Análisis radiográfico de los tumores óseos

Análisis radiográfico de los tumores óseos

Autora principal: Leticia Moreno Caballero

Vol. XVI; nº 15; 799

Radiographic analysis of bone tumors

Fecha de recepción: 29/06/2021

Fecha de aceptación: 06/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 15; 799

Autor/es:

Leticia Moreno Caballero¹, Raquel Navas-Campo², Alejandro Martínez Leal³, Laura Monteagudo Moreno⁴, Carmen Aguirán Esquej⁵, Carlota María Bello Franco¹, Laura Sesé Lacámara¹.

Centro de trabajo actual:

1. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Hospital Provincial de Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza. España.
3. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
4. Hospital MAZ. Zaragoza. España.
5. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel. España.

RESUMEN

Los tumores óseos se definen como una proliferación anormal de células dentro de un hueso, de causa desconocida. Pueden constituir tanto neoplasias benignas como malignas. La radiografía convencional es la técnica de imagen de elección para la valoración de los tumores óseos, a pesar de la disponibilidad de métodos de imagen avanzados como la tomografía computarizada y la resonancia magnética. El análisis organizado, atendiendo a una serie de características específicas es fundamental para un adecuado enfoque diagnóstico: La edad del paciente, la localización del tumor, sus márgenes y zona transicional, la presencia de reacción perióstica, la mineralización, el tamaño y número de lesiones y la existencia de componente de tejido blando. Los tumores tienen un rango de edad típico del paciente y una localización característica. El margen de una lesión y el tipo de reacción perióstica son indicadores de agresividad de la lesión. El conocimiento de esta información reduce ampliamente el diagnóstico diferencial.

Palabras clave:

Tumores óseos, maligno, benigno, radiografía, tomografía computarizada.

ABSTRACT:

Bone tumors are defined as an abnormal proliferation of cells within a bone, of unknown cause. They can constitute both benign and malignant neoplasms. Conventional radiography is the imaging technique of choice for the evaluation of bone tumors, despite the availability of advanced imaging methods such as computed tomography and magnetic resonance imaging. Organized analysis, attending to a series of specific characteristics, is essential for an adequate diagnostic approach: the patient’s age, the location of the tumor, its margins and transitional zone, the presence of periosteal reaction, mineralization, size and number of lesions and the existence of a soft tissue component. The tumors have a typical age range for the patient and a characteristic location. The margin of a lesion and the type of periosteal reaction are indicators of the aggressiveness of the lesion. Knowledge of this information greatly reduces the differential diagnosis.

Keywords:

Bone tumors, malignant, benign, radiography, computed tomography.

INTRODUCCIÓN

Los tumores óseos se definen como una proliferación anormal de células dentro de un hueso, de causa desconocida. Pueden constituir tanto neoplasias benignas como malignas.

La correcta valoración de los tumores óseos mediante radiografía simple se basa fundamentalmente en un análisis organizado, prestando especial atención a una serie de características específicas: La localización del tumor, sus márgenes y zona transicional, la presencia de reacción perióstica, la mineralización, el tamaño y número de lesiones y la existencia de componente de tejido blando.

Otro factor de gran importancia para el diagnóstico es la edad del paciente, ya que varias de las lesiones óseas tienen especial predilección por un grupo etario concreto.

De entre todos ellos, dos de los aspectos más relevantes para la evaluación de un tumor óseo son la ubicación del tumor y la edad del paciente. El conocimiento de esta información, junto con la apariencia radiográfica específica, es suficiente para reducir ampliamente el diagnóstico diferencial.

A pesar de que inicialmente estas características se describieron haciendo referencia a las radiografías convencionales, también se pueden aplicar a imágenes de tomografía computarizada (TC). Por otra parte, hay que tener en cuenta que no ocurre lo mismo con la resonancia magnética (RM). No sería adecuado aplicarlas a esta técnica de imagen, ya que la agresividad de algunas lesiones benignas puede sobreestimarse en imágenes de RM como resultado de edema de médula ósea y tejido blando.

EDAD DEL PACIENTE

La información clínica es imprescindible para evaluar un tumor óseo, puesto que la mayoría tienen predilección por un grupo de edad específico. Existen excepciones, pero las edades pico clásicas de las distintas lesiones se muestran en las Tablas 1 y 2. Ver Tabla nº1: Predilección de las lesiones benignas por grupos de edad; y Tabla nº2: Predilección de las lesiones malignas por grupos de edad (al final del artículo). Por ejemplo, en personas esqueléticamente inmaduras se producen con más frecuencia los quistes óseos y condroblastomas simples, sin embargo, en personas esqueléticamente maduras, son más comunes los tumores de células gigantes. En pacientes de entre 10-20 años es típico el sarcoma de Ewing, mientras que el osteosarcoma convencional tiene dos picos de edad, uno en adolescentes y otro en adultos mayores de 50 años con hueso pagético o anteriormente irradiado. Ante una lesión ósea maligna en un adulto mayor de 40 años, debemos pensar en un carcinoma metastásico, mieloma o un linfoma no Hodgkin metastásico.

LOCALIZACIÓN

La mayoría de los tumores óseos, independientemente de su malignidad o benignidad, suelen tener una ubicación característica en el esqueleto (esqueleto axial / apendicular o hueso largo / hueso plano).

Algunos tumores tienen predilección por sitios de crecimiento óseo rápido (región metafisaria), como por ejemplo el osteosarcoma; mientras que otros tumores siguen la distribución de la médula roja, como es el sarcoma de Ewing.

Hay que tener en cuenta, que una lesión en un hueso largo se puede diferenciar por su localización longitudinal (epifisaria / metafisaria / diafisaria) o transversal (medular / cortical / yuxtacortical).

Por ejemplo, aunque si bien es cierto, que tanto el fibroma no osificante como el quiste óseo simple son lesiones metafisarias; el fibroma no osificante es un proceso cortical y el quiste óseo simple es un proceso medular. Además, un quiste óseo simple generalmente se localiza centralmente dentro de la cavidad medular, mientras que un quiste óseo aneurismático se localiza excéntricamente en la cavidad medular.

Cabe señalar, que existen una serie de equivalentes epifisarios (un centro de crecimiento al final de un hueso que contribuye a la longitud) que se deben incluir en el listado diferencial de lesiones “al final del hueso”, como son: Una apófisis (un centro de crecimiento que no contribuye a la longitud de un hueso), la rótula; los huesos pequeños de la muñeca (carpo), el retropié y la parte media del pie (tarso); y las porciones subarticulares de los huesos planos (alrededor de las articulaciones sacroilíacas y acetábulo en la pelvis y la cavidad glenoidea de la escápula).

Como se ha comentado anteriormente, conocer la edad del paciente pude reducir aún más el diagnóstico diferencial. Así es que, una lesión lítica en la epífisis de un hueso largo de un adolescente es probable que sea un condroblastoma, mientras que una lesión lítica en el extremo de un hueso largo en un adulto joven es probable que sea un tumor de células gigantes. El sarcoma de Ewing y la histiocitosis de células de Langerhans tienen una predilección por la diáfisis de huesos largos en personas menores de 20 años y una predilección por huesos planos como la pelvis y el cráneo en personas mayores de 20 años, reflejando el cambio normal en la distribución de la médula roja a medida que una persona envejece.

Algunos procesos tienen predilección por un hueso y un lugar en particular, como un adamantinoma y la displasia osteofibrosa por la corteza anterior de la tibia, un desmoide perióstico por el aspecto distal posterior del fémur y un hemangioma por los cuerpos vertebrales.

MÁRGENES

El margen de la lesión y su zona de transición con el hueso adyacente son factores clave para determinar la agresividad de la lesión. Las lesiones óseas muestran un amplio rango de presentación, ya que pueden variar desde una discreta anomalía bien definida hasta constituir un proceso infiltrativo totalmente indefinido.

Cuando en una lesión se identifican márgenes agudos y una zona de transición estrecha se considera radiográficamente no agresiva, sobre todo ante un borde esclerótico.

El término «geográfico» hace referencia a lesión focal discreta. Así pues, las lesiones geográficas se clasifican como:

• Tipo 1
  • Tipo 1A: Borde bien definido con borde esclerótico. Ver Imagen nº1: Lesión geográfica focal discreta (al final del artículo).
  • Tipo 1B: Borde bien definido, pero sin borde esclerótico.
  • Tipo 1C: Lesión lítica focal con borde mal definido. Ver Imagen nº2: Lesión geográfica focal discreta (al final del artículo).

Por otro lado, ante una lesión infiltrativa con márgenes mal definidos y una amplia zona de transición, su patrón de destrucción ósea puede ser:

• Tipo 2: Apolillado (más grosero).
• Tipo 3: Permeado (más puntiforme).

Se refieren a áreas pequeñas, desiguales, mal definidas de destrucción del hueso lítico.

La comprensión de las características radiográficas que hacen que la anormalidad parezca inofensiva o agresiva es fundamental para el enfoque diagnóstico. En el caso de los márgenes, las lesiones de tipo 1A se encuentran en un extremo considerado benigno, puesto que parecen las más inocuas y no muestran agresividad; en el extremo contrario, consideramos las lesiones tipo 3 ya que su apariencia es la más agresiva.

En relación con lo descrito, aunque una apariencia no agresiva sugiere benignidad y una apariencia agresiva sugiere malignidad, hay excepciones: La histiocitosis de células de Langerhans y la osteomielitis tienen apariencia permeativa agresiva y son procesos benignos, mientras que un tumor de células gigantes bien definido puede ser localmente agresivo y llegar a metastatizar.

REACCIÓN PERIÓSTICA

Otra característica radiográfica de gran importancia para la caracterización de las lesiones óseas es la presencia y la apariencia de la reacción perióstica:

• Reacción perióstica sólida o unilaminada: Indica que la lesión subyacente es de crecimiento lento y el hueso tiene la posibilidad de retirar la lesión. Se considera una apariencia no agresiva.
• Apariencia multilamelada o «piel de cebolla»: Indica un proceso que crece y decrece, representa un hueso en continua lucha tratando de bloquear el crecimiento pero sin conseguirlo. Sugiere un proceso agresivo intermedio. La interrupción de la reacción perióstica uni o multilamelada sugiere un proceso agresivo que se ha roto a través del periostio.
• Patrón espiculado (perpendicular a la corteza) o sol naciente: Altamente sugestivo de malignidad. Es el aspecto más agresivo. Ver Imagen nº3: Reacción perióstica en sol naciente (al final del artículo). Ver Imagen nº4: Correlación de la lesión en imagen avanzada (al final del artículo).
• Triángulo de Codman: Se refiere a la elevación del periostio lejos de la corteza, con un ángulo formado donde se unen el periostio y el hueso elevados. A menudo se asocia con el osteosarcoma convencional, pero cualquier proceso agresivo que levante el periostio puede producir esta apariencia, incluso entidades benignas como infección y hematoma subperióstico.

Como último dato reseñable, hay que considerar que las lesiones benignas pueden causar periostitis agresiva, pero las lesiones malignas no causan periostitis benignas; por lo tanto, la ausencia de reacción perióstica agresiva es un criterio de benignidad relevante.

OPACIDAD Y MINERALIZACIÓN

Los tumores pueden ser líticos como los quistes óseos simples, escleróticos como los islotes óseos o mixtos como los adamantinomas; y generalmente tienen una opacidad típica.

La estimulación de osteoclastos u osteoblastos por parte del tumor, son los responsables de la lucencia y la esclerosis asociadas, respectivamente. A veces, el proceso destructivo puede provocar el secuestro de un fragmento óseo dentro de la región lítica; el cual puede encontrarse tanto en procesos benignos como en malignos.

A veces, el patrón trabecular dentro de la lesión es la clave diagnóstica. Son claros ejemplos la apariencia en panal de abeja de un quiste óseo aneurismático o el engrosamiento de trabéculas de la enfermedad de Paget. Un hemangioma ubicado en un hueso largo puede tener un patrón de trabeculación con rayos de sol y ondas, sin embargo, si se localiza en un cuerpo vertebral tendrá un patrón trabecular grueso y de orientación vertical.

La mineralización de la matriz, puede afectar a la opacidad radiográfica de una lesión. La matriz constituye el tipo de tejido del tumor (osteoide, condral, fibroso o adiposo), y la mineralización hace referencia a la calcificación de la matriz. El patrón de mineralización puede ser una clave para el tipo de matriz subyacente y, por lo tanto, para el diagnóstico:

• Lesión cartilaginosa: La calcificación del tejido condral a menudo produce una mineralización puntiforme, floculenta, en forma de arca o de anillo. Por ejemplo, un encondroma, condrosarcoma o condroblastoma. Ver Imagen nº5: Lesión con matriz condroide (al final del artículo).
• Lesiones formadoras de hueso: Su mineralización esponjosa, amorfa, similar a nubes y causa una apariencia radiográfica opaca.

La distinción entre mineralización condral y ósea puede resultar compleja; sobre todo en el caso de algunos tumores que están completamente no mineralizados, dificultando la determinación de su tejido de origen.

La evaluación mediante TC es muy útil en caso de una lesión con mineralización débil, ya que es más sensible que las radiografías para detectar diferencias en la atenuación.

TAMAÑO Y NÚMERO

No es una de las características radiográficas más reseñables, sin embargo, el tamaño de una lesión también puede ser orientar el diagnóstico puesto que algunas lesiones sí que siguen unos criterios. Por ejemplo, aunque el osteoma osteoide y el osteoblastoma son lesiones histológicamente similares, difieren en el tamaño: El nido de un osteoma osteoide es menor de 1,5 cm, mientras que el osteoblastoma es mayor.

Otra entidad en la que se tiene en consideración el tamaño es una lesión lítica bien definida en la corteza de un hueso largo con un borde esclerótico, ya que si es menor de 3 cm de longitud se refiere como defecto cortical fibroso, y si es mayor como fibroma no osificante. Ante una lesión condral de 1-2 cm en un hueso largo es más probable que sea un encondroma, mientras que si es mayor de 4 o 5 cm el riesgo de que se trate de un condrosarcoma de bajo grado aumenta.

En cuanto al número, existen tumores óseos primarios aislados y otras anomalías que pueden ser múltiples. Las causas más frecuentes de lucencia múltiple en una persona mayor de 40 años son el carcinoma metastásico, el mieloma múltiple y el linfoma no Hodgkin metastásico.

ENVOLTURA CORTICAL

La corteza puede verse afectada por procesos que se originan en el canal medular, en el periostio, en el tejido blando circundante, y por las lesiones que surgen específicamente dentro de la misma. Por ejemplo, la expansión de un proceso medular puede causar la erosión de la superficie interna de la corteza, este proceso se llama scalloping endosteal. Cuando la lesión medular es tan agresiva que erosiona el aspecto interno de la corteza y el periostio no tiene la posibilidad de generar hueso nuevo, la corteza acabará destruida por completo. Sin embargo, si al hueso le da tiempo de depositar nuevo periostio en la superficie externa de la corteza a medida que se erosiona la interna, el hueso puede parecer expandido. La corteza inflada, en “burbujas de jabón”, puede tener un grosor normal o ser delgada dependiendo de la agresividad de la lesión.

Otro proceso que afecta a la envoltura cortical es la saucerización. Tiene su comienzo en la superficie externa de la corteza, ya sea en el periostio o en el tejido blando adyacente, y puede erosionar la superficie externa de la corteza. La saucerización puede ser la única indicación radiográfica de la presencia de un tumor si no está mineralizado.

COMPONENTE DE TEJIDOS BLANDOS

La presencia de un componente de tejido blando asociado a una lesión ósea es sugestivo de malignidad. Puede desplazar planos grasos adyacentes. Ver Imagen nº6: Lesión con afectación de partes blandas (al final del artículo).

Los tumores que a menudo tienen este componente son: El osteosarcoma, el sarcoma de Ewing y el linfoma.

IMAGEN AVANZADA

Las radiografías simples normalmente son suficientes para indicar un enfoque diagnóstico, sin embargo, a veces se necesitan complementarse con técnicas de imagen más avanzadas. La TC y la RM pueden proporcionar información adicional dada su capacidad multiplanar y el mejor contraste que proporcionan con respecto a los tejidos blandos.

La TC es de utilidad en el análisis de la mineralización sutil en una lesión lítica o para demostrar destrucción ósea oculta mediante radiografía. La RM es capaz de evaluar la extensión local de cara la estadificación del proceso y la respuesta tumoral tras quimioterapia.

Es importante recalcar que las imágenes de TC y RM solo deben interpretarse con la correlación radiográfica correspondiente. Ver Imagen nº4: Correlación de la lesión en imagen avanzada (al final del artículo).

CONCLUSIÓN

La radiografía convencional es la técnica de imagen de elección para la valoración de los tumores óseos, a pesar de la disponibilidad de métodos de imagen avanzados como la TC y la RM.

El análisis organizado, atendiendo a una serie de características específicas es fundamental para un adecuado enfoque diagnóstico: La edad del paciente, la localización del tumor, sus márgenes y zona transicional, la presencia de reacción perióstica, la mineralización, el tamaño y número de lesiones y la existencia de componente de tejido blando.

Los tumores tienen un rango de edad típico del paciente y una localización característica. El conocimiento de esta información reduce ampliamente el diagnóstico diferencial.

El margen de una lesión y el tipo de reacción perióstica son indicadores de agresividad de la lesión, pero no son concluyentes de benignidad o malignidad de la misma: Una lesión bien definida, con un borde esclerótico y una reacción perióstica unilaminar es la apariencia más inocua, mientras que el patrón de permeabilidad y la reacción perióstica espiculada son los más agresivos.

Ver anexo

REFERENCIAS

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