Aproximación al hombro doloroso en atención primaria
Autora principal: María Seco Calderón
Vol. XVI; nº 6; 260
Approach to the painful shoulder in primary care
Fecha de recepción: 09/02/2021
Fecha de aceptación: 22/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 260
Autora: María Seco Calderón. Médico de Familia. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España
Resumen
El hombro doloroso es una patología muy frecuente del aparato locomotor. Es la articulación que posee mayor movilidad dentro de la anatomía humana, hecho que se consigue a expensas de una perdida de estabilidad. El dolor de hombro es un motivo muy frecuente de consulta en atención primaria. Sin embargo, su compleja anatomía, así como la difícil relación entre la sintomatología y la lesión hacen que encontrar la etiología sea un reto para el médico de familia. Tiene una prevalencia del 16 al 26 %. Es el tercer motivo de consulta en patología musculoesquelética. Aparece con mayor frecuencia en mujeres. El 70-85 % de los casos se deben a patología del manguito rotador. Está producido principalmente por el uso, sobreesfuerzos, actividades laborales repetitivas y práctica deportiva.
Palabras clave: hombro doloroso, tendinitis, maguito, rotadores
Summary
Painful shoulder is a very common pathology of the locomotor system. It is the joint that has the greatest mobility within the human anatomy, a fact that is achieved at the expense of a loss of stability. Shoulder pain is a very common reason for consultation in primary care. However, its complex anatomy, as well as the difficult relationship between symptoms and injury, make finding the etiology a challenge for the family doctor. It has a prevalence of 16 to 26%. It is the third reason for consultation in musculoskeletal pathology. It appears more frequently in women. 70-85% of cases are due to rotator cuff pathology. It is produced mainly by use, overexertion, repetitive work activities and sports practice
Keywords: painful shoulder, rotator cuff tendinitis
declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
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Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Como hemos comentado se trata de una patología muy frecuente en atención primaria, la tercera en frecuencia dentro de las consultas musculoesqueléticas (por detrás de la patología lumbar y cervical). Es la articulación que posee mayor movilidad dentro de la anatomía humana, hecho que se consigue a expensas de una perdida de estabilidad. El 70-85 % de los casos se deben a patología del manguito rotador. Está producido principalmente por el uso, sobreesfuerzos, actividades laborales repetitivas y práctica deportiva. Vamos a intentar aproximarnos al hombro doloroso desde atención primaria.
Anatomía
La articulación del hombro es la más móvil e inestable del organismo. Está compuesta por tres huesos (clavícula, escápula y húmero), que en su unión conforman cuatro articulaciones (esternoclavicular, acromioclavicular, escapulohumeral o glenohumeral y escapulotorácica). Los músculos principales son (ver tabla 1):
- Plano superficial
Deltoides se divide en 3 haces, el deltoides anterior, posterior y medio. Las funciones del músculo están dirigidas al brazo completo, por eso se encarga de moverlo hacia lateral para realizar abducción, hacia el frente para realizar flexión y en dirección posterior cuando se realiza extensión.
Redondo mayor une el húmero con la escápula. Tiene como acción realizar rotación interna y aducción del hombro
Pectoral mayor músculo grueso resistente y ancho. Acciones: aducción del brazo a nivel del hombro, también es un rotador medial del húmero y su porción clavicular ayuda a flexionar el hombro y aducir el húmero.
- Plano profundo (alberga los músculos que forman el manguito rotador)
Supraespinoso Se origina en la fosa supraespinosa y converge a un tendón que se fija en la tuberosidad mayor o troquiter del húmero. Su función principal es abducción y elevación del brazo.
Infraespinoso Se inserta en la fosa infraespinosa de la escápula, se dirige hacia atrás de la articulación glenohumeral para insertarse en la faceta media de la tuberosidad mayor o troquiter del humero.
Acción principal es la rotación externa del húmero
Redondo menor se origina en el borde superior axial de la escápula y se inserta en el troquiter, detrás del infraespinoso. Su función es la de rotación externa del húmero.
Subescapular Se inserta en la fosa subescapular y sus fibras convergen en sentido craneolateral en un tendón plano que se inserta en la tuberosidad menor (troquín), del húmero. Su función principal es la de rotación interna del húmero.
Etiología del hombro doloroso
Causas de la articulación (intrínsecas)
1.- causas periarticulares
– patología tendinosa
- a) Tendinitis/rotura del manguito de los rotadores: Suponen el 70% de las causas de hombro doloroso. En gente joven la tendinitis se relaciona con inestabilidad articular y la rotura con traumatismos. En edad mas avanzada la tendinitis se relaciona con sobrecarga del hombro (movimientos repetitivos, deporte, trabajo) que en ocasiones acaba en rotura. La forma de presentación es muy variable, no siempre existe correlación entre los hallazgos anatómicos y la clínica que se presenta.
- b) Tendinitis calcificante: en ocasiones es bilateral, es mas frecuente en mujeres. Produce un dolor muy intenso que se exacerba durante la noche. Duele en la etapa de reabsorción, no al comienzo de la enfermedad. El tratamiento inicial incluye antiinflamatorios no esteroideos, reposo y frío local.
Es normalmente autolimitado, sin embargo, a veces el dolor es tan incapacitante que puede ser necesaria la resección de la calificación mediante artroscopia.
3. c) Tendinitis/rotura bicipital: se asocia con frecuencia a tendinitis del manguito rotador. La tendinitis se caracteriza por dolor en la cara anterior del brazo. La rotura produce un dolor inmediato; la movilidad se ve poco limitada, aunque es dolorosa. Tras unas horas, se aprecia una bola en el bíceps (signo de Popeye) y una equimosis.
El tratamiento no suele ser quirúrgico, a no ser que la ruptura sea grande o que el paciente sea un deportista joven.
Mejora con la rehabilitación.
– patología de la bursa
- a) bursitis subacromial: Produce un dolor permanente, muy intenso en todo el hombro, que empeora con cualquier movimiento del hombro por encima de la cabeza. Si se mantiene el brazo pegado al cuerpo produce mínimas molestias (posición antiálgica).
También se produce dolor a la presión. A la inspección, podemos encontrar una zona tumefacta, dolorosa a la presión, fluctuante y con aumento en la temperatura local.
2.- causas articulares
– Capsulitis adhesiva (hombro congelado o capsulitis retráctil): causa dolor y rigidez en el hombro. Con el paso del tiempo, se genera gran dificultad para mover el hombro. Este dolor es más agudo durante las primeras semanas y se asocia a contracturas musculares y conforme pasa el tiempo, el dolor va cediendo y aparecerá la atrofia muscular y limitación del rango de movilidad.
Ocurre aproximadamente en el 2% de la población. Es más frecuente que afecte a personas en edades entre los 40 y 60 años, y ocurre más en las mujeres, diabéticos, EPOC, enfermedad de Parkinson, ACV, hipotiroidismo o inmovilidad tras traumatismo del hombro o cirugía. Importante diferenciarlo de la tendinitis manguito de los rotadores.
– Artritis acromioclavicular: en pacientes jóvenes la causa más común es el traumatismo y en los mayores la osteoartritis. Produce dolor en la zona superior del hombro que empeora en ocasiones por la noche y en particular al cruzar el brazo hacia el lado contrario. La palpación de la articulación será dolorosa y en ocasiones se hallará deformada y/o tumefacta.
– Artritis inflamatoria: causada por artritis reumatoide, espondiloartropatías, conectivopatías.
– Patología ósea: Enfermedad de Paget, neoplasias (mieloma, metástasis), osteomielitis, traumatismos, necrosis ósea avascular.
Causas extrínsecas
1.- Neurológicas: Compresión de raíces nerviosas de C5, C6, Compresión del nervio supraespinoso, Lesiones en el plexo braquial, herpes zoster..
2.- Abdominales: Enfermedad hepatobiliar, causas cardiovasculares (isquemia, trombosis, disección aórtica)
3.- Torácicas: neumonía, neumotórax, embolismo, neoplasias
4.- Otras: fibromialgia, polimialgia reumática
Diagnóstico
1.- Anamnesis
El primer paso para un diagnóstico debe ser una anamnesis detallada, preguntando siempre:
- Inicio de la enfermedad: agudo versus insidioso
- Características del dolor: localización, irradiación
- Antecedentes: traumatismos, actividad laboral..
- Enfermedades sistémicas asociadas: diabetes, enfermedades reumáticas,
2.- Exploración física
Es la parte que más información nos va a aportar. Como simpres seguiremos sistemática de exploración:
- Inspección: valorar deformidades, postura del paciente, asimetrías, atrofias, prominencias óseas, ..
- Palpación: palpación de la clavícula, incluidas las articulaciones esterno y acromioclavicular, el acromion, el troquín, el troquiter y la corredera bicipital, la espina escapular y la columna cervical en busca de puntos doloroso y deformidades.
- Movilidad: seguir siempre una sistemática: movimientos activos, pasivos y maniobras resistidas, siempre en los dos brazos. (ver tabla 2)
Pasamos a explicar las maniobras más importantes (ver tabla 3)
Movilidad activa
Maniobra del arco doloroso
pedimos al paciente que realice una abducción. Cuando el dolor aparece entre los 60 y los 120º, orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial. Si el dolor aparece a partir de 160º, sugiere patologías como artritis acromioclavicular
Maniobra de Apley
Pedimos al paciente que sitúe la mano por detrás de la cabeza tocando el hombro opuesto (abducción y rotación externa). Después, le pedimos que toque el ángulo inferior del omoplato opuesto (abducción y rotación interna). Explora patología tendinosa y capsulitis
Movilidad pasiva
Maniobra de Hawkins
Se sitúa el hombro y el codo en flexión de 90°. Con una mano, el explorador fija el hombro y, con la otra, realiza una rotación interna del hombro a la vez que baja el antebrazo. Si aparece dolor, la prueba es positiva. Valora el compromiso del espacio subacromial. Si en negativa podemos prácticamente descartar hombro doloroso
Maniobra de abducción
Maniobra de rotación interna/externa
Movilidad contrarresistencia
Maniobra de Jobe
Abducción del brazo a 30-90º y pronación; el pulgar queda señalando hacia abajo. Se pide al paciente que eleve mano y el brazo contra la resistencia. La presencia de dolor indica tendinopatía del supraespinoso
Maniobra de Patte
El paciente permanece con los codos pegados al cuerpo y en flexión de 90º. Intenta realizar la rotación externa mientras el explorador realiza una contrarresistencia. Esta maniobra explora tendinopatía del infraespinoso
Maniobra de Gerber
Se coloca el brazo afecto en la zona lumbar (rotación interna) y se intenta separar del cuerpo. El explorador opondrá resistencia. Si aparece dolor, el resultado de la prueba es positivo e indica posible lesión del subescapular.
Maniobra de Speed y Yergason
Exploran la existencia de una posible lesión en el tendón largo del bíceps. Con el codo extendido y el brazo en supinación, el paciente ha de elevar el brazo contra la resistencia. Si presenta dolor, es que existe inestabilidad o tendinitis de la porción larga del bíceps. Con el codo flexionado 90°, se le pide al paciente que realice una supinación contra resistencia. Si el tendón no es estable, saldrá del surco digital y el paciente sentirá dolor
Maniobra de Yocum
El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al cuerpo, y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del tórax. Explora la bursa subacromial y la articulación acromioclavicular.
3.- Exploraciones complementarias:
Radiografía
No debe hacerse de rutina, está indicada en las siguientes situaciones:
- Antecedente de traumatismo
- Limitación de la movilidad pasiva
- Sospecha de patología intraarticular
- Antecedentes de cáncer
- Dolor de características inflamatorias
- Antecedentes de patología reumática
Ecografía
Es la exploración por imagen más segura, fiable y rápida. Está indicada ante sospecha de roturas parciales o totales del manguito. Además, es una prueba de escaso coste y no invasiva. Su limitación consiste en que no aporta información sobre estructuras óseas y es limitada para valorar el cartílago.
Resonancia magnética nuclear
Es una prueba no invasiva y no ionizante. Útil ante sospecha de rotura total del manguito si la ecografía genera dudas o previamente a una cirugía. Tiene menos accesibilidad desde atención primaria.
Otras
Tomografía axial computarizada, gammagrafía. Se reservan para casos más específicos.
Tratamiento
Reposo/antiinflamatorios
Al inicio de un dolor agudo debe realizarse reposo y tomar antiinflamatorios no esteroideos que han demostrado efecto analgésico y mejorar la movilidad.
Fisioterapia
Fortalecer los músculos que estabilizan la escapula, corregir los desequilibrios en la fuerza entre los músculos del manguito de los rotadores y estabilizar los motores secundarios de la articulación del hombro. Es también muy importante instruir a los pacientes en la postura correcta, el movimiento y la ergonomía para disminuir el riesgo de recurrencias.
Infiltraciones
Las infiltraciones intraarticulares con corticoides son una técnica de segunda elección para cuando falla el tratamiento conservador.
Tratamiento quirúrgico
en aquellos pacientes que tras meses de tratamiento conservador con terapia física adecuada no logran mejorar síntomas ni función, o si el diagnóstico es de desgarro del manguito, desgarro del labrum o capsulitis adhesiva.
| Músculo | Función |
| Deltoides | Abducción, flexión, extensión |
| Redondo mayor | Aducción, rotación interna |
| Pectoral mayor | Aducción, rotación, flexión |
| Supraespinoso | Abducción, elevación brazo |
| Infraespinoso | Rotación externa |
| Redondo menor | Rotación externa |
| Subescapular | Rotación interna |
Tabla 1. Principales funciones de los músculos del hombro.
| Patrón | Movimientos activos | Movimientos pasivos | Movimientos contrarresistencia |
| Causas articulares | Limitados con dolor | Limitados con dolor | Normales
No hay movimiento |
| Causas periarticulares | Normales | Limitados con dolor | Limitados |
| Dolor referido | Normales | Normales | Normales |
Tabla 2. Resumen para distinguir origen del dolor
| Movilidad activa | Movilidad pasiva | Movilidad contrarresistencia |
| – Maniobra del arco doloroso
– Maniobra de Apley |
– Maniobra de Hawkins
– Maniobra de abducción – Maniobra de rotación interna/externa |
– Maniobra de Jobe
– Maniobra de Patte – Maniobra de Gerber – Maniobra de Speed y Yergason – Maniobra de Yocum |
Tabla 3. Principales maniobras de exploración
Bibliografía
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