Aneurisma carotídeo traumático en paciente policontusionado
Autor principal: Juan Ramón y Cajal Calvo
Vol. XV; nº 14; 695
Traumatic carotid aneurysm in a polycontused patient
Fecha de recepción: 22/06/2020
Fecha de aceptación: 22/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 695
Autores:
- Juan Ramón y Cajal Calvo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
- Carlota María Bello Franco. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
- Leticia Moreno Caballero. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
- Raquel Navas Campo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
- Laura Sesé Lacámara. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
- Miguel Costa Lorente. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
- Pablo Oliver Forniés. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. San Juan Bosco, no 15. Zaragoza. CP: 50009. España. 0000-0002-2847-4035.
Resumen: Los aneurismas carotídeos postraumáticos son poco frecuentes pero son los causantes de graves procesos neurológicos como hemorragias subaracnoideas o el desarrollo de cuadros isquémicos. Presentamos un caso de un paciente con un aneurisma carotídeo postraumático tras un impacto de alta energía en el contexto de un accidente de tráfico.
Palabras clave: aneurisma, fractura, hundimiento, infarto.
Abstract: Post-traumatic carotid aneurysms are rare but are the cause of serious neurological processes such as subarachnoid hemorrhages or the development of ischemic symptoms.
We present a case of a patient with a post-traumatic carotid aneurysm after a high-energy impact in the context of a traffic accident.
Keywords: aneurysm, fracture, sinking, heart attack.
Aneurisma carotídeo traumático en paciente policontusionado
Los aneurismas cerebrales son lesiones arteriales que se caracterizan por una debilidad y dilatación de un segmento del vaso sanguíneo. La localización más frecuente es en las bifurcaciones de las arterias del polígono de Willis y su ruptura produce una hemorragia subaracnoidea, que puede causar graves daños neurológicos y provocar incluso la muerte1.
Presentación del caso
Paciente joven que llega al servicio de urgencias de nuestro centro hospitalario, intubado y bien adaptado tras sufrir un impacto de alta energía en el contexto de un accidente de bicicleta.
A su llegada presenta un estado comatoso de Glasgow 4.
La exploración física revela un hematoma ocular y periocular derecho con dificultad para su apertura, con la pupila izquierda media no reactiva.
El abdomen es blando, depresible, con un hematoma en hipogastrio, sin defensa abdominal. La exploración torácica demuestra un volet costal con crepitación y la presencia de roncus abundantes y bilaterales, con disminución del ruido en el campo izquierdo.
Se decide realizar una tomografía computarizada cráneo-cervico-torácico-abdominal completa para objetivar la presencia de lesiones viscerales e internas.
La tomografía computarizada craneal puso de manifiesto la presencia de al menos 2 focos contusivos milimétricos frontales derechos sin efecto masa asociado, una fractura hundimiento frontal derecha con neumoencéfalo asociado y mínimo componente de hemorragia subaracnoidea a dicho nivel (Fisher II) (Figuras 1 y 2). El sistema ventricular presentaba un tamaño y morfología normal sin efectos de masa ni desplazamientos de la línea media.
La línea de fractura vertical en el hueso frontal derecho se extendía hasta la pared medial de la órbita homolateral, sin aparentes atrapamientos de la musculatura periorbitaria.
A nivel facial presentaba una fractura conminuta de huesos propios nasales y un hematoma subgaleal y periorbitario derecho.
La tomografía computarizada cervico-torácica-abdomino-pélvico demostró la presencia de una fractura de la rama mandibular izquierda y derecha adyacente a la línea media con un trayecto horizontal que recorre los alveólos dentarios hacia la mandíbula izquierda (Figura 3). Se asociaba un voluminoso hematoma de partes blandas que ocupaba y disecaba los planos grasos adyacentes a la parótida izquierda y que condicionaba un importante desplazamiento de la vía aérea hacia el lado contralateral derecho. La altura de los cuerpos vertebrales cervicales estaba conservada así como los espacios discales sin identificar líneas de fractura.
A nivel torácico se evidenció un neumotórax bilateral de predominio basal izquierdo que sobrepasaba a dicho nivel la línea medioaxilar en ambos lados.
Opacidades pulmonares bilaterales parcheadas periféricas, las más marcadas en ambos lóbulos inferiores, que en el contexto clínico del paciente eran sugestivos de focos contusivos. (Figura 4).
El hígado, vesícula, vías biliares, páncreas, suprarrenales y riñones no mostraban alteraciones.
El bazo era de tamaño normal con una imagen lineal en su polo inferior sin marcado hematoma alrededor que sugería una lobulación congénita.
Pequeña cantidad de líquido libre perihepático, periesplénico y en pelvis menor inespecífico.
Ante el cuadro de extrema gravedad, el paciente es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos para una mejor monitorización y control evolutivo.
Dos días después y ante la falta de mejoría clínica se realiza una nueva TC cerebral que evidenció pequeñas lesiones hiperdensas aisladas a nivel frontal bilateral así como a nivel temporal derecho y en región de ganglios de la base derechos relacionadas con focos contusivos/hemorrágicos en el contexto de daño axonal difuso.
A su vez, se apreciaron áreas hipodensas de morfología triangular a nivel temporoparietal y temporal derecho, relacionadas con eventos isquémicos en evolución y una extensa área hipodensa temporoparietal izquierda, también relacionada con evento isquémico en evolución que originaba un efecto de masa y desplazamiento de la línea media. (Figura 5).
La permeabilidad del eje carotídeo derecho objetivó un área de disminución de calibre en la carótida interna derecha en la región postbulbar a la altura de C1-C2, relacionado con una pequeña disección.
Se apreció la formación de un pseudoaneurisma a nivel de carótida interna izquierda a la altura del cuerpo vertebral C1, con permeabilidad de la misma de origen traumático (Figura 6).
Discusión.
Los aneurismas traumáticos no son muy frecuentes y se encuentran asociados a altas tasas de morbimortalidad. Los aneurismas traumáticos son el resultado de lesiones en la cabeza causadas por accidentes, explosiones o disparos.
Los sitios donde más comúnmente aparecen son los puntos de ramificación de los vasos mayores principalmente la bifurcación de la arteria carótida interna o el origen de los vasos más pequeños como es la arteria comunicante posterior2.
El diagnóstico del pseudoaneurisma de carótida extracraneal debe basarse en la sospecha clínica, y dada la absoluta contraindicación de la punción y la biopsia por el evidente riesgo de sangrado, debe confirmarse con pruebas de imagen, principalmente mediante Ecografía Doppler, TC y/o Resonancia Nuclear Magnética (RM)3.
Conclusión:
La patología aneurismática de la arteria carótida a nivel extracraneal es un cuadro muy poco frecuente pero que debe estar siempre en el diagnóstico diferencial tras un traumatismo de alta energía debido a que una orientación diagnóstica adecuada en el menor tiempo posible puede evitar complicaciones y maniobras diagnósticas o terapéuticas fatales para el paciente.
Ver anexo
Bibliografía:
- Duque, L., Correa, S., Jiménez, C. (2015, Julio-Diciembre). Dinámica de flujo computacional en aneurismas cerebrales. CES Medicina, 29, 2, 239-254.
- Brunicardi, F., Andersen, D., Billiar, T., Dun, D., Hunter, J. y Pollock, R. (2005). Schwartz: Principios de Cirugía, (8º ed.), (Vol. II). México: Mc Graw-Hill.
- Adiyama Y, Nakahara I, Tanaka M. Urgent Endovascular Stent Graft Placement for a Ruptured Traumatic Pseudoaneurism of the Extracranial Carotid Artery. Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care2005;58:624-7.