes halogenados, que tienen como principal acción disminuir la fuerza de contracción del corazón. En pacientes con IC, esta depresión puede dar lugar a insuficiencia cardiaca aguda de origen, sobre todo, si no se controla y maneja la precarga, la poscarga y la contractilidad de manera correcta durante el acto anestésico(4).

 

 

La vasodilatación durante la anestesia es uno de los factores que pueden impactar de manera negativa a los pacientes con IC. Astemizole, algunos depresores del sistema nervioso central como los opioides, las benzodiazepinas y cierto tipo de anestésicos inhalantes disminuyen el tono vascular periférico, producen bajas en la presión arterial y disminuyen la perfusión coronaria. En pacientes con IC, que ya tienen un gasto cardiaco reducido, esta vasodilatación puede llegar a hipotensión y, por consiguiente, mareos, isquemia miocárdica o shock cardiogénico. Por lo cual, es de gran importancia abordar la anestesia de una manera cuidadosa, tratando de disminuir la vasodilatación desmedida y la estabilidad hemodinámica(5).

 

La anestesia también modifica la regulación autonómica del sistema cardiovascular, que puede ser especialmente inquietante para los pacientes que sufren de IC.Las frecuencias del barorreceptor durante la anestesia generalmente ayudan en la regulación del sistema simpático del sistema nervioso, que dispone naturalmente del bombeo del corazón y de su expansión. Pero, si tales acciones se ejecutan, podrían resultar en reducciones adicionales en la frecuencia cardíaca de los pacientes que tienen dificultades con la insuficiencia cardíaca(6). Además, el barorreflejo que se supone debe preservar la estabilidad hemodinámica se encuentra a menudo reducido o perdido en personas que padecen enfermedades cardíacas, lo que aumenta las posibilidades de bradicardia o hipotensión y podría resultar fatal. Estos cambios destacan la necesidad de un manejo perioperativo individualizado con respecto a la fragilidad cardiovascular de los pacientes con insuficiencia cardíaca y subrayan el valor del monitoreo hemodinámico continuo, seguro y efectivo(7).

 

Principales complicaciones anestésicas en pacientes con IC

 

Hemodinámicas

 

La anestesia en cardiópatas puede aumentar la secuela de la insuficiencia del corazón, ya que colabora con la vasodilatación, el descenso del retorno venoso y la depresión miocárdica.

Se puede señalar que uno de los problemas de la anestesia en los cardiópatas es que puede inducir un vasodilatador de forma profunda, lo que propicia la disminución del retorno venoso o colapso miocárdico. Esto trae como resultado un importante deterioro de la perfusión a los órganos más vitales tales como riñones, cerebro y corazón, y puede derivar en isquemia o en un fallo de varios órganos simultáneamente. Para contrarrestar esto hay que ser sumamente cauteloso con la administración de fluidos por vía intravenosa, el empleo de noradrenalina como vasopresor y mantener un estricto control de la tensión arterial(8).

Como la nitroglicerina o esmolol, en pacientes con incapacidad cardíaca es imperativo eliminar las mangas que dividen y el aguijón, ya que el dolor o la administración de medicamentos que contraen los vasos suele provocar un incremento importante en la hipertensión. Porque empeora la función del corazón y lo puede hacer más intenso. Recientemente se ha planteado que es imprescindible para el control de la hipertensión(9).

 

También es importante analizar el efecto que la anestesia tiene sobre la frecuencia y ritmo cardíaco, pues la presencia de insuficiencia cardíaca en los pacientes aumenta la posibilidad de arritmias y disturbios en la conducción eléctrica del corazón. En pacientes con bradicardia o taquicardia inducida por fármacos anestésicos, el gasto cardíaco se ve limitado, especialmente en aquellos que poseen una escasa reserva cardíaca. Por ello, el ritmo cardíaco debe ser monitoreado de forma continua y, para mantener la estabilidad hemodinámica, es crucial que los pacientes tengan acceso a atención rápida durante el procedimiento. La estabilización hemodinámica puede conseguirse con un control óptimo de la precarga, la poscarga y la contracción del músculo cardíaco en paralelo con parámetros hemodinámicos más estrictos. Es posible minimizar la posibilidad de complicaciones y asegurar una mejor condición quirúrgica para el paciente en el posoperatorio, al utilizar estas técnicas con mayor cuidado y sencillez(10).

 

Arritmias

La insuficiencia cardíaca trae consigo varias complicaciones. Un problema es que el paciente tiene una mayor probabilidad de experimentar ‘arritmias’ que provienen de cambios en el corazón, su isquemia, o problemas con los electrolitos. Junto con esto, la anestesia y las intervenciones quirúrgicas predisponen a bastantes formas de arritmias. Estas incluyen ‘fibrilación auricular’, ‘taquicardia ventricular’ y ‘bradicardia’. Es probable que el gasto cardíaco del paciente se vea afectado, lo que puede causar problemas con la estabilidad hemodinámica. El tratamiento consiste en la reposición con electrolitos como potasio y magnesio, antiarrítmicos como la amiodarona, y en casos extremos cardioversión eléctrica(11).

 

Además, debe señalarse que la prevención de arritmias en pacientes con insuficiencia cardíaca comienza con lo que debería ser una evaluación preoperatoria exhaustiva que incluya la corrección de desequilibrios electrolíticos y la optimización del estado hemodinámico antes de la cirugía. Durante la anestesia, la selección de medicamentos no pro-arritmicos y el uso de monitoreo ECG continuo son enfoques primarios para el reconocimiento y manejo temprano de cualquier disturbio del ritmo cardíaco. En la fase postoperatoria, las reacciones disforias y estresantes al dolor, junto con un monitoreo prolongado, también ayudan a reducir la ocurrencia de arritmias. Estos enfoques, junto con una perspectiva multidisciplinaria, pueden ayudar a reducir complicaciones y mejorar los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca que se someten a procedimientos quirúrgicos(12).

Edema pulmonar agudo

Acumulativamente, la sobrecarga de fluidos, la disfunción del ventrículo izquierdo y la presión capilar pulmonar elevada durante la anestesia pueden predisponer a una persona a un edema pulmonar mejorado o agravado. Esta es una posible complicación severa durante los procedimientos quirúrgicos. Sus efectos oscilan entre la hipoxia miocárdica, un fallo ventilatorio profundo y, sin tratamiento oportuno, shock por fallo cardíaco. El tratamiento inmediato puede incluir oxígeno con presión adecuada, diuréticos como furosemida, vasodilatadores como nitroglicerina, y en casos severos, ventilación artificial del pulmón(13).

 

El reconocimiento de signos como la disnea, los estertores pulmonares y la hipoxemia permite iniciar un tratamiento oportuno y evitar la progresión a una insuficiencia respiratoria severa. Asimismo, es necesario resaltar que se debe tener especial cuidado en la prevención de esta situación en pacientes con insuficiencia cardíaca, lo cual se logra mediante control estricto del balance hídrico, restricción del uso de fluidos intravenosos y el uso racional de fármacos que disminuyan la precarga y poscarga. Por otra parte, resulta de suma importancia el trabajo conjunto de los anestesiólogos con el cardiólogo y el intensivista para el tratamiento de esta complicación, que de no manejarse de forma integral puede resultar en la muerte del paciente. En este sentido, se logra mejorar el resultado clínico y la recuperación del paciente(14).

 

Complicaciones respiratorias

Los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen un riesgo de broncoespasmo debido a su predisposición a consolidar enfermedades como EPOC o asma. Este problema puede ser provocado por intubación traqueal, secreciones o fármacos anestésicos. Como resultado, hay un deterioro de la ventilación, lo que intensifica la hipoxemia y hace que el corazón trabaje más. Su tratamiento requiere la administración de salbutamol, oxígeno y en casos extremos, adrenalina(15).

 

Hoy en día, el soporte ventilatorio y la oxigenación son necesarios, intubación y ventilación mecánica solo se utilizan en casos más severos. También se podría suplementar la terapia con insuficiencia respiratoria intravenosa. La anestesia puede debilitar la respiración, haciéndola incluso más complicada. La falta de oxígeno e hipercapnia pueden presentarse de muchas maneras y, a la vez, intensificar los problemas en el corazón(16).

El intento de extraer líquido del estómago se considera de riesgo en pacientes que sufren alguna enfermedad cardíaca, ya que la dolencia por sí sola puede provocar un retraso en el vaciamiento. Este se puede ver agravado por una congestión venosa o el consumo de opioides. La anestesia general puede relajar el esfínter esofágico inferior, lo cual puede provocar neumonitis química, infección pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Para evitarlo, se sugiere realizar una intubación rápida con aplicación de presión crinoidea, además de un organismo de fármacos procinéticos en pacientes de alto riesgo(16).

 

Complicaciones renales

 

Las complicaciones en la pérdida del riñón son más comunes en aquellos pacientes que presentan insuficiencia cardíaca, principalmente debido a un flujo sanguíneo al riñón que es sustituido por bajo nivel de perfusión y congestión venosa. La Lesión Renal Aguda (LRA) se puede desarrollar a la par de oliguria, mayor nivel de creatinina, y desequilibrios electrolíticos, lo que puede resultar en empeoramiento cardíaco y mayor efecto negativo en la salud. Los tratamientos incluyen ajuste de la volumetría, restricción de nefrotóxicos y, en casos muy severos, se puede recurrir a un reemplazo del riñón. Anestesia y cirugía pueden incrementar tales riesgos mediante deshidratación, hipotensión y el uso de nefrotóxico a contraste. Además, LRA puede sufrir pérdida de la función cardíaca y su morbilidad y mortalidad(17).

 

Complicaciones neurológicas

Los pacientes que sufren con quebranto en la salud cardíaca tienen más posibilidades de sufrir de trombos en el cerebro, posteriormente a que sufren un accidente cerebrovascular y tener problemas considerables en la salud. Ser paciente de fibrilación auricular o ventrículo con considerable disfunción hace que la condición de salud se vea afectada. Como en cualquier intervención, operación y anestesia pueden provocar sutilmente un accidente. Los síntomas se ven constituidos en, entre otros, falta de uno o funcionalidad de las extremidades o cambios en conciencia. Su tratamiento requiere el control con anticoagulantes en las personas en riesgo y restricción continua en la presión arterial. En caso de ataque se realiza examen de neuroimagen y si corresponde se utiliza terapia trombolítica(18).

 

Sobre todo, en aquellos con comorbilidades tales como enfermedad cerebrovascular y demencia, el delirio se hace una complicación muy presente en el cuadro clínico de aquellos pacientes con enfermedad de insuficiencia cardíaca, en especial en el de los ancianos.La hipoxemia, los desequilibrios electrolíticos y los estreses quirúrgicos son algunas de las condiciones que causan esta patología. El delirio presenta un cuadro confusional, desorientación y un comportamiento alterado, lo que incrementa el tiempo de hospitalización y la posibilidad de complicaciones. La estrategia engloba la delimitación temprana de factores de alto riesgo, adecuación del ambiente en que se encuentra el paciente y uso limitado de sedantes y opiáceos(19).

 

Factores de riesgo agregados

 

Gravedad de la insuficiencia cardíaca (clasificación NYHA):

 

El sistema de clasificación funcional de la Asociación Cardiaca de Nueva York (NYHA) es uno de los predictores más importantes del riesgo de complicaciones. Los pacientes en las clases NYHA III y IV (con síntomas en reposo o con esfuerzo mínimo) tienen una mayor probabilidad de sufrir complicaciones hemodinámicas, respiratorias y renales avanzadas. Estos pacientes tienen una reserva cardíaca limitada y son más vulnerables a estados hipotensivos, edema pulmonar y arritmias durante procedimientos anestésicos y quirúrgicos.

La disfunción ventricular avanzada y la activación continua de mecanismos neurohormonales compensatorios, como el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (RAAS) y el Sistema Nervioso Simpático, hacen que estos pacientes sean más propensos a descompensaciones agudas. La descompensación puede ocurrir durante los períodos quirúrgicos estresantes cuando hay un intento de recuperar lo que se ha perdido a través de la hipotensión, edema pulmonar, arritmias o incluso shock cardiogénico. Además, el paciente es más propenso a sufrir fallos isquémicos miocerebrales y multiorgánicos debido a la incapacidad del corazón para aumentar el gasto cardíaco en respuesta a las actividades metabólicas elevadas durante la cirugía(20).

 

Por lo tanto, la consideración de la clase NYHA durante la evaluación preoperatoria es muy importante para el manejo anestésico y quirúrgico. En pacientes con clase NYHA III y IV, enfatizamos la necesidad de optimización cardíaca antes de la cirugía, empleando técnicas anestésicas para limitar la depresión miocárdica y la vasodilatación excesiva, así como utilizando monitoreo hemodinámico avanzado para identificar y gestionar complicaciones emergentes en las primeras etapas del trauma. Evitar morbilidades y mortalidad innecesarias en este grupo de muy alto riesgo depende de comprender las necesidades específicas de cada paciente(21).

 

Comorbilidades

La presencia de comorbilidades aumenta sustancialmente las posibilidades de que ocurran complicaciones. La diabetes mellitus tiene factores de riesgo potenciales de deterioro endotelial, neuropatía autonómica y mayor incidencia de infecciones. La enfermedad renal crónica disminuye el potencial de compensación hemodinámica y aumenta el riesgo de lesión renal aguda. Otras comorbilidades, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) así como la enfermedad hipertensiva mal controlada, contribuyen a la inestabilidad perioperatoria(21).

 

Tipo de cirugía (de emergencia vs. electiva, mayor vs. menor)

 

La cirugía de emergencia conlleva un mayor riesgo de complicaciones debido a la falta de una preparación preoperatoria adecuada y la potencial inestabilidad del paciente. Las cirugías cardíacas, torácicas o abdominales son complejas y más riesgosas al requerir una mayor intervención. Esta mayor intervención es equivalente a perder más sangre, lo cual consumirá más tiempo en la operación, además de incrementar el estrés en el paciente. Estas cirugías son más propensas a tener problemas con el corazón, pulmones y riñones. Por el contrario, las cirugías que son electivas y menores permiten una mejor intervención preoperatoria y, por tanto, minimizan la probabilidad de complicaciones(22).

 

Fármacos preoperatorios:

 

El abordaje preoperatorio que le corresponde a un paciente puede tener consecuencias relacionadas con la cirugía, ya sea para bien o para mal. Por ejemplo, el uso de medicamentos beta bloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) pueden provocar casos de hipotensión en la anestesia. Por su parte, los diuréticos están propensos a generar desequilibrio de los electrolitos y deshidratación, sobre todo durante la fase más avanzada. En el caso de los anticoagulantes, el peligro de sangrado es alto y, en caso de suspender el fármaco de forma abrupta, también hace que el riesgo tromboembólico se eleve. Revisar y ajustar fármacos preoperatorios resulta ser vital y sobre todo para esos pacientes que están muy expuestos a los problemas ortopédicos.

 

Manejo y avances recientes

 

La gestión anestésica de pacientes con insuficiencia cardíaca ha avanzado notablemente en los últimos años. Estos avances incluyen dispositivos cardíacos implantables como marcapasos de resincronización cardíaca y desfibriladores cardioversores implantables (CDI). Estos dispositivos han demostrado ser muy efectivos en la función cardíaca y en la prevención de la muerte súbita de un paciente con insuficiencia cardíaca, que se estima tiene tasas de mortalidad del 1-2% por año en pacientes de alto riesgo. Además, nuevas terapias como la modulación de la contractilidad cardíaca (CCM) han mostrado pequeños incrementos en la tolerancia al ejercicio y una mejora en la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca de moderada a grave descompensada(23).

 

Las estrategias de manejo anestésico también han cambiado para facilitar el tratamiento de estos pacientes. La anestesia intravenosa parcial es aceptada porque hace que el valor CAM de los anestésicos inhalatorios sea más efectivo y menos depresor para el sistema cardiovascular. Además, se puede utilizar anestesia intravenosa total (TIVA), pero requiere un cambio a propofol o alfaxalona —una TIVA adecuada— por infusión continua. Los agentes anestésicos locales son muy importantes en el contexto de un enfoque multimodal para el manejo del dolor al disminuir la dosis de anestésicos generales para la inducción y el mantenimiento(24).

 

Sin embargo, estos avances no han hecho que la gestión anestésica de pacientes con insuficiencia cardíaca sea menos desafiante.  Entre los mayores desafíos surge el aspecto hemodinámico. Es fundamental restringirse en lo que respecta a la terapia de fluidos para evitar la sobrecarga de volumen, y esto se vuelve específicamente cierto en pacientes que sufren de insuficiencia de válvula cardíaca. Además, se debe lograr un equilibrio adecuado entre la precarga y la poscarga para que ni el gasto cardíaco ni el trabajo del corazón se vean comprometidos. Tanto la bradicardia como la taquicardia excesiva deben ser evitadas, mientras se mantiene algún grado de contractilidad de manera que no se aumente excesivamente la demanda de oxígeno del miocardio(23).

 

Por último, pero no menos importante, permanecen desafíos como la farmacología y el monitoreo. Casi todos los medicamentos anestésicos utilizados hoy en día obliteran la función del sistema cardiovascular, lo que plantea severos desafíos para el suministro de oxígeno a pacientes con enfermedades cardíacas. Debería tenerse en cuenta las posibles interacciones que los medicamentos anestésicos puedan tener con los medicamentos cardíacos que el paciente ya está tomando. Además, estos pacientes a menudo requieren un monitoreo hemodinámico perioperatorio más frecuente e invasivo, lo que agrega otro nivel de complicación y, paradójicamente, la necesidad de comprender los efectos y posibles interacciones de los dispositivos cardíacos implantados durante la anestesia. De hecho, la demanda de anestesia controlada en pacientes con insuficiencia cardíaca sigue siendo un enorme desafío donde es necesario entender que cada caso es diferente, incluyendo una planificación preoperatoria integral para lograr resultados máximos y mínimas complicaciones (25).

 

 

CONCLUSIONES

 

En conclusión, las complicaciones anestésicas en pacientes con insuficiencia cardíaca son difíciles de manejar debido a la fragilidad cardiovascular y la multicomorbilidad. La combinación entre la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca y la acción de los fármacos anestésicos puede llevar a condiciones hemodinámicas, respiratorias, renales y neurológicas descompensadas. Por lo tanto, este problema requiere un enfoque multidisciplinario muy específico. La optimización de las condiciones y la manipulación del paciente, junto con la selección cuidadosa de la técnica, el monitoreo avanzado y la intervención oportuna, son todos necesarios para reducir el riesgo y mejorar el resultado clínico. Además, las medidas preventivas y terapéuticas pueden hacerse más efectivas con la clasificación oportuna de factores de riesgo como disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, condiciones comórbidas y insuficiencia cardíaca ascítica descompensada.

 

A medida que avanza la medicina, también deben evolucionar las herramientas y protocolos necesarios para asistir a estos pacientes en el campo de la anestesiología. Es la integración de otras tecnologías emergentes II, IA y el monitoreo hemodinámico no invasivo en relación con la formación continua de los profesionales de la salud lo que mejorará aún más la gestión anestésica para estos pacientes de alto riesgo. Los pacientes que sufren de insuficiencia cardíaca deben recibir el mejor cuidado perioperatorio para que haya una reducción de las complicaciones, de modo que se logre un pronóstico y calidad de vida óptimos.

 

 

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