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Anemia megaloblástica

corporales (hígado) de 5-15 mg, cantidad suficiente para proporcionar el requerimiento diario durante 3-6 meses si se llega a omitir el ácido fólico de la dieta. Los niveles séricos normales son de 5-20 ng/ml y los eritrocitarios de 60-700 ng/ml. El ácido fólico químicamente se conoce como ácido pteroilglutámico. Estructuralmente está constituido por tres partes: 1. Un anillo que contiene nitrógeno: la pteridina, 2. Un anillo de ácido p-amino-benzoico y 3. Una cadena de residuos de ácido glutámico. Esta estructura constituye la forma inerte del folato. El tetrahidrofolato (THF), es la forma activa del folato, originado por la reducción de cuatro hidrógenos del anillo de pteridina.

Absorción. La mayor parte del ácido fólico en los alimentos está en forma de poliglutamato conjugado. En el intestino se desconjuga a la forma de monoglutamato por una enzima de desconjugación. La absorción se realiza en toda la extensión del intestino delgado, en especial el yeyuno proximal. Una vez absorbido por las células epiteliales del intestino, el folato es reducido a THF N5 metilo. Esta es la forma circulante del THF. El THFN5 metilo se distribuye en todo el cuerpo a través de la sangre y se fija en las células por medio de receptores específicos. Una vez en el interior de las células el THFN5 metilo debe desmetilarse y conjugarse de nuevo para evitar su salida de la célula. La desmetilación es una reacción que requiere vitamina B12. Por lo tanto, en el déficit de vitamina B12 el folato queda en su forma metilada e impide la formación del THF conjugado, en consecuencia las células son incapaces de retener su folato lo cual conduce su disminución en los tejidos.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la importancia del déficit de ácido fólico se traduce en una reducción en la síntesis de N5-10 –metileno, coenzima necesaria para la conversión de uridilato a timidilato, componente pirimidínico del ADN, lo que origina que la velocidad en la replicación del ADN en las anemias megaloblásticas sea lenta. A causa de este error, y del hecho de que la polimerasa del ADN tiene la dificultad en distinguir entre uridilato de timidilato, el uridilato es incorporado en lugar de timidilato en el ADN de las células carentes en folato. Reconocido este error, las células intentan reparar el ADN mediante la sustitución de la uridina con timidina, pero estos intentos de reparación tienden a fallar por la misma razón inicial (uridilato incorporado al ADN). El resultado es un esfuerzo frustrado en reparar el ADN con la consecuente fragmentación del ADN y posterior muerte celular.

Figura 5. Metabolismo del ácido fólico

metabolismo-acido-folico
Metabolismo del ácido fólico

Función. La función del THF en transferir unidades de carbono de donadores a receptores. Por esta propiedad el folato desempeña un papel vital en el metabolismo de los nucleótidos y aminoácidos, de allí que interviene en dos funciones:

1. La principal reacción de transferencia de átomos carbono tiene lugar cuando la cadena lateral hidrocarbonada de serina se transfiere al THFpara formar N5-10 –metileno THF. Después el carbono N5-10 –metileno THF se le transfiere al uracilo del desoxiuridilato (dUMP) para formar desoxitimidilato (dTMP), pirimidina del ADN. Además en esta reacción se produce dihidrofolato (DHF), una forma inactiva de folato. El DHF se reduce de nuevo a la forma activa, es decir, THF por la enzima dihidrofolato reductasa. En forma alterna el N5-10–metileno THF se puede oxidar a THFpara la biosíntesis de las purinas.

2. EL metabolismo de la histidina a ácido glutámico requiere también THF. El metabolismo intermediario de esta reacción es el ácido formiminoglutámico (FIGLU), que utiliza THF para convertirse en ácido glutámico. El déficit de folato bloquea esta reacción con un aumento de la excreción del FIGLU (figura 6).

Figura 6. Metabolismo de la histidina a ácido glutámico.

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Histidina. Metabolismo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas y signos generales de la anemia megaloblástica, son los mismos de toda anemia y van a depender del grado de reducción del transporte de oxigeno hacia los tejidos. Sin embargo existen otros síntomas y signos específicos de la anemia megaloblástica en particular si el déficit es de vitamina B12 (neurológico).

Hematológicos. Anemia, pancitopenia. O.R.L. Faringitis. Digestivos. Glositis de Hunter, ulceras mucocutáneas, diarrea, absorción intestinal deficiente, atrofia de la mucosa lingual, pérdida del sentido del gusto. Neurológicos (solo vitamina B12). Parestesias manos y pies, pérdida de la memoria, alteración en la sensibilidad vibratoria y de posición (marcha inestable), neuropatía periférica, desmielinización de los cordones posteriores y laterales de la médula espinal, síntomas cerebelosos y afectación de los pares craneales. Psiquiátricos. Irritabilidad, cambios de la personalidad, alteración en la memoria, demencia, depresión, psicosis (psicoanemia de Weil). Otros. Vitíligo y canas en forma prematura (anemia perniciosa).

DIAGNÓSTICO

El déficit de vitamina B12 y ácido fólico debe sospecharse cuando los pacientes presenten uno o más de los siguientes hallazgos clínicos y de laboratorio: 1.Macrocitosis en los eritrocitos (VCM > 110 fL), y en el frotis de la sangre periférica (FSP) macrocitosis oval, con o sin anemia

2. La presencia en el FSP de neutrófilos polisegmentados (>5 % de neutrófilos con > 5 lóbulos o > 1 % de neutrófilos con > 6 lóbulos

3. Pancitopenia de causa desconocida

4. Síntomas y signos neurológicos inexplicables, en especial demencia, ataxia y parestesias (degeneración subaguda combinada)

5. Población de pacientes en condiciones especiales: ancianos, dipsómanos y pacientes con estados de malnutrición los cuales presentan un alto riesgo de presentar déficit de ácido