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Evaluación y selección de la vena mediante control ecográfico para la canalización de un PICC

Evaluación y selección de la vena mediante control ecográfico para la canalización de un PICC

Autora principal: María Victoria Martín Arévalo

Vol. XV; nº 14; 696

Evaluation and selection of the vein through ecographic control for the channeling of a PICC

Fecha de recepción: 17/06/2020

Fecha de aceptación: 22/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 696

Autores:

María Victoria Martín Arévalo (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Andrea Carreira Serrano (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Pilar Ainara Cea Vaquero (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Maria Rasal Balleste (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

Rocío Ezpeleta Badenas (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

Carlos Lastanao Cortés (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

Itziar Ibáñez Grima (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Resumen

Introducción: La mayoría de los pacientes reciben su primer dispositivo intravenoso durante la evaluación en el servicio de urgencias, se canaliza una vía periférica apresurada, y la ubicación y el método de inserción a menudo no son óptimos. Una vez que el paciente se ha estabilizado se puede considerar el dispositivo más adecuado, uno que proporcione la administración de la terapia prescrita. La evaluación de la historia clínica del paciente, comorbilidades, las contraindicaciones, las venas disponibles, el diagnóstico y la duración del tratamiento son factores que determina el nivel de riesgo y el dispositivo apropiado.

Los individuos con formación de ultrasonidos pueden aplicar sus habilidades para la evaluación y selección de la vena para la inserción del dispositivo

Objetivo: definir los criterios de evaluación y selección de la vena mediante la ecografía

Metodología: se realizó una revisión bibliográfica sobre inserción de un catéter venoso central de inserción periférica (PICC) utilizando control ecográfico.

Resultado se seleccionaron 12 artículos que corresponde al objetivo de interés fijado

Conclusión: la punción debe ser ecoguiada y no a ciegas, ya que hay muchos estudios que concluye que con esta técnica disminuye significativamente el número de intentos, y disminuye el riesgo de infección, siempre que el personal esté cualificado y tenga conocimientos sobre el ecógrafo

Palabras clave: picc, enfermera, ecógrafo

Summary

Introduction: Most patients receive their first intravenous device during evaluation in the emergency department, a hasty peripheral line is canalized, and the location and method of insertion are often not optimal. Once the patient has stabilized, it can be considered the most appropriate device, one that provides the administration of the prescribed therapy. Assessment of the patient’s medical history, comorbidities, contraindications, available veins, diagnosis, and duration of treatment are factors that determine the level of risk and the appropriate device.

Individuals with ultrasound training can apply their skills for evaluating and selecting the vein for device insertion.

Objective: define the criteria for evaluation and selection of the vein by ultrasound

Methodology: a bibliographic review on the insertion of a peripherally inserted central venous catheter (PICC) was performed using ultrasound control.

Result 12 articles were selected corresponding to the objective of interest set

Conclusion: the puncture must be ecoguided and not blind, since there are many studies that conclude that this technique significantly reduces the number of attempts, and reduces the risk of infection, provided that the personnel are qualified and have knowledge about the ultrasound scanner.

Keywords: nursing, PICC, ultrasound

Introducción

El sonido es una forma de energía mecánica que necesita de un medio para propagarse. El oído humano tiene capacidad para detectar sonidos con una frecuencia máxima de 20.000 ciclos/segundos (20KHz). Los sonidos con una frecuencia superior se denominan ultrasonidos y no son detectados por el hombre. El ecógrafo transmite pulsos cortos de ultrasonido al organismo y mide el tiempo y de qué manera retornan.

Tipos de transductores o sondas:

  • Sondas de alta frecuencia: son las llamadas sondas lineales, emiten a más de 5MHz, por lo que tiene una alta resolución, pero poca penetración en los tejidos, por lo que se utiliza en estructuras superficiales como la vasculatura de los brazos.
  • Sondas de baja frecuencia: su frecuencia oscila entre 2 y 5 MHz, esto les permite penetrar en estructuras más profundas, pero a cambio pierde resolución. Hay dos sondas de baja frecuencia tipo convex utilizada para exploraciones abdominales y la sectorial utilizada para un abordaje intercostal, como por ejemplo para la ecocardiografía.

Terminología ecográfica:

Se habla de ecogenicidad a la capacidad de producir eco, lo que se ve reflejado como el brillo o intensidad con el que aparecen los colores en la pantalla (escala de grises). Podemos definir los siguientes términos:

  • Anecoicas: el haz de ultrasonido atraviesa un medio sin interfase. Se visualizan como imágenes negras (no hay ecos). Por ejemplo, los líquidos como la sangre o el edema, en los que el ultrasonido los atraviesa sin dificultad y por tanto no emiten ecos.
  • Hipoecoicas o hipoecogénicas: el ultrasonido atraviesa interfases con poca diferencia de impedancia. Se visualizan como imágenes grisáceas (ecos de poca intensidad). Por ejemplo, el músculo o la grasa, el ultrasonido presenta mayor dificultad para atravesarlo.
  • Hiperecoicas o hiperecogénicas: el haz atraviesa estructuras como una gran diferencia de impedancia. Se visualizan como imágenes blancas (ecos de gran intensidad). El aire o el hueso por ejemplo son estructuras a las que el ultrasonido le cuesta atravesar y recibe los ecos de manera más tardía por lo que se ven blancos en pantallas.
  • Artefactos: las imágenes ecográficas no se corresponden con la realidad, sino que el ecógrafo las interpreta produciendo imágenes anómalas, como son las sombras acústicas que se produce al no poder atravesar algún tipo de estructura, como por ejemplo calcificaciones, o el refuerzo posterior, en el que se produce un aumento de la ecogenicidad (blanco) en las estructuras posteriores a un líquido, como por ejemplo un vaso sanguíneo. También existen artefactos que producen imágenes en espejo o fenómenos de reverberación, viendo las llamadas “colas de cometa” al atravesar estructuras de doble pared como una aguja.1

OBJETIVO

Definir los criterios de evaluación y selección de la vena mediante la ecografía

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sobre inserción de un catéter venoso central de inserción periférica (PICC) utilizando control ecográfico.

Las bases de datos biomédicas: Pubmed, Scielo, Dialnet, Cocrhane; y la literatura gris entre los años 2015-2020.

Además de revisar guidelines donde se incluyen estudios de metaanálisis y revisiones sistemáticas. Las guidelines que hemos utilizado para la revisión bibliográfica son las siguientes: Centers forDisease Control and Prevention (CDC), Infusion Nurse Society (INS); Registered Nurses Associacionof Ontario (RNAO); Guía de Adecuación de Michigan para catéteres intravenosos (MAGIC); NationalInstituteforHealth and CareExcellence (NICE), Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos.

Fueron utilizados los descriptores específicos de cada base de datos MeSH y DeCs para obtener la colección de artículos adecuada de los estructurados en el Thesauro para trabajar con lenguaje controlado y lograr la mayor especificidad y sensibilidad en la búsqueda, a través de replicar la estrategia de búsqueda utilizada para clasificar los artículos en el momento que fueron introducidos en la base de datos.

Se seleccionaron artículos a través de las referencias de algunos estudios que, aunque no cumplen con algunos criterios de inclusión como es el año de publicación, han sido incluidos por el número de citaciones en otras investigaciones, por lo que se considera que aumenta la validez del trabajo.

RESULTADOS

  1. EVAULACIÓN Y SELECCIÓN DE LA VENA MEDIANTE ECOGRAFÍA

Esta etapa comienza en el momento de la admisión y continua cuando se ha establecido el diagnóstico y el tratamiento indicado. La mayoría de los pacientes reciben su primer dispositivo intravenoso durante la evaluación en el servicio de urgencias, se canaliza una vía periférica apresurada, y la ubicación y el método de inserción a menudo no son óptimas. Una vez que el paciente se ha estabilizado se puede considerar el dispositivo más adecuado, uno que proporcione la administración de la terapia prescrita. Las evaluaciones de la historia clínica del paciente, comorbilidades, las contraindicaciones, las venas disponibles, el diagnóstico y la duración del tratamiento son factores que determina el nivel de riesgo y el dispositivo apropiado.

Los individuos con formación de ultrasonidos pueden aplicar sus habilidades para la evaluación y selección de la vena para la inserción del dispositivo2

Moureau (2017) un enfoque centrado en el paciente se centra en la evaluación vascular del paciente, historia reciente, la naturaleza critica o crónica de la enfermedad, las comorbilidades que pueden influir en el riesgo de infección u otras complicaciones, tipos de medicamentos a administrar, la duración del tratamiento, las necesidades futuras, las necesidades específicas de acceso y evaluación de riesgos en todos los factores, seguido de la vena y el dispositivo de elección3

Pittiruti (2012) enfoques desarrollados por el grupo italiano de dispositivos de acceso venoso (GAVECELT) que incluyen la evaluación rápida de venas central (RACEVA) y la evaluación rápida de venas periféricas (RAPEVA) son protocolos que se pueden utilizar para evaluar los vasos y estructuras.2,4

Alexandrou (2018) la selección de la vena para la colocación de una vía periférica debe equilibrarse con la consideración de la velocidad en función del tiempo de permanencia más largo y complicaciones reducidas. La colocación de un dispositivo en la mano o en la fosa antecubital es inicialmente más fácil en muchos aspectos debido a la identificación de las venas visualmente y a través de la palpación; sin embargo, estos dispositivos son incomodos para los pacientes y a menudo fallan en menos de 72 horas5

Gosrski (2016) el ultrasonido en la selección del sitio de acceso vascular se utiliza para identificar y mapear estructuras dentro del brazo, pecho, cuello, y la pierna que puede ser más adecuado para la inserción. El ultrasonido se utiliza ampliamente para el acceso venoso central, los PICC, Midline, y en tiempos más recientes para catéteres venosos periféricos. Los beneficios de seguridad del paciente de la utilización del ultrasonido son indiscutibles. En las normas INS recomienda el uso de tectología de visualización como infrarrojos o ultrasonidos para aumentar el éxito de inserción para os pacientes de difícil acceso. La evaluación por ultrasonido se lleva a cabo sin el uso de un torniquete para evaluar las venas en su estado normal6

Chopra (2015) determinación de la necesidad de dispositivo de acceso venos central requiere una evaluación de riesgos y beneficios de evitar la colocación innecesaria de estos dispositivos de mayor riesgo. Los cocientes de riesgo con CVC son más altos que con los dispositivos periféricos tanto con la inserción y complicaciones postinserción relacionados.7

Patrick Brass la técnica ecoguiada ofrece mejoras en seguridad y calidad cuando se compara con la técnica de referencia anatómica8

Liz (2015) la técnica ecoguiada mediante Seldinger modificado es superior a la técnica a ciegas tradicional para los PICC, especialmente en las complicaciones. Debería generalizarse para todos los PICC.9

Stolz LA (2015) en pacientes con difícil acceso venoso periférico, la técnica ecoguiada aumenta la tasa de éxito comparada con las técnicas tradicionales10

Sharp R (2013) el estudio demostró que una enfermera de PICC correctamente formada es capaz de medir el diámetro de la vena utilizando el ecógrafo. Es importante que las enfermeras del PICC reciban una formación adecuada con un buen apoyo para estar seguro de que son competentes con el uso de esta tecnología para insertar PICC y promover mejores resultados en los pacientes.11

1.1 Método de evaluación venosa periférica rápida (RAPEVA)

Pittiruti y Scoppettuolo(2017) recomienda visualizar las venas en busca de trombosis por lo que se debe ir presionando a medida que se van explorando, se debe de buscar estrechamientos por lo que debemos observar que las venas van cranealmente ensanchando su diámetro y buscar por último el aumento de venas colaterales ya que es indicativo de posible trombosis. Se debe incluir la visualización en este orden de las siguientes venas:

  • Posición 1: evaluar la vena cefálica a la altura del codo
  • Posición 2: pasar de lateral a medial a lo largo de la fosa antecubital, visualizar las venas más grandes con variación de posición. La posición de la sonda debe de moverse hacia el lado medial del brazo en pliegue del codo en posición transversal. Evaluar la vena basílica en relación con la vena mediana del codo, así como la arteria braquial y el nervio mediano y cubital. Evaluar la vena basílica de comprensibilidad, posible trombosis, el diámetro y distancia de la piel.
  • Posición 3: esta posición sigue la vena basílica con la posición de la sonda en el lado medial del brazo en la ranura humeral bicipital. Evaluar la vena basílica en relación con el nervio cubital y humeral con el paquete de vena braquial, arteria y nervio mediano. Evaluar vena basílica a lo largo del bíceps para compresibilidad, trombosis, diámetro y distancia de la piel.
  • Posición 4: la vena basílica es probable que se una a las venas braquiales, pero puede variar en el lugar exacto de una persona a otra. Evaluar la vena braquial en relación con la arteria braquial y el nervio mediano. Este paquete en representación de las venas braquial y la arteria incluye el nervio mediano, uno de los más grandes de la extremidad superior. Evaluar vena braquial para comprensión, la trombosis, el diámetro, la distancia de la piel, y la posición óptima para facilitar el acceso de la aguja evitando la arteria y el nervio.
  • Posición 5: evalúa la parte del brazo superior de la vena cefálica que puede ser difícil de localizar, posición de la sonda debe de ser lado lateral del brazo por debajo del acromion en modo transversal. Evaluar la vena cefálica de la compresibilidad y la trombosis.
  • Posición 6: evalúa la vena axilar y cefálica en la zona infraclavicular.
  • Posición 7: evalúa la vena subclavia, yugular externa e interna.4

1.2 ELECCIÓN DE LA ZONA IDEAL DEL PUNTO DE SALIDA DEL PICC. MÉTODO ZIM

Las complicaciones más comunes relacionas con el PICC como la trombosis, la infección, la punción arterial accidental y el daño nervioso están relacionados con la adecuada elección del lugar de la inserción del catéter.12

Cuando se realiza la elección de la vena más adecuada para la canalización del PICC atendiendo a su relación diámetro del catéter/ diámetro de la vena y profundidad, también se debe de tener en cuenta el lugar donde se va a ubicar el punto de salida del catéter debe de estar lo suficientemente alejado de zonas de flexión (flexura del codo y de la axila) ya que tiene un algo índice de humedad y colonización bacteriana.4,12

Dawson (2011) publicó ZoneInsertionMethod (método ZIM). Es un procedimiento diseñado para sistematizar la elección de la zona de salida del catéter, fomentando así el rigor metodológico de la canalización del PICC. Este método reduce los riesgos a la inserción, ya que utiliza un proceso sistematizo de medición y una exploración con ultrasonido para conocer las características de los vasos y elegir la zona de inserción del catéter. Propone la división de la parte superior del brazo en tres zonas de longitud equivalente y describe las características de cada zona12

CONCLUSIONES

El personal de enfermería cualificado debe de tener unos conocimientos mínimos ecográficos para poder canalizar un PICC. Antes de la inserción del PICC se realizará una evaluación de las venas de ambos brazos sin compresor y estudiar si están trombosadas y si son aptas para la colocación del catéter. Este método se denomina RAPEVA. La vena seleccionada debe de tener un calibre adecuado y el catéter no puede ocupar más de 1/3 de luz interna de la vena. Las ventajas que ofrecen la punción ecoguiada son múltiples entre ellas la disminución del número de intentos y por lo tanto la disminución de la infección.

Se debe de utilizar el método ZIM para marcar el sitio correcto de inserción y elegir el PICC adecuado en cuanto a longitud.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Moureau NL. Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access. [cited 2020 Feb 23];2019. Available from: https://doi.org/10.1007/978-3-030-03149-7
  3. Moureau NL, Carr PJ. Vessel Health and Preservation: A model and clinical pathway for using vascular access devices. Vol. 27, British Journal of Nursing. MA Healthcare Ltd; 2018. p. S28–35.
  4. Pittiruti M, G S. Manual GAVeCeLT sobre cateteres PICC y Midline. 2017.
  5. Alexandrou E, Cert I, Ray-Barruel G, Carr PJ, Nurs DH, Dip HA, et al. An OfficialPublication of the Society of Hospital Medicine Journal of Hospital Medicine Published Online May 2018 E1 ONLINE ONLY MAY 30, 2018-ORIGINAL RESEARCH; 10 One Million Global Peripheral Intravenous Catheter (OMG PIVC) Study collaborators in each . 2018 [cited 2020 Feb 24]; Available from: https://mdedge-files-live.s3.us-east-2.amazonaws.com/files/s3fs-public/Document/May-2018/alexandrou04790530e.pdf
  6. Lisa G, Lynn H, Mary E. H, Mary M, Marsha O, Darcy D. Infusion Therapy Standards of Practice 2016. 2016;39(1). Available from: https://source.yiboshi.com/20170417/1492425631944540325.pdf
  7. O NP, Alexander M, Burns LA, Patchen Dellinger E, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011 [Internet]. 2011 [cited 2020 Feb 23]. Available from: https://www.cdc.gov/hai/pdfs/bsi-guidelines-2011.pdf
  8. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, Schick G, Smith AF. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization [Internet]. Vol. 2017, Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2015 [cited 2020 Feb 24]. Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006962.pub2/full/es
  9. Li ZZ, Chen LZ. Comparison of ultrasound-guided modified Seldinger technique versus blind puncture for peripherally inserted central catheter: A meta-analysis of randomized controlled trials [Internet]. Vol. 19, Critical Care. BioMed Central Ltd.; 2015 [cited 2020 Feb 24]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4328546/
  10. Stolz LA, Stolz U, Howe C, Farrell IJ, Adhikari S. Ultrasound-guided peripheral venous access: a meta-analysis and systematic review. J Vasc Access [Internet]. 2015 Jul 2 [cited 2020 Feb 24];16(4):321–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656255
  11. Sharp R, Gordon A, Mikocka-Walus A, Childs J, Grech C, Cummings M, et al. Vein measurement by peripherally inserted central catheter nurses using ultrasound: A reliability study. JAVA – J Assoc Vasc Access [Internet]. 2013 Dec 1 [cited 2020 Feb 24];18(4):234–8. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1552885513001347
  12. Dawson RB. PICC Zone Insertion Method TM (ZIM TM ): A systematic Approach to Determine the Ideal Insertion site for PICCs in the Upper Arm. 2011 [cited 2020 Feb 25];16. Available from: https://www.vygon.es/wp-content/uploads/sites/4/2015/08/dawson-zim-published-manuscript.pdf