Anemia hemolítica autoinmune. Revisión bibliográfica

Anemia hemolítica autoinmune. Revisión bibliográfica

Autora principal: Almudena Palomino Jiménez

Vol. XVIII; nº 24; 1110

Autoimmune hemolytic anemia. Literature review

Fecha de recepción: 15/11/2023

Fecha de aceptación: 15/12/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 24; 1110

Autores:

1. Almudena Palomino Jiménez. Graduada en enfermería. Hospital comarcal de Alcañiz (España).
2. Andrés Adell Pellicer. Graduado en enfermería. Hospital comarcal de Alcañiz (España).
3. Raquel Domingo López. Graduada en enfermería. Hospital comarcal de Alcañiz (España).
4. Elena Bosque Gil. Graduada en enfermería. Hospital comarcal de Alcañiz (España).
5. Elsa Celma Ibáñez. Graduada en enfermería. Hospital comarcal de Alcañiz (España).
6. Marcos Crespo Soriano. Graduado en enfermería. Hospital Obispo Polanco de Teruel (España).

Resumen:

La anemia hemolítica autoinmune (AIHA) es una enfermedad en la cual el sistema inmunológico del cuerpo ataca y destruye los glóbulos rojos, lo que lleva a una disminución de la cantidad de glóbulos rojos circulantes y a la consiguiente anemia. Existen dos tipos principales de AIHA: la AIHA mediada por anticuerpos calientes y la AIHA mediada por anticuerpos fríos. En ambos casos, los anticuerpos producidos por el sistema inmunológico reconocen a los glóbulos rojos como «extraños» y los marcan para su destrucción. El diagnóstico de la AIHA implica la evaluación clínica, análisis de laboratorio para detectar la presencia de anticuerpos y la destrucción de glóbulos rojos, así como pruebas específicas para determinar el tipo de AIHA. El tratamiento de la AIHA se basa en la gravedad de los síntomas y puede incluir el uso de corticosteroides, inmunoglobulinas intravenosas, esplenectomía, terapias inmunosupresoras o agentes biológicos como el rituximab.

Palabras clave: Anemia hemolítica autoinmune (AIHA), AIHA primaria, AIHA secundaria,  sistema inmunológico, inmunosupresores, inmunomodulación, terapia génica, biomarcadores, estudios genéticos.

Abstract:

Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) is a disease in which the body’s immune system attacks and destroys red blood cells, leading to a decrease in the number of circulating red blood cells and consequent anemia. There are two main types of AIHA: warm antibody-mediated AIHA and cold antibody-mediated AIHA. In both cases, antibodies produced by the immune system recognize the red blood cells as «foreign» and mark them for destruction. Diagnosis of AIHA involves clinical evaluation, laboratory tests to detect the presence of antibodies and destruction of red blood cells, as well as specific tests to determine the type of AIHA. Treatment of AIHA is based on the severity of symptoms and may include the use of corticosteroids, intravenous immunoglobulins, splenectomy, immunosuppressive therapies, or biologic agents such as rituximab.

Keywords: Autoimmune hemolytic anemia (AIHA), primary AIHA, secondary AIHA, immune system, immunosuppressants, immunomodulation, gene therapy, biomarkers, genetic studies.

Los autores declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Introducción:

La anemia hemolítica autoinmune (AIHA) es un trastorno hematológico caracterizado por la destrucción prematura de los glóbulos rojos (eritrocitos) debido a la presencia de autoanticuerpos que reconocen y atacan a los propios eritrocitos del individuo. Esta condición resulta en una disminución de la vida media de los glóbulos rojos y una reducción en la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre, lo que lleva a la aparición de anemia. (1,2,3,5)

Los mecanismos inmunológicos involucrados en la AIHA son complejos. En la AIHA primaria, los autoanticuerpos se producen en ausencia de una enfermedad subyacente y pueden ser de tipo IgG, IgM o IgA. Estos autoanticuerpos se unen a los antígenos presentes en la superficie de los glóbulos rojos, formando complejos inmunes que activan el sistema del complemento y/o inducen la fagocitosis de los eritrocitos por parte de los macrófagos en el bazo y otros órganos reticuloendoteliales. (1,2,3,7,9)

Por otro lado, la AIHA secundaria se asocia con otras enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la enfermedad de Hodgkin y la infección por el virus de Epstein-Barr, entre otras. En estos casos, los autoanticuerpos se generan como parte de la respuesta inmunitaria patológica que ocurre en el contexto de la enfermedad subyacente. (1,2,4,8)

La AIHA tiene una importancia clínica significativa debido a las consecuencias que puede tener en la salud del paciente. La anemia resultante puede causar síntomas como fatiga, debilidad, palidez, taquicardia y dificultad para respirar. Además, la destrucción continua de los glóbulos rojos puede llevar a la acumulación de bilirrubina y a la aparición de ictericia. En casos graves, la AIHA puede provocar insuficiencia cardíaca, trastornos hemorrágicos y trombosis. (1,2,5,8)

Es importante destacar que el diagnóstico temprano y preciso de la AIHA es fundamental para un manejo adecuado y para prevenir complicaciones. La clasificación de la AIHA en primaria o secundaria, así como la identificación de los autoanticuerpos involucrados, son aspectos clave para determinar la causa subyacente y guiar el enfoque terapéutico. (1,2,5)

En resumen, la AIHA es una enfermedad autoinmune caracterizada por la destrucción de los glóbulos rojos debido a la presencia de autoanticuerpos. Los mecanismos inmunológicos subyacentes son complejos y pueden variar entre la AIHA primaria y secundaria. La AIHA tiene importantes implicaciones clínicas y puede causar síntomas significativos y complicaciones graves. Un diagnóstico preciso y un enfoque terapéutico adecuado son cruciales para el manejo de esta condición. (1,2,5)

Epidemiología y factores de riesgo:

La anemia hemolítica autoinmune (AIHA) es una enfermedad poco común, pero su incidencia y prevalencia varían en diferentes poblaciones y grupos de edad. La AIHA afecta a personas de todas las edades, desde recién nacidos hasta adultos mayores, aunque se observa con mayor frecuencia en adultos jóvenes. (1,2,3,4,6,8)

La incidencia de la AIHA primaria se estima en alrededor de 1 a 3 casos por cada 100,000 personas por año. Sin embargo, la incidencia real puede ser mayor debido a la subnotificación y la dificultad para el diagnóstico preciso. La AIHA secundaria se asocia con otras enfermedades autoinmunes y su prevalencia varía según la enfermedad subyacente. Por ejemplo, en pacientes con lupus eritematoso sistémico, se estima que la prevalencia de AIHA ritues del 4% al 10%. (3,4)

En cuanto a los factores de riesgo para el desarrollo de AIHA, se han identificado varios factores asociados: (1,3,4,5,7,8)

• Predisposición genética: Existen ciertos factores genéticos que pueden aumentar la susceptibilidad a desarrollar AIHA. Se ha observado un mayor riesgo en individuos con antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes. (1,8)
• Enfermedades autoinmunes: La presencia de otras enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la enfermedad de Hodgkin y el síndrome de Sjögren, se asocia con un mayor riesgo de desarrollar AIHA secundaria. (1,8)
• Infecciones: Algunas infecciones virales, como la infección por el virus de Epstein-Barr, la hepatitis viral, el citomegalovirus y el virus del herpes simple, se han asociado con la aparición de AIHA secundaria.(4,8)
• Medicamentos y productos biológicos: Algunos medicamentos y tratamientos, como ciertos antibióticos, anticonvulsivantes y terapias biológicas, han sido implicados en casos de AIHA. (5,8)
• Exposición a sustancias tóxicas: La exposición a ciertos agentes químicos y toxinas ambientales también se ha relacionado con el desarrollo de AIHA. (5,8)

Es importante destacar que aunque se han identificado estos factores de riesgo, la mayoría de los casos de AIHA ocurren de manera esporádica y no se pueden identificar factores específicos en todos los pacientes.

La comprensión de la epidemiología y los factores de riesgo de la AIHA es fundamental para mejorar la identificación temprana y el manejo adecuado de la enfermedad. Sin embargo, se requieren más estudios epidemiológicos para comprender mejor la prevalencia y los factores de riesgo específicos en diferentes poblaciones y subgrupos.

Presentación clínica: (1,2,3,8)

La anemia hemolítica autoinmune (AIHA) puede manifestarse con una variedad de síntomas y signos clínicos. La presentación puede variar según la gravedad de la anemia, la velocidad de desarrollo y la presencia de enfermedades subyacentes. Algunos de los síntomas y signos más comunes incluyen:

• Fatiga y debilidad: Estos síntomas son comunes debido a la disminución de la capacidad de transporte de oxígeno por los glóbulos rojos.
• Palidez: La disminución en el número de glóbulos rojos puede resultar en una apariencia pálida de la piel y las mucosas.
• Taquicardia: El corazón puede intentar compensar la disminución de la capacidad de transporte de oxígeno aumentando la frecuencia cardíaca.
• Dificultad para respirar: La falta de oxígeno puede llevar a la sensación de falta de aire y dificultad para respirar, especialmente durante la actividad física.
• Ictericia: En casos más graves, la destrucción de los glóbulos rojos puede llevar a la acumulación de bilirrubina, lo que provoca la aparición de ictericia, que se caracteriza por una coloración amarillenta de la piel y los ojos.
• Esplenomegalia: La destrucción de los glóbulos rojos puede aumentar la actividad del sistema reticuloendotelial, lo que puede provocar el agrandamiento del bazo.

Diagnóstico: (1,2,3,4,8)

El diagnóstico de la AIHA implica una evaluación exhaustiva de los antecedentes clínicos, los síntomas y los hallazgos de laboratorio. Algunos de los pasos comunes en el proceso de diagnóstico incluyen:

• Anamnesis y examen físico: El médico recopilará información detallada sobre los síntomas, antecedentes médicos y medicamentos actuales. Se realizará un examen físico para evaluar los signos de anemia y buscar posibles causas subyacentes.
• Pruebas de laboratorio:
• Hemograma completo: Se observará una disminución en el número de glóbulos rojos y una disminución de la hemoglobina en la AIHA.
• Frotis de sangre periférica: Se puede observar la presencia de eritrocitos fragmentados (esquistocitos) y cambios morfológicos característicos.
• Coombs directo (prueba de antiglobulina directa): Es una prueba inmunohematológica que detecta la presencia de autoanticuerpos en la superficie de los glóbulos rojos.
• Niveles de bilirrubina: Pueden estar aumentados debido a la destrucción de los glóbulos rojos.
• Pruebas de función hepática: Se pueden realizar para evaluar la función hepática y descartar otras causas de ictericia.
• Estudios adicionales:
• Determinación de los subtipos de autoanticuerpos: Se pueden realizar pruebas adicionales para identificar los subtipos de autoanticuerpos presentes, como IgG, IgM o IgA.
• Estudios de imagen: En algunos casos, se pueden realizar estudios de imagen, como ecografía abdominal, para evaluar el tamaño del bazo y descartar otras posibles causas de anemia.

 La identificación temprana y precisa de la AIHA es esencial para iniciar el tratamiento adecuado y prevenir complicaciones.

Patogenia y mecanismos inmunológicos:

La patogenia de la anemia hemolítica autoinmune (AIHA) implica una respuesta inmunológica anormal en la que los autoanticuerpos producidos por el sistema inmunológico del individuo atacan a los glóbulos rojos, causando su destrucción prematura. Los mecanismos inmunológicos involucrados en la AIHA son complejos y pueden variar en función de la AIHA primaria o secundaria. (1,3,4,9)

• AIHA primaria: (1,3,9)

En la AIHA primaria, los autoanticuerpos se producen en ausencia de una enfermedad subyacente identificable. La mayoría de los autoanticuerpos en la AIHA primaria pertenecen a la clase de inmunoglobulinas G (IgG) y se denominan autoanticuerpos calientes, ya que reaccionan preferentemente a la temperatura corporal.

Los autoanticuerpos IgG se unen a los antígenos presentes en la superficie de los glóbulos rojos, formando complejos inmunes. Esto activa el sistema del complemento, que es parte del sistema inmunológico responsable de la destrucción de los patógenos y células extrañas. La activación del complemento genera productos de degradación que pueden dañar directamente los glóbulos rojos o facilitar su fagocitosis por parte de los macrófagos en el bazo y otros órganos reticuloendoteliales.

Además, los autoanticuerpos pueden inducir la fagocitosis de los glóbulos rojos mediante la interacción con los receptores Fc de las células fagocíticas, como los macrófagos y los neutrófilos. Este proceso se conoce como fagocitosis mediada por anticuerpos y contribuye a la destrucción de los glóbulos rojos.

• AIHA secundaria: (1,4)

En la AIHA secundaria, los autoanticuerpos se producen en el contexto de otras enfermedades autoinmunes o condiciones patológicas, como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la enfermedad de Hodgkin y las infecciones virales. Los mecanismos inmunológicos subyacentes pueden variar según la enfermedad subyacente, pero en general, se cree que la producción de autoanticuerpos está relacionada con la disfunción del sistema inmunológico y la pérdida de la tolerancia inmunológica.

En ambos tipos de AIHA, la destrucción de los glóbulos rojos genera una serie de consecuencias. La liberación de hemoglobina y otros productos de la degradación de los glóbulos rojos puede llevar a la acumulación de bilirrubina, lo que resulta en ictericia. Además, la reducción en el número de glóbulos rojos disminuye la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre, lo que provoca síntomas como fatiga, debilidad y dificultad para respirar. (3,4,9)

Por lo tanto, la patogenia de la AIHA implica una respuesta inmunológica anormal en la que los autoanticuerpos producidos por el sistema inmunológico del individuo atacan a los glóbulos rojos. Estos autoanticuerpos pueden activar el sistema del complemento, inducir la fagocitosis de los glóbulos rojos por parte de los macrófagos y causar la destrucción prematura de los glóbulos rojos. Los mecanismos inmunológicos subyacentes pueden variar entre la AIHA primaria y secundaria, pero en general, involucran la producción de autoanticuerpos y la disfunción del sistema inmunológico.

Tratamiento:

El tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune (AIHA) se basa en varios factores, como la gravedad de la enfermedad, los síntomas clínicos, la presencia de enfermedades subyacentes y la respuesta individual al tratamiento. El objetivo principal del tratamiento es reducir la destrucción de los glóbulos rojos, aliviar los síntomas y prevenir complicaciones relacionadas con la anemia. (1,2,10)

Las opciones de tratamiento para la AIHA pueden incluir:

• Corticosteroides: Los corticosteroides, como la prednisona, son el tratamiento inicial de elección en la mayoría de los casos de AIHA. Estos medicamentos suprimen el sistema inmunológico y reducen la producción de autoanticuerpos. La dosis y la duración del tratamiento dependerán de la gravedad de la enfermedad y la respuesta individual. (1,2,3,6,10)
• Inmunoglobulina intravenosa (IVIG): La administración de inmunoglobulina intravenosa puede ser útil en casos graves de AIHA o en situaciones de emergencia. Las inmunoglobulinas pueden bloquear la destrucción de los glóbulos rojos al unirse a los autoanticuerpos y mejorar la función del sistema inmunológico. (1,2,3,6,10)
• Agentes inmunosupresores: En casos de AIHA refractaria o dependiente de corticosteroides, se pueden utilizar agentes inmunosupresores adicionales, como azatioprina, ciclofosfamida o rituximab. Estos medicamentos ayudan a reducir la actividad del sistema inmunológico y la producción de autoanticuerpos. (1,2,4,6,10)
• Esplenectomía: En algunos casos de AIHA, especialmente en la AIHA primaria, se puede considerar la esplenectomía (extirpación quirúrgica del bazo). La esplenectomía puede ser efectiva ya que el bazo es el principal sitio de destrucción de los glóbulos rojos. Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos a este procedimiento y se debe considerar cuidadosamente. (1,2,3,6,10)
• Tratamientos dirigidos: En casos seleccionados de AIHA, se pueden considerar tratamientos más específicos y dirigidos, como el uso de medicamentos biológicos que actúan sobre vías inmunológicas específicas. (1,2,4,10)

Además del tratamiento específico de la AIHA, también es importante abordar las complicaciones y los síntomas asociados. Esto puede incluir la administración de suplementos de hierro para tratar la anemia por deficiencia de hierro, transfusiones de sangre en casos graves o manejo de la ictericia.

 El seguimiento regular y la monitorización de los parámetros sanguíneos son importantes para evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar el enfoque terapéutico según sea necesario.

Pronóstico: (1,9,10)

El pronóstico de la anemia hemolítica autoinmune (AIHA) puede variar significativamente según varios factores, como la gravedad de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y la presencia de enfermedades subyacentes. En general, el pronóstico es variable y depende de la respuesta individual al tratamiento y la gestión de las complicaciones.

Complicaciones: (1,3,4,9,10)

• Anemia grave: La AIHA puede provocar una anemia severa, lo que resulta en una disminución de la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre. Esto puede llevar a una fatiga extrema, debilidad, dificultad para respirar y limitaciones en la capacidad funcional.
• Crisis hemolítica: En algunos casos, puede ocurrir una crisis hemolítica aguda en la que se produce una destrucción rápida y masiva de los glóbulos rojos. Esto puede desencadenar una serie de complicaciones graves, como insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda y compromiso neurológico.
• Infecciones: La AIHA y los tratamientos inmunosupresores pueden aumentar el riesgo de infecciones. La disminución de la función del sistema inmunológico puede hacer que los pacientes sean más susceptibles a las infecciones bacterianas, virales y fúngicas.
• Trombosis: Algunos estudios han sugerido que los pacientes con AIHA pueden tener un mayor riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda y eventos tromboembólicos, posiblemente debido a cambios en los componentes sanguíneos y la activación del sistema de coagulación.
• Enfermedades subyacentes: En los casos de AIHA secundaria, las enfermedades subyacentes pueden tener sus propias complicaciones y afectar el pronóstico. Por ejemplo, el lupus eritematoso sistémico puede causar daño renal y afectar otros órganos.
• Efectos adversos del tratamiento: Algunos medicamentos utilizados en el tratamiento de la AIHA, como los corticosteroides y los agentes inmunosupresores, pueden tener efectos secundarios significativos, como supresión del sistema inmunológico, aumento del riesgo de infecciones, osteoporosis, hipertensión y trastornos metabólicos.

Es importante destacar que con el tratamiento adecuado y una gestión adecuada de las complicaciones, muchos pacientes con AIHA pueden lograr una mejoría significativa en sus síntomas y una calidad de vida satisfactoria. Sin embargo, en algunos casos, la AIHA puede ser resistente al tratamiento o presentar recaídas, lo que puede requerir un manejo a largo plazo y una evaluación continua.

El pronóstico a largo plazo también puede verse influenciado por la presencia de enfermedades subyacentes y otras comorbilidades. Por lo tanto, es fundamental que los pacientes con AIHA reciban una atención médica continua y un seguimiento regular para evaluar su respuesta al tratamiento, detectar complicaciones tempranas y ajustar el manejo según sea necesario.

Avances recientes e investigaciones futuras: (1,10)

En los últimos años, se han realizado avances significativos en la comprensión y el tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune (AIHA). Algunos de los avances recientes y áreas de investigación futuras incluyen:

• Terapias dirigidas: Se están investigando enfoques terapéuticos más específicos y dirigidos para tratar la AIHA. Esto incluye el desarrollo de medicamentos biológicos que actúan sobre vías inmunológicas específicas, como el bloqueo de ciertos receptores o la inhibición de moléculas inflamatorias. Estas terapias pueden proporcionar opciones de tratamiento más efectivas y con menos efectos secundarios que los tratamientos convencionales.
• Inmunomodulación: Se están investigando enfoques para modular el sistema inmunológico de manera más precisa y equilibrada. Esto implica la identificación de mecanismos inmunológicos clave involucrados en la AIHA y el desarrollo de terapias que regulen la respuesta inmunológica. Estos enfoques pueden ayudar a prevenir la producción de autoanticuerpos y reducir la destrucción de los glóbulos rojos.
• Terapia génica: La terapia génica se ha explorado en el tratamiento de trastornos hematológicos y autoinmunes, y también se ha investigado en la AIHA. Esta técnica implica la introducción de genes o modificaciones genéticas en las células del paciente para corregir anormalidades o modular la respuesta inmunológica. Aunque aún se encuentra en las etapas iniciales de investigación, la terapia génica podría ofrecer nuevas estrategias terapéuticas para la AIHA en el futuro.
• Biomarcadores y diagnóstico temprano: La identificación de biomarcadores específicos y el desarrollo de métodos de diagnóstico más sensibles y específicos pueden mejorar la detección temprana y el diagnóstico preciso de la AIHA. Esto permitiría un tratamiento más oportuno y personalizado, así como una mejor comprensión de la enfermedad y su progresión.
• Estudios genéticos y de susceptibilidad: Se están llevando a cabo investigaciones para identificar variantes genéticas asociadas con un mayor riesgo de desarrollar AIHA. Estos estudios pueden ayudar a comprender mejor los mecanismos subyacentes de la enfermedad, así como identificar subgrupos de pacientes con AIHA que podrían beneficiarse de tratamientos específicos.

En general, la investigación continua en el campo de la AIHA está orientada a mejorar la comprensión de la enfermedad, identificar nuevas dianas terapéuticas y desarrollar enfoques de tratamiento más efectivos y seguros. A medida que se realicen más estudios y se obtengan nuevos conocimientos, se espera que se produzcan avances adicionales que permitan mejorar la atención y los resultados para los pacientes con AIHA.

Conclusiones:  (1,2,3,4,6,7,8,9)

En conclusión, la anemia hemolítica autoinmune (AIHA) es un trastorno en el que el sistema inmunológico ataca y destruye los glóbulos rojos del propio organismo. Puede presentarse de manera primaria o secundaria a otras enfermedades subyacentes. La AIHA puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes debido a la anemia y los síntomas asociados.

La comprensión de los mecanismos inmunológicos subyacentes en la AIHA ha mejorado en los últimos años, lo que ha llevado a un mejor diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, el manejo de la AIHA sigue siendo un desafío, y se necesita un enfoque individualizado para cada paciente.

El tratamiento de la AIHA se basa en suprimir la respuesta inmunológica y reducir la destrucción de los glóbulos rojos. Los corticosteroides son el tratamiento inicial de elección, pero en casos graves o refractarios, se pueden utilizar otros medicamentos inmunosupresores o terapias dirigidas. El manejo de las complicaciones y el seguimiento regular son fundamentales para garantizar la mejor atención a los pacientes con AIHA.

Se han realizado avances significativos en la investigación de la AIHA, incluyendo terapias dirigidas, inmunomodulación, terapia génica y estudios genéticos. Estos avances prometen opciones de tratamiento más efectivas y personalizadas en el futuro, así como una mejor comprensión de los factores de riesgo y los mecanismos subyacentes de la enfermedad.

Así que, aunque la AIHA sigue siendo una enfermedad desafiante de manejar, los avances en la comprensión y el tratamiento están mejorando la calidad de vida de los pacientes. Con un enfoque multidisciplinario, atención especializada y una investigación continua, se espera que se logren mejores resultados para los pacientes con AIHA en el futuro.

Referencias:

1. Michel M. Anemia hemolítica autoinmune: avances en fisiopatología y tratamiento. ClinAdv Hematol Oncol. 2015 marzo; 13 (3): 189-97.
2. Barcellini W, Fattizzo B, Zaninoni A, Radice T, Nichele I. Enfoque diagnóstico y terapéutico de la anemia hemolítica autoinmune: de las pautas a la práctica clínica. Eur J Intern Med. 2017 agosto; 42: 17-23.
3. Packman CH. Anemia hemolítica por autoanticuerpos calientes. Blood Rev. 2008 May;22(3):17-31.
4. Berentsen S, Tjønnfjord GE. Diagnóstico y tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune mediada por crioaglutininas. Sangre Rev. 2012 noviembre; 26 (6): 107-15.
5. Garratty G. Anemia hemolítica inmune por fármacos. Opinión de Expertos en Seguridad de Medicamentos. 2012; 11(4): 635-642. DOI: 10.1517/14740338.2012.712865.
6. Lechner K, Jäger U. Cómo trato las anemias hemolíticas autoinmunes en adultos. Sangre. 2010; 116(11): 1831-1838. DOI: 10.1182/sangre-2010-04-285792.
7. Zanella A, Barcellini W. Tratamiento de anemias hemolíticas autoinmunes. hematológico. 2014; 99(10): 1547-1554. DOI: 10.3324/hematol.2014.105924.
8. Petz LD, Garratty G. Anemias hemolíticas inmunes adquiridas. En: Hematología Clínica y Fundamentos de Hemostasia. 5ª edición. Filadelfia, Pensilvania: FA Davis Company; 2009. Capítulo 14.
9. Gertz MA. Síndrome hemolítico frío. Hematología. 2006; 2006(1): 19-23. DOI: 10.1182/educación-2006.1.19.
10. Mañú Pereira MM, De Santis GC, Januário JN, et al. Avances recientes en la comprensión y el manejo de la anemia hemolítica autoinmune. Hematología, Transfusión y Terapia Celular. 2020; 42(1): 1-11. DOI: 10.1016/j.htct.2019.08.003.