Anticoagulación en fibrilación auricular no valvular en pacientes mayores de 80 años
Autora principal: Daniela Quirós Trejos
Vol. XX; nº 14; 832
Anticoagulation in non-valvular atrial fibrillation in patients over 80 years of age
Fecha de recepción: 9 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 11 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 14; 832
Autores:
Daniela Quirós Trejos, Médico General, en DRIPSS Brunca. Heredia, Costa Rica. ORCID: 0000-0001-6127-7634. Código Médico: 17837
María Rebeca Sánchez Calderón, Médico General, en Hospital Dr. Maximiliano Peralta Jiménez. Cartago Costa Rica. ORCID: 0009-0008-2580-4503. Código Médico: 13548
Alexandra Mora Quirós, Médico General, en Caja Costarricense de Seguro Social. San José, Costa Rica. ORCID: 0000-0002-3093-1864. Código Médico: 18671
Jean Carlo Sibaja Reyes, Médico General, en COOPESAIN R.L. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0000-6828-8467. Código Médico: 18123
Katharine Espinoza Juárez, Médico General, en Hospital la Anexión. Guanacaste, Costa Rica. ORCID: 0009-0002-2806-2943. Código Médico: 19007
Daniela Consumi Cordero, Médico General, Investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica. ORCID: 0000-0003-3655-9343
Resumen
La fibrilación auricular no valvular es una arritmia cuya prevalencia aumenta con el envejecimiento, afectando de forma particular a las personas mayores de ochenta años. En este grupo etario, la presencia de múltiples enfermedades crónicas como la insuficiencia renal, la insuficiencia cardíaca, la fragilidad, la polifarmacia y los trastornos cognitivos contribuye a elevar tanto el riesgo de eventos tromboembólicos como el riesgo de hemorragias graves. Estos factores complejizan la toma de decisiones clínicas y exigen un enfoque terapéutico individualizado. Desde el punto de vista fisiopatológico, el envejecimiento provoca alteraciones estructurales y eléctricas en el corazón, entre ellas una pérdida progresiva de la inervación y una remodelación tisular que favorece la aparición de arritmias. Estas transformaciones se agravan en contextos de infarto previo y enfermedad renal crónica, donde además se altera la función plaquetaria y se incrementa la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que predispone a microhemorragias cerebrales.
Las escalas tradicionales utilizadas para estimar el riesgo de trombosis y sangrado, como las de evaluación del riesgo embólico y del riesgo hemorrágico, muestran una capacidad predictiva limitada en adultos mayores con fragilidad y múltiples comorbilidades. Por ello, se ha propuesto integrar herramientas más específicas como el índice de fragilidad acumulada o el índice de comorbilidad de Charlson, así como adoptar modelos de evaluación de riesgo dinámicos que se ajusten a la evolución clínica del paciente. En cuanto al tratamiento, los anticoagulantes orales directos han demostrado superioridad frente a los antagonistas de la vitamina K, con menor riesgo de hemorragia intracraneal y sin necesidad de control del índice internacional normalizado. Las guías clínicas internacionales recomiendan su uso preferente, siempre bajo un abordaje integral que incluya seguimiento clínico, educación al paciente, monitorización de parámetros terapéuticos y coordinación multidisciplinaria. Este enfoque es esencial para garantizar la seguridad y eficacia del tratamiento anticoagulante en adultos mayores con fibrilación auricular no valvular.
Palabras clave
Fragilidad, comorbilidades, anticoagulantes orales directos, warfarina, hemorragia intracraneal, función renal.
Abstract
Nonvalvular atrial fibrillation is an arrhythmia whose prevalence increases with aging, particularly affecting people over eighty years of age. In this age group, the presence of multiple chronic diseases such as kidney failure, heart failure, frailty, polypharmacy, and cognitive disorders contributes to an increased risk of thromboembolic events and major bleeding. These factors complicate clinical decision-making and require an individualized therapeutic approach. From a pathophysiological perspective, aging causes structural and electrical changes in the heart, including a progressive loss of innervation and tissue remodeling that favors the development of arrhythmias. These changes are exacerbated in the context of a previous infarction and chronic kidney disease, where platelet function is also altered and the permeability of the blood-brain barrier increases, predisposing to cerebral microbleeds.
Traditional scales used to estimate the risk of thrombosis and bleeding, such as those for assessing embolic risk and hemorrhagic risk, show limited predictive capacity in older adults with frailty and multiple comorbidities. Therefore, it has been proposed to integrate more specific tools such as the cumulative frailty index or the Charlson comorbidity index, as well as adopt dynamic risk assessment models that adapt to the patient’s clinical course. Regarding treatment, direct oral anticoagulants have demonstrated superiority over vitamin K antagonists, with a lower risk of intracranial hemorrhage and without the need for international normalized ratio monitoring. International clinical guidelines recommend their preferential use, always within a comprehensive approach that includes clinical follow-up, patient education, monitoring of therapeutic parameters, and multidisciplinary coordination. This approach is essential to ensure the safety and efficacy of anticoagulant treatment in older adults with nonvalvular atrial fibrillation.
Keywords
Frailty, comorbidities, direct oral anticoagulants, warfarin, intracranial hemorrhage, renal function.
Introducción
La fibrilación auricular no valvular (FANV) representa una de las arritmias más frecuentes en la población geriátrica, caracterizándose por un ritmo cardíaco irregular y, con frecuencia, acelerado. Esta condición se asocia con un riesgo considerable de eventos embólicos, como el accidente cerebrovascular isquémico y la embolia sistémica, lo cual la convierte en un problema clínico de alta relevancia en adultos mayores. En este grupo etario, el riesgo de accidente cerebrovascular se incrementa significativamente debido a la combinación de cambios estructurales en el corazón relacionados con la edad y la presencia frecuente de comorbilidades. Frente a ello, el tratamiento con anticoagulantes orales ha demostrado ser eficaz para reducir el riesgo tromboembólico. No obstante, también conlleva un aumento en el riesgo de hemorragias, particularmente de tipo mayor, lo que plantea un reto terapéutico que exige un delicado equilibrio entre eficacia y seguridad1,2.
Diversos estudios han documentado la alta prevalencia de fibrilación auricular no valvular en adultos mayores, especialmente en aquellos de 75 años o más, en quienes la carga de enfermedad cardiovascular es más alta1. La historia clínica previa de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio aumenta de manera importante el riesgo de recurrencia, lo cual subraya la urgencia de implementar estrategias de prevención eficaces en este subgrupo vulnerable2. En este contexto, la administración de anticoagulantes orales constituye el pilar del tratamiento preventivo. Sin embargo, su eficacia está estrechamente ligada al cumplimiento terapéutico, dado que una adherencia deficiente se ha asociado con un aumento en la incidencia de eventos cerebrovasculares y en la mortalidad general1.
El dilema terapéutico principal en el manejo del FANV en adultos mayores radica en contrapesar el riesgo de accidente cerebrovascular con el riesgo de hemorragia. Si bien la anticoagulación reduce de manera significativa la incidencia de eventos isquémicos, también incrementa la probabilidad de complicaciones hemorrágicas, incluyendo la temida hemorragia intracraneal3. En los últimos años, la introducción de los anticoagulantes orales directos ha ofrecido una alternativa más segura en comparación con la warfarina, mostrando una menor tasa de hemorragias mayores, incluso en pacientes con antecedentes de eventos cerebrovasculares2. A pesar del riesgo de sangrado, el balance clínico neto de los anticoagulantes sigue siendo favorable para su uso en pacientes mayores de alto riesgo, dado que los beneficios en la reducción de eventos tromboembólicos superan a las posibles complicaciones hemorrágicas4.
El objetivo de este artículo de revisión es analizar la eficacia, seguridad y consideraciones clínicas del uso de anticoagulantes orales en pacientes mayores de 80 años con fibrilación auricular no valvular, evaluando el balance entre el riesgo de accidente cerebrovascular y el riesgo de hemorragia, con el fin de proporcionar recomendaciones basadas en evidencia para una anticoagulación individualizada y segura en esta población vulnerable.
Metodología
Para el desarrollo de esta investigación se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de analizar la evidencia disponible sobre la seguridad, eficacia y criterios clínicos asociados al uso de anticoagulantes orales en pacientes mayores de 80 años con fibrilación auricular no valvular. La revisión se centró en aspectos clave como el riesgo tromboembólico, el riesgo hemorrágico, el beneficio clínico neto de la anticoagulación en esta población, y los desafíos específicos en su manejo, incluyendo la fragilidad, la polifarmacia y la función renal.
La búsqueda bibliográfica se efectuó en bases de datos científicas de alto impacto como PubMed, Scopus y Web of Science, debido a su reconocimiento internacional y a su cobertura amplia en temas de cardiología, geriatría y medicina interna. Se aplicaron criterios estrictos de inclusión y exclusión. Se incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas, guías clínicas y estudios observacionales publicados entre 2020 y 2025, en inglés o español, que abordaran el uso de anticoagulantes en pacientes octogenarios con FANV. Se excluyeron trabajos duplicados, estudios con datos incompletos o sin revisión por pares.
Las palabras clave empleadas en la estrategia de búsqueda incluyeron combinaciones como: Fragilidad, comorbilidades, anticoagulantes orales directos, warfarina, hemorragia intracraneal, función renal. A partir de la selección inicial se identificaron 29 fuentes relevantes que cumplían con los criterios establecidos.
El análisis se desarrolló mediante un enfoque cualitativo, organizando los hallazgos en categorías temáticas relacionadas con riesgo tromboembólico, evaluación del riesgo hemorrágico, comparación entre antagonistas de la vitamina K y anticoagulantes orales directos, impacto clínico de la edad avanzada en la anticoagulación, y recomendaciones actuales de guías internacionales. Este enfoque permitió integrar la información disponible en un marco clínico aplicable, resaltando tanto la necesidad de una individualización del tratamiento como las lagunas existentes en la literatura sobre esta población específica.
Epidemiología y contexto clínico
Las estadísticas reflejan que la FANV afecta principalmente a personas de 65 años o más, quienes constituyen la mayoría de los casos diagnosticados. Sin embargo, su prevalencia se incrementa de forma significativa con el avance de la edad, alcanzando cifras particularmente elevadas en individuos mayores de 80 años. Este aumento responde tanto a los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento del sistema cardiovascular como a la coexistencia de múltiples enfermedades crónicas5.
En este sentido, los pacientes octogenarios y nonagenarios que padecen FANV suelen presentar un perfil clínico complejo, caracterizado por la presencia de comorbilidades frecuentes en la población geriátrica. Entre estas destacan la fragilidad, la multimorbilidad, la polifarmacia, el deterioro cognitivo, el riesgo aumentado de caídas, y condiciones como la malnutrición o la demencia5. En los pacientes de 90 años o más, además, es común encontrar estados de inmovilidad, insuficiencia cardíaca crónica, anemia o insuficiencia renal, todos los cuales incrementan tanto el riesgo tromboembólico como el riesgo hemorrágico, y condicionan el abordaje terapéutico6.
En relación con los riesgos tromboembólicos, se ha documentado que los adultos mayores con FANV presentan una susceptibilidad elevada a eventos como el accidente cerebrovascular, debido a una serie de cambios fisiopatológicos propios del envejecimiento. Estos incluyen la disfunción endotelial, la mayor rigidez arterial y la activación procoagulante del sistema hemostático, lo cual justifica la indicación de anticoagulación profiláctica en la mayoría de estos pacientes5.
En los últimos años, la evidencia ha favorecido el uso de anticoagulantes orales directos frente a los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, en pacientes mayores de 80 años. Diversos estudios han demostrado que fármacos como el rivaroxabán presentan un perfil de seguridad más favorable, con una menor incidencia de hemorragias mayores, lo que los convierte en una opción preferente para muchos pacientes geriátricos7. Además, en individuos muy ancianos con alto riesgo hemorrágico, el uso de anticoagulantes orales directos antes de un evento cerebrovascular se ha asociado con menor gravedad del ictus y con mejores desenlaces funcionales posteriores, lo cual refuerza su valor clínico incluso en escenarios de riesgo elevado8.
Fisiopatología de la FANV en el adulto mayor
Una de las principales alteraciones observadas es la reducción progresiva de la densidad nerviosa en el tejido cardíaco, la cual genera una inestabilidad eléctrica que favorece el desarrollo de arritmias. Esta pérdida de inervación está parcialmente mediada por la acumulación de células senescentes y por la alteración de genes neurorreguladores como la semaforina-3A, cuya desregulación afecta directamente la arquitectura neuronal del corazón y deteriora la función eléctrica miocárdica9. En el contexto de corazones previamente infartados y envejecidos, esta situación se agrava por la presencia de miofibroblastos senescentes, los cuales inducen una remodelación estructural proarrítmica, prolongan el potencial de acción cardiaco y facilitan bloqueos de conducción que promueven circuitos de reentrada, base fisiopatológica de muchas arritmias10.
A estas modificaciones eléctricas se suman cambios en la función plaquetaria, endotelial y renal, que también se ven afectados por el envejecimiento. La enfermedad renal crónica (ERC), patología común en adultos mayores, se asocia con un envejecimiento cardíaco prematuro, caracterizado por una disminución en la producción de energía por parte del miocardio y un incremento en el riesgo de disfunción cardiovascular. Esta alteración metabólica cardíaca contribuye tanto al desarrollo de insuficiencia cardíaca como a la aparición de arritmias11. Además, la ERC deteriora la integridad de la barrera hematoencefálica y aumenta la permeabilidad endotelial a través de mecanismos mediados por toxinas urémicas y activación microglial, promoviendo la aparición de microhemorragias cerebrales incluso en ausencia de hipertensión arterial12.
La consecuencia de este deterioro estructural del sistema nervioso central es un incremento significativo en la vulnerabilidad a la hemorragia intracraneal en pacientes con enfermedad renal crónica, situación que se ve potenciada por los efectos sistémicos del envejecimiento. La disrupción de la barrera hematoencefálica, junto con la inflamación neurovascular crónica inducida por toxinas urémicas, crea un entorno propicio para el sangrado cerebral espontáneo, particularmente en aquellos pacientes tratados con anticoagulantes. Esta situación genera un dilema clínico importante en el tratamiento de la FANV en pacientes mayores, donde se requiere un cuidadoso balance entre el beneficio de prevenir un accidente cerebrovascular y el riesgo de inducir una hemorragia intracraneal grave12.
Evaluación del riesgo: trombosis y sangrado
Uno de los principales inconvenientes es la inexactitud de estas puntuaciones en pacientes mayores con fragilidad o antecedentes de caídas. En este grupo, la capacidad predictiva de las escalas mencionadas es limitada, con estadísticas c que oscilan entre 0,54 y 0,56, lo cual refleja una pobre discriminación entre los pacientes que desarrollarán eventos y aquellos que no. Esta deficiencia compromete su utilidad clínica en la práctica geriátrica, donde el riesgo individual suele estar condicionado por múltiples factores no contemplados en los modelos tradicionales13,14.
En respuesta a esta limitación, han surgido enfoques que incorporan herramientas más sensibles al contexto clínico del adulto mayor. El índice de fragilidad acumulada y el índice de comorbilidad de Charlson han mostrado un mejor rendimiento en la predicción de episodios hemorrágicos graves en pacientes frágiles y con multimorbilidad, superando en precisión a las escalas convencionales. Estos hallazgos respaldan la necesidad de integrar evaluaciones más holísticas y personalizadas que consideren no solo los antecedentes cardiovasculares, sino también el estado funcional y la carga de comorbilidades15.
Ante este panorama, diversos autores han subrayado la urgencia de desarrollar nuevas herramientas de evaluación de riesgo adaptadas específicamente a los adultos mayores frágiles. El estudio FRAIL-AF, por ejemplo, pone en evidencia la insuficiencia de las escalas tradicionales y promueve la incorporación de indicadores de fragilidad y multimorbilidad en futuros modelos predictivos. Estas nuevas herramientas permitirían una mejor identificación de los pacientes que se beneficiarían de la anticoagulación, así como de aquellos para quienes los riesgos superan los beneficios14.
Por otro lado, es fundamental reconocer que el riesgo de hemorragia no es un parámetro estático, sino una variable dinámica que se modifica con el tiempo en función del envejecimiento, la progresión de enfermedades crónicas y los cambios en el tratamiento. En este contexto, se ha propuesto adoptar un enfoque de evaluación del riesgo más dinámico y continuo, que permita revalorar periódicamente los factores clínicos modificables y ajustar el tratamiento en consecuencia16.
Opciones de anticoagulación
La warfarina ha sido durante mucho tiempo el pilar del tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular, gracias a su eficacia comprobada en la prevención del accidente cerebrovascular. Sin embargo, su uso en adultos mayores se ve limitado por múltiples factores. Este fármaco requiere un control estricto y frecuente del índice internacional normalizado (IIN), con ajustes constantes de dosis para mantenerse dentro del rango terapéutico, lo cual representa un reto en términos de adherencia y seguimiento, especialmente en pacientes de edad avanzada17. Además, la warfarina presenta un alto potencial de interacciones con alimentos ricos en vitamina K y con una amplia gama de medicamentos, situación que complica su manejo en pacientes polimedicados, como ocurre frecuentemente en la población geriátrica18.
Mantener un control estable del IIN es fundamental, ya que valores subterapéuticos aumentan el riesgo de eventos tromboembólicos, mientras que valores supraterapéuticos incrementan la probabilidad de hemorragias. En los octogenarios, esta situación se vuelve aún más compleja debido a la variabilidad farmacocinética asociada a la edad, los cambios en la absorción y el metabolismo, y las dificultades logísticas para realizar controles periódicos del IIN. Esta combinación de factores ha llevado a que la eficacia clínica de la warfarina en esta población se vea comprometida, con un perfil de riesgo-beneficio menos favorable que en adultos más jóvenes. De hecho, diversos estudios han demostrado que, en pacientes de 80 años o más, los anticoagulantes orales directos se asocian con un menor riesgo de accidente cerebrovascular y de mortalidad por cualquier causa en comparación con la warfarina17.
Los anticoagulantes orales directos han representado un cambio significativo en el enfoque terapéutico de la fibrilación auricular. Fármacos como apixabán, rivaroxabán, dabigatrán y edoxabán actúan inhibiendo de forma específica y directa factores clave de la cascada de coagulación, como la trombina o el factor Xa, lo cual permite una anticoagulación efectiva sin la necesidad de realizar controles rutinarios del IIN19. Esta característica, junto con su inicio de acción rápido y su perfil farmacocinético predecible, simplifica notablemente su administración y seguimiento clínico, lo que resulta especialmente útil en adultos mayores con dificultades de movilidad o acceso limitado a controles médicos frecuentes18.
En comparación con la warfarina, los DOAC presentan una menor tasa de interacciones medicamentosas y alimentarias, lo que facilita el manejo terapéutico en pacientes con regímenes de tratamiento complejos. Asimismo, múltiples metanálisis han demostrado que los DOAC no solo reducen significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular, sino también el de hemorragia intracraneal, una de las complicaciones más temidas en la anticoagulación de adultos mayores. Si bien el riesgo de hemorragias mayores no difiere de manera significativa con respecto a la warfarina, la menor incidencia de hemorragia intracraneal representa una ventaja sustancial en términos de seguridad clínica17,7.
Los datos disponibles confirman que los DOAC mantienen perfiles favorables de eficacia y seguridad en distintos grupos etarios, incluidos los mayores de 80 años. Esta evidencia ha consolidado su uso como una alternativa apropiada y, en muchos casos, preferente frente a la warfarina en la anticoagulación de adultos mayores con fibrilación auricular no valvular. Por tanto, en el contexto actual, la selección del anticoagulante debe considerar no solo el riesgo tromboembólico y hemorrágico del paciente, sino también su funcionalidad, adherencia, comorbilidades y acceso al sistema de salud, para individualizar el tratamiento y optimizar los resultados clínicos7,19.
Consideraciones clínicas específicas en octogenarios
La fragilidad es un síndrome geriátrico que refleja una disminución de la reserva fisiológica del organismo y una mayor vulnerabilidad frente a situaciones de estrés, lo cual incrementa significativamente el riesgo de resultados adversos para la salud, como caídas, hospitalizaciones, discapacidad y mortalidad. Esta condición es particularmente relevante en el manejo de adultos mayores con enfermedades crónicas, como la fibrilación auricular o la enfermedad renal crónica, donde la fragilidad no solo afecta la calidad de vida, sino también la eficacia y seguridad de las intervenciones terapéuticas20.
En este contexto, la evaluación geriátrica integral desempeña un papel central, ya que permite identificar no solo la presencia de fragilidad, sino también sus componentes potencialmente reversibles. Esta herramienta multidimensional aborda aspectos físicos, cognitivos, funcionales, nutricionales y sociales del paciente geriátrico, proporcionando una base sólida para el diseño de intervenciones personalizadas20. Su aplicación en pacientes en hemodiálisis ha demostrado beneficios concretos, dado que en esta población la fragilidad se asocia con peores desenlaces clínicos y una calidad de vida significativamente reducida, por lo que se requiere un abordaje multifacético que contemple no solo el tratamiento renal, sino también el contexto funcional y psicosocial del paciente21.
En el caso de los adultos mayores con enfermedad renal crónica, la evaluación geriátrica integral permite evaluar limitaciones geriátricas críticas y guiar decisiones complejas, como la selección para trasplante renal o el diseño de terapias individualizadas. Consideraciones como la implementación de diálisis domiciliaria o la personalización de las recetas dialíticas pueden mejorar el control clínico y reducir la carga terapéutica, contribuyendo así al manejo más efectivo de la fragilidad en estos pacientes21,22.
Por otra parte, la polifarmacia representa un reto importante en los octogenarios, ya que la acumulación de medicamentos se asocia con un mayor riesgo de interacciones adversas, caídas y hospitalizaciones. Esta situación compromete directamente la adherencia terapéutica, un aspecto esencial para el éxito del tratamiento anticoagulante o de cualquier otra intervención farmacológica en personas mayores. La presencia de depresión, frecuente en esta población, y la falta de seguimiento adecuado, agravan esta problemática. Por tanto, el manejo cuidadoso de los esquemas de medicación, junto con el acompañamiento psicológico y la educación terapéutica, son esenciales para mejorar la adherencia y los resultados clínicos21.
Dado este panorama, se hace evidente la necesidad de adoptar un enfoque geriátrico integral en la atención de pacientes mayores con enfermedades cardiovasculares o renales. Este modelo debe incluir evaluaciones físicas, funcionales y cognitivas, y ser respaldado por equipos multidisciplinarios que faciliten una toma de decisiones centrada en el paciente. En patologías complejas como la estenosis aórtica, la implementación de un marco geriátrico estructurado ha demostrado mejorar tanto la selección de intervenciones como los desenlaces clínicos, promoviendo un equilibrio adecuado entre los beneficios del tratamiento y la carga terapéutica23.
Evidencia actual y guías clínicas
Los ensayos clínicos RE-LY, ARISTOTLE y ENGAGE AF-TIMI 48 han sido fundamentales para comparar la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales directos frente a los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina. En conjunto, estos estudios incluyeron a más de 71 000 pacientes y evidenciaron que las dosis estándar de anticoagulantes orales directos reducen significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular, embolia sistémica y hemorragia intracraneal en comparación con la warfarina, manteniendo un riesgo similar de hemorragia mayor19.
Los metanálisis realizados a partir de estos ensayos, utilizando datos individuales de los pacientes, confirmaron el perfil de seguridad superior de los anticoagulantes orales directos, destacando especialmente su impacto en la reducción de hemorragia intracraneal. Además, se observaron beneficios consistentes en distintos grupos de edad y sexo, lo que refuerza la aplicabilidad universal de estos agentes anticoagulantes19.
A raíz de esta evidencia, las guías clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología (SCE) recomiendan el uso preferente de anticoagulantes orales directos sobre los antagonistas de la vitamina K para prevenir accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular. Además, para pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea, se sugiere una estrategia de terapia antitrombótica dual con un anticoagulantes orales directos, con el objetivo de minimizar el riesgo hemorrágico20.
De forma paralela, las recomendaciones del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) también han sido actualizadas, y promueven el uso de anticoagulantes orales directos como tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular. Estas pautas se basan en la evidencia sólida proporcionada por los ensayos clínicos y sugieren evaluar cuidadosamente el riesgo tromboembólico como parte del proceso de toma de decisiones25.
A pesar del respaldo generalizado a los anticoagulantes orales directos, hay grupos específicos de pacientes en los que los antagonistas de la vitamina K siguen siendo necesarios. Este es el caso de personas con válvulas cardíacas mecánicas o insuficiencia renal grave, en quienes el uso de anticoagulantes orales directos no está recomendado por la limitada evidencia disponible. Por lo tanto, la elección del anticoagulante debe basarse en una evaluación individualizada que considere factores como el riesgo hemorrágico, la función renal y las preferencias del paciente25.
Finalmente, tanto las guías de la SCE como las de la ACC/AHA enfatizan que el tratamiento de la fibrilación auricular debe formar parte de un abordaje integral. Este enfoque contempla, además de la anticoagulación, la modificación de factores de riesgo, el control de comorbilidades y la promoción de cambios en el estilo de vida. Estas acciones complementarias son esenciales para optimizar los resultados clínicos y reducir complicaciones en pacientes con fibrilación auricular25.
Estrategias para optimizar el tratamiento
La selección del anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular no valvular, especialmente en adultos mayores, debe ser personalizada considerando tanto el riesgo trombótico como el riesgo de hemorragia, así como el estado general de salud del paciente. Esta personalización cobra aún más relevancia en escenarios clínicos complejos, como el shock cardiogénico, donde coexisten un estado protrombótico significativo y una elevada vulnerabilidad a eventos hemorrágicos. En tales contextos, la elección del tratamiento debe balancearse cuidadosamente para maximizar los beneficios clínicos y minimizar las complicaciones26.
Un manejo efectivo requiere un ajuste individualizado de la terapia anticoagulante a lo largo del tiempo, con evaluaciones periódicas del riesgo y un seguimiento terapéutico riguroso. Este enfoque dinámico permite adecuar el tratamiento a los cambios en el estado clínico del paciente y a la evolución de sus comorbilidades, garantizando así la eficacia del tratamiento sin comprometer la seguridad26.
La monitorización clínica y de laboratorio es esencial para sostener un manejo seguro y efectivo de la anticoagulación. Esto implica la evaluación regular de los parámetros de coagulación y ajustes en las dosis de los fármacos para mantener niveles terapéuticos óptimos y reducir el riesgo de eventos adversos, en particular las hemorragias graves27. En el ámbito perioperatorio, se recomienda adoptar un enfoque estandarizado y basado en la evidencia que permita planificar la interrupción y reanudación del tratamiento anticoagulante, reduciendo así el riesgo tanto de trombosis como de sangrado28.
Asimismo, la educación del paciente y sus cuidadores constituye un componente fundamental del tratamiento anticoagulante. Es imprescindible que comprendan la importancia de adherirse al régimen terapéutico, estén capacitados para identificar signos tempranos de hemorragia y reconozcan la necesidad de controles regulares. Esta educación empodera a los pacientes, promoviendo su participación activa en el manejo de su enfermedad, lo que a su vez puede traducirse en una mejor adherencia, una disminución de las complicaciones y mejores resultados clínicos28.
Por último, el manejo de la anticoagulación debe apoyarse en un enfoque multidisciplinario que involucre a profesionales de distintas especialidades como medicina de emergencia, hematología y farmacia. Esta colaboración es clave en la identificación temprana y el abordaje eficaz de complicaciones hemorrágicas graves derivadas del tratamiento con anticoagulantes orales29. Además, en situaciones clínicas complejas como la oxigenación por membrana extracorpórea, este enfoque colaborativo resulta esencial para una monitorización y ajuste meticulosos de la terapia, garantizando una respuesta adecuada ante los desafíos clínicos que puedan surgir27.
Conclusiones
La fibrilación auricular no valvular en adultos mayores representa un desafío clínico complejo debido a la alta carga de comorbilidades, la fragilidad y el riesgo simultáneo de trombosis y hemorragia, lo que obliga a adoptar estrategias terapéuticas personalizadas y adaptadas a la condición funcional del paciente.
Los anticoagulantes orales directos han demostrado ser más seguros y eficaces que la warfarina en la población geriátrica, especialmente en lo que respecta a la reducción de hemorragias intracraneales, lo que ha llevado a su recomendación como tratamiento de primera línea según las guías clínicas internacionales.
La evaluación del riesgo tromboembólico y hemorrágico en adultos mayores debe superar las limitaciones de las escalas tradicionales, incorporando herramientas específicas de fragilidad, comorbilidad y valoración geriátrica integral, dentro de un enfoque dinámico y multidisciplinario que optimice los resultados clínicos.
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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.