Aplicación de la presión cricoidea en anestesiología
Autora principal: María del Pueyo Badel Rubio
Vol. XVI; nº 6; 259
Application of cricoid pressure in anesthesiology
Fecha de recepción: 09/02/2021
Fecha de aceptación: 22/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 259
Autores:
María del Pueyo Badel Rubio. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Marta Pedraz Natalías. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
María del Mar Soria Lozano. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Mario Lahoz Montañés. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Sergio Gil Clavero. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Laura Forés Lisbona. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Patricia García- Consuegra Tirado. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
RESUMEN
La maniobra de Sellick o presión cricoidea es una maniobra realizada en la intubación de secuencia rápida como profilaxis de la aspiración pulmonar. Este procedimiento ha sido objeto de muchas controversias siendo pocos los estudios que han comparado su realización frente a no realizarla. Por tanto, no se puede considerar una práctica estándar de seguridad en el manejo de la vía aérea basada en la evidencia, ya que son necesarias nuevas investigaciones. Se deberá valorar el riesgo- beneficio no sólo entre pacientes sino también durante la inducción de secuencia rápida.
Exponemos a continuación una revisión bibliográfica de la maniobra de Sellick en la práctica clínica.
Palabras clave: maniobra de Sellick, inducción de secuencia rápida, aspiración pulmonar, presión cricoidea
ABSTRACT
The Sellick maneuver or cricoid pressure is a maneuver performed in rapid sequence intubation as prophylaxis of pulmonary aspiration. This procedure has been the subject of many controversies, with few studies that have compared its performance versus not performing it. Therefore, it can not be considered an evidence- based standard airway safety practice, as further research is needed. Risk- benefit should be assessed not only between patients but also during rapid sequence induction.
We present below a bibliographic review of the Sellick maneuver in clinical practice.
Keywords: “ Sellick maneuver “, “ rapid sequence induction “, “ pulmonary aspiration “
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre la aplicación de la presión cricoidea en anestesia mediante una búsqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google académico. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.
INTRODUCCIÓN
En la inducción de la anestesia general hay pérdida de los reflejos protectores de las vías respiratorias y una disminución del tono del esfínter esofágico inferior. Esto lleva al riesgo de broncoaspiración sobre todo en pacientes con estómago lleno, aumento de la presión intragástrica o aquellos que ya de por sí tienen un deterioro de la función del esfínter como ocurre en los pacientes con hernia de hiato.
De ahí surgió la maniobra de Sellick o presión cricoidea en 1961 de la mano del anestesiólogo Brian Arthur Sellick. Esta maniobra consiste en aplicar presión sobre el cartílago cricoides para comprimir el esófago superior contra las vértebras cervicales previniendo así la regurgitación de contenido gástrico. Se trata de un procedimiento que se realiza de rutina en la profilaxis de la aspiración pulmonar como parte de la inducción de secuencia rápida evitando que el contenido gástrico alcance la faringe.
Para que sea efectiva debe reducir la tasa de aspiración en los pacientes de riesgo y no debe causar daño. Sin embargo la evidencia actualmente disponible cuestiona esta maniobra.
DESCRIPCIÓN DE LA MANIOBRA
La maniobra de Sellick consiste en aplicar presión manual hacia atrás sobre el cartílago cricoides para oprimir y ocluir el esófago superior contra las vértebras cervicales a nivel de la quinta vértebra cervical y así prevenir la regurgitación de contenido gástrico a la faringe desde que el paciente pierde la conciencia hasta que se verifica la correcta intubación.
El cartílago cricoides es la única estructura cartilaginosa de la vía aérea superior que es un anillo completo. El esófago comienza en la porción inferior del cartílago cricoides. Debido a que todas las otras estructuras cartilaginosas de la vía aérea superior tienen forma de U, ejerciendo presión equivocadamente sobre otro cartílago, típicamente el cartílago traqueal o tiroideo, será en el mejor de los casos ineficaz y puede conducir a daños en las vías respiratorias superiores o a dificultades de intubación.
La presión cricoide está contraindicada en pacientes con sospecha de lesión cricotraqueal, vómitos activos o lesiones inestables de la columna cervical.
CONTROVERSIAS
Aunque su uso es regular en la práctica clínica ha sido objeto de múltiples controversias, ya que, a pesar del éxito inicial de la maniobra empezó a ser cuestionada cuando algunos pacientes presentaron aspiración del contenido gástrico a pesar de su uso. En los últimos 20 años se ha intentado dar explicación a estos hechos. Las razones más comunes son:
- La aplicación de presión adecuada
- Diferencias anatómicas entre los individuos
- La aplicación incorrecta de la técnica
Existen dos obstáculos a la hora de verificar su efectividad con ensayos clínicos. Por un lado hay una baja incidencia de aspiración pulmonar durante el proceso anestésico por lo que la muestra de los estudios debería ser muy grande. Por otro lado se deben tener en cuenta los aspectos éticos del estudio a la hora de llevar a cabo la investigación.
Por ello es difícil generar una evidencia científica a favor y actualmente la recomendación para su uso clínico es grado D: existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención.
¿QUÉ PRESIÓN DEBEMOS APLICAR?
Sellick describió el empleo de una presión “firme“ pero no cuantificó qué presión era necesaria para ocluir el esófago.
En 1970 Fanning estudió en cadáveres la presión intragástrica necesaria para superar la fuerza generada por la presión cricoidea. Vió que en individuos en ayunas la presión intragástrica era de 18 cmH2O, en la erucción de 20 cmH2O, en la fasciculación por succinilcolina de 40 cmH2O y que por tanto la presión necesaria de la maniobra debía ser de 50 mmH2O. Sin embargo, durante los vómitos, cuando la presión esofágica puede ser superior a 60 cmH2O, la maniobra debía interrumpirse debido al riesgo de rotura esofágica.
Algunos estudios establecieron que la fuerza necesaria era de 44 newtons para que el 50% de los pacientes estuvieran protegidos y de 66 newtons para que el 83% estuvieran protegidos.
Actualmente se recomienda aplicar una fuerza de 10-20 newtons cuando el paciente aún esta despierto y aumentarla a 30-40 newtons al dormirse como presión adecuada sin distorsión de la anatomía laríngea.
Aplicar una fuerza mayor de 40 newtons podría comprometer la permeabilidad de las vías respiratorias, distorsionar la anatomía y causar dificultad en la intubación, sin embargo una fuerza insuficiente permitiría la regurgitación del contenido gástrico. En individuos despiertos aplicar una fuerza de más de 20 newtons puede causar dolor, tos y nauseas.
Hay que tener en cuenta que no sólo es importante cuanta fuerza aplicar sino también la dirección correcta y el lugar adecuado de aplicación para lo que es necesario un entrenamiento de la maniobra. Para ello han surgido dispositivos de retroalimentación táctil, simuladores mecánicos, maniquíes y modelos laringotraqueales.
ARGUMENTOS A FAVOR
Los estudios que están a favor de la maniobra se basan en los siguientes argumentos:
– La presión cricoidea controla la regurgitación del contenido estomacal durante la inducción de la anestesia.
– La presión cricoidea puede dar una mejor visión de la glotis si se ejerce la fuerza en dirección cefálica y hacia atrás. Además se reportan estudios en los que no existen diferencias en la tasa de intubaciones fallidas.
– Se llevaron a cabo trabajos en lo que se intentó insertar una sonda de aspiración gástrica a ciegas para valorar la permeabilidad esofágica durante la realización de la maniobra de Sellick. Las conclusiones fueron que no fue posible dicha inserción en ningún paciente mientras se aplicaba la presión, pero fue fácilmente realizada cuando no se aplicaba.
ARGUMENTOS EN CONTRA
Los estudios que están en contra se basan en los siguientes argumentos:
- La presión criocoidea puede provocar hipo y este llevar a la broncoaspiración.
- Se puede provocar una obstrucción de la visibilidad de las cuerdas vocales y con ello empeorar la visión de la laringoscopia y aumentar el tiempo de intubación así como su dificultad en pacientes con vía aérea difícil. Siempre se debe dar prioridad a la permeabilidad de las vías respiratorias con respecto a la prevención de la aspiración pulmonar. Por tanto, si la visualización de las cuerdas vocales o la ventilación no fueran adecuadas, se debe disminuir o liberar la presión cricoidea o bien reevaluar la ubicación donde se está aplicando la fuerza.
- Se trata de una maniobra mal realizada por personal poco entrenado.
- El esófago no se encuentra exactamente posterior al cartílago cricoides y puede no comprimirse en su totalidad o ser desplazado y no ocluido.
- Puede inducir náuseas y vómitos.
- Existen casos descritos de aspiración pulmonar a pesar de una maniobra de Sellick correcta.
- La aplicación de presión sobre el cartílago cricoide aumenta el tono del esfínter esofágico superior pero puede producir relajación del esfínter esofágico inferior, lo que sugiere la presencia de mecanorreceptores en la faringe que promueven la relajación del esfínter.
- Moviliza la columna cervical en pacientes traumatizados.
- Aumenta la frecuencia cardiaca y la presión arterial.
- Se ha informado de ruptura del esófago después del vómito como consecuencia de la maniobra de Sellick y fractura de cartílago cricoides.
- Puede que la presión que administremos sea insuficiente (sin lograr compresión del esófago) o excesiva (comprimiendo la vía aérea y dificultando la intubación).
- Su eficacia sólo se ha probado en cadáveres, lo que desvirtúa su aplicabilidad en el paciente vivo anestesiado y relajado.
En definitiva, no existe evidencia suficiente que permita un grado de recomendación definitivo a favor de la maniobra.
MANIOBRA DE SELLICK EN PACIENTES PORTADORES DE SONDA NASOGÁSTRICA
Se ha cuestionado la eficacia de la presión cricoidea cuando hay una sonda naso u orogástrica. Una de las preocupaciones es que la sonda puede impedir la compresión completa del esófago superior, permitiendo que el contenido del esófago llegue a la hipofaringe.
En su trabajo original, Sellick recomienda la extracción de la sonda antes de la inducción de la anestesia. Sin embargo, dos estudios en cadáveres demostraron que la eficacia de la maniobra de Sellick no se reduce con la presencia de la sonda nasogástrica. Ésta puede incluso aumentar la efectividad de la presión cricoidea ocupando la porción del esfínter esofágico superior que no está comprimida por la propia presión cricoidea.
Otra de las preocupaciones es que la presencia de una sonda gástrica impedirá que el esfínter esofágico inferior se cierre. Sin embargo, también se puede utilizar para descomprimir el estómago, reduciendo la presión intragástrica y el riesgo de regurgitación.
De este modo, la sonda nasogástrica puede permanecer en su lugar durante la inducción porque su presencia no reduce la eficacia de la presión.
MANIOBRA DE PRESIÓN CRICOIDEA E INSUFLACIÓN GÁSTRICA
En sus orígenes la maniobra de Sellick no sólo se describió para evitar el síndrome de Mendelson sino también para evitar la dilatación gástrica durante la ventilación con bolsa-mascarilla en pacientes inconscientes.
Sin embargo, actualmente existe evidencia que indica que:
– Empeora la ventilación.
– Aumenta la presión inspiratoria máxima.
– En algunos casos obstruye completamente la vía aérea.
– Favorece la incorrecta colocación de dispositivos supraglóticos (como mascarilla laríngea).
Debido a esto, la revisión del Comité Internacional de Consenso en Resucitación (ILCOR) del 2010 no la recomiendan para prevenir la aspiración durante la ventilación con bolsa-máscara en la reanimación cardiopulmonar.
CONCLUSIONES
- La maniobra de Sellick es un procedimiento que se utiliza en la profilaxis de la aspiración pulmonar como parte de la inducción de secuencia rápida; sin embargo, hay muchas controversias alrededor de ella.
- No se puede considerar una práctica estándar de seguridad en el manejo de la vía aérea basada en la evidencia. Todavía son necesarias nuevas investigaciones.
- Su efecto va a depender de muchos factores: características del paciente, método de aplicación de la fuerza, experiencia del operador, etc.
- Se debe valorar riesgo- beneficio: el paciente se puede beneficiar si tiene alto riesgo de aspiración y bajo riesgo de desaturación, sin embargo, puede ser poco recomendable en un paciente con bajo riesgo de aspiración y alto riesgo de desaturación. Este riesgo-beneficio puede cambiar no sólo entre pacientes sino también durante la inducción de secuencia rápida.
- Posicionar adecuadamente al paciente y un rápido inicio de acción del sedante y el relajante muscular para disminuir el riesgo de tos, esfuerzo y regurgitación son más importantes para prevenir la aspiración pulmonar que la maniobra de Sellick.
- La falta de ventilación y oxigenación es de preocupación inmediata y mayor en comparación con el riesgo de aspiración.
- En la práctica clínica se debe utilizar, ya que, no se ha demostrado su ausencia de eficacia, retirándola si es necesario en determinados casos. No es 100% efectiva pero puede ser eficaz si se aplica correctamente.
- De ahí que para optimizar la calidad de la presión cricoidea los que la realizan deben estar familiarizados con su metodología, practicar regularmente y considerar el entrenamiento en simulador.
- Muchas veces la decisión de realizar o no la maniobra va a venir determinada por motivos médico-legales. Puede ser difícil defender la omisión de la presión cricoidea durante la inducción de secuencia rápida en pacientes con riesgo de aspiración.
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