Anestesia en cirugía de aorta abdominal abierta: una revisión bibliográfica actualizada

Anestesia en cirugía de aorta abdominal abierta: una revisión bibliográfica actualizada

Autora principal: Eugenia Valle Vidal

Vol. XIX; nº 24; 993

Anesthesia in open abdominal aortic surgery: an updated literature review

Fecha de recepción: 10/11/2024

Fecha de aceptación: 16/12/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 24; 993

Autores: Eugenia Valle Vidal ¹, Cristina Lagen Coscojuela ¹, Cristina Latre Saso ¹, Carmen Bellido Bel ², Rasha Isábel Pérez Ajami ³, Elena Delgado Blanco ⁴, Teresa Bellido Bel ⁵.

¹ Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

² Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. España.

³  Servicio de Pediatría del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

⁴ Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

⁵ Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Resumen: la cirugía de aorta abdominal puede realizarse mediante un abordaje endovascular o abierto. Se aboga por la segunda opción principalmente en situaciones de emergencia y en aquellas en las que falla la vía endovascular, la anatomía no es favorable o en las que existe la infección de un injerto colocado previamente. La cirugía abierta conlleva muchos cambios hemodinámicos que deben manejarse mediante el aumento del volumen intravascular y con ayuda de fármacos vasopresores o vasodilatadores; es importante una monitorización adecuada para guiar el manejo anestésico. Para control del dolor postoperatorio se propone la analgesia epidural como primera opción, existiendo otras alternativas razonables como son la administración de morfina intratecal o la realización de bloqueos anestésicos de la pared abdonminal.

Palabras clave: aneurisma, abordaje abierto, pizamiento aórtico, vasopresores, fluidoterapia, transfusión.

Abstract: abdominal aorta surgery can be performed using an endovascular or open approach. The second option is advocated mainly in emergency situations and when the endovascular route fails, the anatomy is not favorable or if there is infection of a previously placed graft. Open surgery entails many hemodynamic changes that must be managed by increasing intravascular volume and with the help of vasopressor or vasodilatador drugs. Adequate monitoring is important to guide anesthetic management. To control postoperative pain, epidural analgesia is proposed as the first option, with other alternatives such as the administration of intrathecal morphine and abdominal wall blocks.

Keywords: aneurysm, open approach, aortic clamping, vasopressors, fluid therapy, transfusion.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La intervención quirúrgica programada para prevenir la rotura de un aneurisma de aorta abdominal se indica cuando su diámetro es mayor de 5,5 centímetros o si se observa un rápido crecimiento durante su seguimiento. El 90% de los aneurismas están relacionados con la presencia de arterioesclerosis, por lo que suelen aparecer en pacientes con múltiples comorbilidades (patología cardiovascular y pulmonar principalmente); así, la valoración preoperatoria es fundamental para detectar el riesgo individual de cada enfermo y poder optimizar su estado basal. La elección de la técnica quirúrgica depende de múltiples factores, entre ellos la anatomía del aneurisma y la situación previa del paciente. En caso de que se realice un abordaje abierto, debe tenerse en cuenta el riesgo importante de inestabilidad hemodinámica asociada al clampaje y desclampaje aórticos, así como a la posibilidad de hemorragía severa. Un adecuado conocimiento de la fisiopatología y técnica quirúrgica es imprescindible por lo tanto para llevar a cabo el mejor manejo anestésico en nuestro paciente.

Materiales y métodos

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica general sobre la anestesia en la cirugía de aneurisma de aorta abdominal abierta, haciendo especial hincapié en las características de la intervención, su repercusión en el paciente y el manejo anestésico recomendado. La búsqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.

Discusión

El 90% de los aneurismas de aorta abdominal están producidos por aterioesclerosis. Suelen presentarse en pacientes que presentan normalmente un alto riesgo cardiovascular, con múltiples comorbilidades asociadas: hipertensión arterial (40-60%), infarto agudo de miocardio previo (40-50%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (50%), diabetes mellitus (8-12%) etc. La valoración preoperatoria por lo tanto es muy importante para detectar estas comorbilidades, valorar el riesgo de aparición de complicaciones y optimizar la situacion basal del paciente.

Existen diferentes opciones quirúrgicas. La técnica utilizada para su reparación va a depender de varios factores, entre ellos la anatomía del aneurisma y la situación basal del enfermo. Existe el abordaje endovascular y el abierto, decidiéndose normalmente llevar a cabo el segundo en aquellos pacientes con una anatomía desfavorable para realizar el acceso endovascular, en los casos en que la reparación endovascular no se consigue y por tanto precisa reconversión a cirugía abierta y en situaciones en las que existe una infección del injerto aórtico que precisa ser explantado. También suele optarse por la cirugía abierta en casos de ruptura aórtica por cualquier causa (espontánea, traumática o disección) (1, 2).

En esta revisión vamos a centrarnos en el manejo anestésico de los pacientes que son sometidos a la intervención mediante un abordaje abierto.

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA

Se centra en evaluar los riesgos perioperatorios y en optimizar la situación basal del paciente para enfrentarse a la intervención en las mejores condiciones posibles.

Evaluación de riesgos:

• Cardiovascular: suelen ser pacientes con otras manifestaciones de enfermedad cardiovascular y alto riesgo de presentar complicaciones a dicho nivel. Debemos evaluar las patologías cardicas del paciente y su grado de control, realizar un electrocardiograma basal y valorar la necesidad según los riesgos de solicitar pruebas cardiacas adicionales (prueba de esfuerzo o ecocardiografía). (3, 4).
• Pulmonar: el tabaquismo es muy frecuente en los pacientes sometidos a este tipo de intervenciones, siendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica una entidad a tener en cuenta en la consulta preanestésica. Debe realizarse una radiografía de tórax y valorarse la necesidad de pruebas adicionales para determinar la situación pulmonar basal del paciente y optimizarla en caso de requerirlo.
• Renal: existe un elevado riesgo de necrosis tubular aguda perioperatoria (NTA) y lesión renal aguda (LRA), siendo el factor predictor más fuerte de disfunción renal postoperatoria tener una creatinina sérica elevada antes de la cirugía; otros factores que influyen son la exposición al contraste intravenoso, el carácter emergente de la intervención y la anemia. Los factores intraoperatorios que influyen y determinan la exacerbación de la isquemia renal son el pinzamiento aórtico suprarrenal y yuxtarrenal, un pizamiento aórtico prolongado, episodios de hipotensión mantenidos y la embolia de restos ateroscleróticos en las arterias renales.

Existen diferentes estrategias perioperatorias para minimizar el daño renal: prevención de la anemia en todas las fases del proceso quirúrgico, utilización de técnicas de ahorro de sangre como el recuperador de células para minimizar las transfusiones, y la hidratación preoperatoria óptima con mantenimiento del volumen intravascular durante la intervención (5, 6, 7).

Pruebas de laboratorio

Debe realizarse una analítica completa que incluya hemograma completo, pruebas de hemostasia, glucemia, iones, creatinina y filtrado glomerular basales. Igualmente es precisa la tipificación y prueba de compatibilidad cruzada de por lo menos dos concentrados de hematíes que deben estar disponibles en la sala quirúrgica antes comenzar la intervención (8, 9).

Medicación preoperatoria (1, 2, 3)

• Medicación cardiovascular: debe continuarse la administración de estatinas, betabloqueantes y aspirina en los pacientes que toman esta medicación de forma crónica.
• Anticoagulantes/antiagregantes: debe programarse su retirada según las guías actuales y siempre teniendo en cuenta el tiempo de seguridad para realizar una técnica neuroaxial intraoperatoria (anestesia epidural principalmente).

El resto de fármacos que consume habitualmente el paciente, deberá ser manejado como en pacientes sometidos a otro tipo de intervención.

Planificación para el control del dolor postoperatorio

En el caso de la cirugía abierta debemos realizar una adecuada planificación de control del  dolor postoperatorio, pues la incisión abdominal necesaria para acceder a la aorta es muy grande y el dolor secundario puede repercutir en la recuperación de nuestro paciente. Es muy habitual el uso de analgesia epidural torácica, que además de permitir un adecuado control del dolor con una depresión respiratoria mínima, reduce también el riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia respiratoria, íleo paralítico y la posibilidad de oclusión del injerto arterial (10).

MANEJO INTRAOPERATORIO

Monitorización

• Acceso venoso periférico: se recomienda canalizar dos accesos periféricos de gran calibre como medida de prevención ante la necesidad de administrar líquidos a gran velocidad y volumen; igualmente suele utilizarse uno de los accesos para conectar el calentador de fluidos.
• Catéter arterial: se recomienda colocarlo siempre, previa o posteriomente a la inducción anestésica según el estado clínico del paciente. Normalmente se evita canalizar la arteria braquial debido al mayor número de complicaciones asociadas, intentando el acceso a la arteria radial como primera opción. El objetivo de canalización es:
  • Monitorización contínua de la presión arterial, detectando así de forma temprana los posibles episodios de hipotensión intraoperatoria. Debe tenerse en cuenta que la presión arterial media no es un buen indicador del estado del índice cardiaco, existiendo otros monitores y sistemas mucho más precisos para ello (11).
  • Utilización de monitorización invasiva que permite estimar el gasto cardiaco del paciente así como guiar la fluidoterapia según el volumen intravascular y la respuesta a la administración de cargas de líquidos o drogas vasoactivas.
  • Toma de muestras de sangre repetidas para realizar gasometrías arteriales, hemograma, bioquímíca y pruebas de hemostasia incluido el tiempo de coagulación activado (TCA) para poder guiar así el manejo del paciente y la anticoagulación con heparina no fraccionada. Es importante tener una muestra basal, posterior al pinzamiento aórtico y justo antes de su extracción (12).
• Acceso venoso central: aporta nuevas vías venosas de gran calibre y la posibilidad de administrar drogas vasoactivas durante la intervención (vasoconstrictoras y vasodilatadoras según el punto de la cirugía en el que nos encontremos). La medición de la presión venosa central es un mal predictor del estado del volumen intravascular y de la respuesta a líquidos (13, 14).
• Ecocardiografía transesofágica (ETE): puede utilizarse para monitorizar la función cardiaca y el estado del volumen intravascular, principalmente durante el clampaje y desclampaje aórticos. El uso del ETE nos ayuda a evitar la hipo/hipervolemia evaluando las distintas causas que pueden haberla producido, a detectar una disfunción ventricular regional o global, una patología aórtica como ateromas y disección intraoperatoria así como posibles tromboembolismos o embolias aéreas. En caso de no utilizarse de forma electiva, debería aun así estar disponible para una situación de emergencia en la que se precise el diagnóstico de causas de colapso cardiovascular imprevisto. (14, 15).
• Otra monitorización: la monitorización no invasiva estándar incluye una monitorización continua del electrocardiograma con las derivaciones II y V5 incluidas y con la determinación de la tendencia del segmento ST para detectar posibles eventos isquémicos o la aparición de arritmias. Es preciso igualmente el sondaje vesical y monitorización central de la temperatura, electroencefalografía con el índice BIS, y en casos de cirugía de aorta descendente, el control con oximetría cerebral (15, 16).

Técnica anestésica

Normalmente se combinan la anestesia general con una analgesia epidural torácica (en cirugías programadas).

Analgesia epidural torácica:

Su uso permite atenuar las respuestas a estímulos dolorosos durante la intervención, disminuyendo así la dosis intraoperatoria de opioides y facilitando una extubación temprana en quirófano o en el postoperatorio inmediato. La administración de analgesia a través de esta vía en el postoperatorio permite controlar de forma continua el dolor, mejorando así la movilización del paciente y disminuyendo la incidencia de complicaciones a nivel respiratorio. Una opción consiste en administrar un bolo de anestésico antes de la incisión quirúrgica, y posteriormente según el estado clínico del paciente, administrar nuevos bolos de forma muy titulada para valorar la respuesta hemodinámica. Los fármacos más utilizados son la Lidocaína al 0.5 o 1 %, Levobupivacaína 0.125% o Ropivacaína al 0.2%; todos ellos pueden mezclarse con dosis bajas de opioides (fentanilo principalmente). Se prefieren concentraciones bajas para minimizar el riesgo de hipotensión intraoperatoria así como la suspensión de su administración en los momentos más críticos de la intervención (clampaje y despinzamiento aórticos) (1, 2, 14, 16, 17).

Anestesia general:

• Inducción anestésica: deben evitarse episodios de hipotensión, hipertension y taquicardia en el proceso de la inducción anestésica para minimizar el riesgo de isquemia y ruptura del aneurisma; para ello, debe administrarse la medicación de forma titulada o bien, si existe hipotensión, de forma conjunta con pequeñas dosis de vasopresor (por ejemplo fenilefrina). Pueden emplearse bolos de esmolol (betabloqueante de acción corta) para disminuir la respuesta hipertensiva durante la laringoscopia directa y la intubación (14, 18, 19).
• Mantenimiento: normalmente se aboga por la utilización de un anestésico inhalatorio volátil como el Sevoflurano o Desflurano; esto permite una titulación rápida de la concentración del fármaco en función de la hemodinámica del paciente. Cabe decir igualmente que el Sevoflurano presenta efecto cardioprotector durante la cirugía cardiaca. La anestesia intravenosa total se considera una alteranativa razonable si los factores individuales y específicos del paciente favorecen su uso (14, 20).
• Manejo de la anticoagulación: administramos heparina no fraccionada según peso para la anticoagulación sistémica previo pinzamiento aórtico. El control de la misma se realiza utilizando el TCA que debe encontrarse entre 200 y 250. La reversión de su efecto se consigue mediante el uso de Protamina (puede presentar efectos secundarios como una vasodilatación leve o moderada así como episodios de anafilaxia) (14).
• Manejo hemodinámico (1, 2, 14, 20): son bastante frecuentes los episodios de inestabilidad hemodinámica durante la intervención debido a:
  • Estimulación simpática con hipertesión durante la intubación y extubación del paciente.
  • Vasodilatación con hipotensión secundaria a agentes anestésicos, sobre todo resultante de la combinación de fármacos intravenosos y vía epidural.
  • Pinzamiento aórtico que provoca un aumento repentino de presión arterial sisótica e hipetensión. A su vez, el despinzamiento posterior provoca una disminución abrupta de las resistencias vasculares sistémicas (RVS) e hipotensión.
  • Pérdida de sangre con hipovolemia.

Los episodios de hipotensión pueden afectar a la perfusión miocárdica, cerebral y renal, mientras que los hipertensivos pueden causar isquemia miocárdica, aumento del sangrado intraoperatorio o ruptura del aneurisma.

Agentes vasoactivos: disponemos de fármacos simpaticomiméticos, vasoconstrictores, vasodilatadores, antagonistas adrenérgicos y antiarrítmicos; todos ellos deben estar preparados durante el periodo perioperatorio para ser utilizados de forma rápida en caso de emergencia.

• Vasopresores e inotrópicos: fenilefrina, efedrina, noradrenalina, vasopresina.
• Vasodilatadores y antagonistas adrenérgicos: esmolol, labetalol, nitroglicerina, nicardipino.
• Manejo del pinzamiento aórtico: el clampaje vascular provoca un aumento repentino de la RVS y tensión arterial debido al cese del flujo aórtico y al aumento de postcarga del ventrículo izquierdo. La precarga generalmente aumenta debido a la redistribución del volumen. Estos cambios si no se controlan, pueden dar lugar a episodios isquemia miocárdica (detectada en cambios del ECG y ETE), sobre todo en pacientes con patología coronaria previa. La gravedad de estos episodios va a depender mucho del grado de oclusión aórtica preexistente y la presencia secundaria de vasos colaterales periaórticos. El nivel en que se realice el pinzamiento vascular también influye en la gravedad de la situación: en caso de que sea infrarrenal de nivel inferior, el volumen sanguíneo se desplaza hacia la vasculatura esplácnica limitando así los aumentos de precarga; un pinzamiento supracelíaco por el contrario puede causar aumentos muy marcados tanto de la precarga como postcarga del ventrículo izquierdo resultando en una disminución de la fracción de eyección (21).
  • Si tras la realización del pinzamiento aórtico se produce un aumento inaceptable de la tensión arterial (tensión arterial sistólica mayor a 180 mmHg), evidencia de isquemia miocárdica o disfuncion ventricular, deben tomarse medidas para normalizar la situación, entre las que se incluyen las siguientes:
    • Bolo de medicación epidural para producir una simpatectomía, aunque puedan requerirse varios minutos para lograr este efecto. El inconveniente de esta acción es que tras el desclampaje puede contribuir a mantener la hipotensión en el paciente y actuar de forma contraproducente.
    • Aumentar la concentración de anestésico volátil para conseguir una mayor vasodilatación.
    • Infusión de vasodilatadores farmacológicos: si existen datos de isquemia miocárdica se prefiere el uso de nitroglicerina (tanto en bolos como en perfusión continua). En pacientes con hipertensión arterial grave puede seleccionarse un vasodilatador arterial como el nitroprusiato o nicardipino con el objetivo de reducir la postcarga ventricular.
  • Manejo del despinzamiento aórtico (21, 22): la restauracion del flujo aórtico da lugar a una disminución aguda de la RVS secundaria al síndrome de reperfusión que se produce tras el desclampaje aórtico. Esta reperfusión genera una situación de hiperemia activa mediada por la hipoxia y la acidosis metabólica instauradas durante el clampaje vascular. Cuanto más se prolonga el pinzamiento aórtico y cuanto más alto es el nivel en el que se realiza, más severa es la hipotensión. Además de la hipoperfusión por disminución de RVS, la acidosis metabólica generada tras el desclampaje puede llevar hacia una situación de hipercalemia grave, arritmias malignas y parada cardiaca. Existen diferentes formas para disminuir esta respuesta, entre ellas:
    • Aumento del volumen intravascular hacia el final del periodo de pinzamiento, incluida la transfusión de sangre recuperada o alogénica si la hemoglobina se encuentra por debajo de 8-9 mg/dl.
    • Retirada de forma parcial o intermitente de la pinza aórtica por parte del cirujano vascular de manera que se mantenga una tensión arterial sistólica por encima de 90 mmHg a medida que se restablece el volumen intravascular.
    • En caso de no mejoría tensional, puede administrarse en bolo o en infusión continua un agente vasopresor o inotrópico (en caso de disfunción ventricular).
    • La acidosis metabólica en el contexto del síndrome de reperfusión puede tratarse con hiperventilación controlada y bicarbonato. La hiperkalemia puede manejarse mediante el tratamiento de la acidosis, insulina (en bolos o perfusión de glucosa con insulina) y administración de betabloqueantes intravenosos como el salbutamol (cuidado en una situación de hipotensión severa).
    • En caso de que con las opciones previas no se consiga el efecto buscado, puede requerirse la reaplicación del pinzamiento mientras se tratan de forma agresiva la hipovolemia, vasodilatación y la acidosis metabólica.
  • Fluidoterapia y hemoderivados
    • Fluidoterapia guiada por objetivos: se recomienda guiar la administración de líquidos según parámetros dinámicos que pueden determinarser mediante cierta monitorización invasiva o utilización del ETE. Debe tenerse en cuenta que no se recomienda guiar la resucitación en base a la producción de orina, pues si bien la oliguria o anuria son frecuentes en este tipo de intervenciones, su presencia no es fiable para predecir el desarrollo de lesión renal aguda o necrosis tubular aguda (23, 24).
    • Recuperación y transfusión sanguínea: se utilizan recuperadores de sangre intraoperatoria para minimizar la necesidad de transfundir sangre alogénica. La pérdida sanguínea media durante la cirugía abierta de aneurismas de aorta abdomninal es de aproximadamente 1 litro; por ello y dada la posibilidad de hemorragias severas, se utilizan recuperadores de sangre para minimizar la tranfusión de sangre alogénica (si está disponible, se opta por utilizar primero la sangre recuperada). Los umbrales de hemoglobina utilizados de forma habitual para decidir transfundir son de 7 a 8 mg/dl, a menos que exista evidencia de un sangrado profuso o isquemia de algún órgano vital, en cuyo caso se tomará como valor umbral 9 mg/dl (25). En caso de hemorragia masiva o descontrolada (si predecimos un requerimiento de cuatro o más concentrados de hematíes en una hora), puede activarse el protocolo disponible para este tipo de situaciones en cada hospital (protocolo de transfusión masiva) para administrar glóbulos rojos, plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas en un ratio 1:1:1. En esta situación es igualmente importante determinar el estado de la coagulación, a ser posible y si está disponible mediante el uso de tromboelastometría rotacional (ROTEM), de manera que nos permita saber de forma precisa la necesidad de administrar PFC, fibrinógeno o plaquetas (26).
  • Manejo de la temperatura: la hipotermia produce estimulación simpática, aumento de la tasa metabólica y del consumo de oxígeno así como predisposición a la isquemia. Para evitar su aparición disponemos de distintos métodos como el uso de mantas de convección termicas, calentamiento de líquidos intravenosos y, en algunos casos, aumento de la temperatura del ambiente (27).
  • Manejo de la ventilación: debe llevarse a cabo una ventilación con parámetros de protección pulmonar, principalmente en aquellos pacientes con patología respiratoria de base.
  • Educción y extubación: en ausencia de complicaciones importantes, lo ideal es despertar y extubar al paciente en el propio quirófano tras finalizar la intervención o durante el postoperatorio inmediato. En caso de inestabilidad hemodinámica, hipotermia, coagulopatía, hipoxemia, o hipercapnia y acidosis importantes, la extubación debe demorarse y realizarse en UCI una vez controladas.

Conclusiones

La cirugía de aneurisma de aorta abdominal mediante abordaje abierto presenta importantes cambios hemodinámicos en relación con el clampaje y desclampaje aórtico. El conocimiento de la fisiopatología y pasos quirúrgicos, así como la comunicación con el cirujano son esenciales para la anticipación de complicaciones y su manejo. La anestesia epidural se considera el gold estándar para control del dolor postoperatorio, existiendo otras alternativas válidas como son la combinación de mórfico intratecal y bloqueos de la pared abdominal. Hay que prestar especial atención a la función renal dado el alto riesgo de deterioro que presentan estos pacientes.

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