Aproximación diagnóstica a la Fibromialgia desde Atención Primaria

• Alteraciones psicológicas.

El modelo de salud biopsicosocial, al que tiende nuestra sanidad hoy en día, define muy bien la influencia que el conjunto de factores -biológicos, psicológicos y sociales- tienen en el contexto de cualquier enfermedad, cobrando especial significación en la FM, por la repercusión que tiene la variada sintomatología que presenta en esta área. Es, por tanto, fácil de comprender, cómo las alteraciones psicológicas presentes en la enfermedad influirán, de forma inexorable, en la evolución de la misma.

Son muchas las manifestaciones que se detectan en esta área en la FM, destacando sobre todo la depresión y la ansiedad que, normalmente, coinciden en el tiempo en muchos pacientes, afectando a gran parte de ellos y llegando incluso a diagnosticarse en 3 de cada 4 pacientes con FM(20).

Ya se ha comentado cómo muchos de los síntomas de la enfermedad autoalimentan a otros, influyendo en el estado de salud de estos pacientes, empeorándolos por lo general y, en el caso de la afectación psicológica, no podía ser menos, al contrario, ya que los cuadros depresivos suelen estar relacionados con el constante proceso doloroso, la falta de habilidades para su afrontamiento y una baja cohesión familiar.

Es fácil pensar que la heterogeneidad de los síntomas presentes en este síndrome y la severidad de algunos de ellos, implica que no todos los pacientes se presenten y evolucionen de la misma manera. Es por ello que, algunos autores, han recomendado clasificar la FM en 3 grupos, según:

• Se asocien o no a depresión.
• Exista un importante trastorno funcional somatomorfo.
• O no existan alteraciones en este ámbito.

En esta clasificación, se confiere mayor importancia a las alteraciones psicológicas, básicamente para englobar a los pacientes con esta sintomatología común en grupos similares, lo que facilitará, a su vez, el inicio de determinadas acciones terapéuticas, según el grupo en el que se encuadren(21–23).

Otros de los síntomas importantes observados con frecuencia en esta área y que debe mencionarse es el catastrofismo, definido como una evaluación negativa exagerada de una circunstancia, en este caso, referido con frecuencia al proceso doloroso.

Normalmente, estos pacientes son incapaces de dejar de pensar en el dolor, lo temen como una amenaza constante y piensan que no pueden intervenir de ninguna forma sobre él.

Bajo esta percepción, todas las circunstancias provocan que el dolor se perpetúe y empore sin remisión, existiendo numerosos estudios que demuestran la asociación entre el nivel de catastrofismo y la gravedad del dolor en la FM, por lo que su reducción se hará fundamental para mejorar el estado global del paciente con FM. En la fatiga, esta relación ha sido menos estudiada, aunque ya existen algunos trabajos que apuntan en la misma dirección(24).

Respecto a otra categoría, el nivel cognitivo, es frecuente la presencia en los pacientes con FM de alteración de la memoria operativa, espacial y de repetición, la alteración de la fluidez verbal y la sensación de mente dispersa.

• Otras manifestaciones. 

Se estima que entre un 10 y un 30% de los pacientes con procesos reumáticos como artrosis, artritis reumatoide y lupus -con una clínica similar en muchos aspectos a la FM-, presentarán también criterios de esta. Este porcentaje de pacientes debe ser susceptible de valoración para descartar la FM(6), por sus connotaciones especiales en cuanto a evaluación, seguimiento y tratamiento.

El sobrepeso y la obesidad, en general, tienen una relación directa en el conjunto sintomático de muchas patologías y, en la FM, no podía ser menos. Lo habitual es que el resultado de su coincidencia sea negativo y provoque un empeoramiento de aquellos, fácilmente explicables si se piensa en las consecuencias que el sobrepeso tiene, no sólo en la FM, sino en cualquier paciente, sobre la fatiga, aumentando el cansancio, sobre el dolor, empeorándolo, sobre las alteraciones del sueño, agravándolas, y sobre los estados de ánimo, alterándolos(8,15,20).

Otra manifestación frecuentemente encontrada en pacientes con FM es la disfunción sexual, referida hasta en el 97% de los pacientes. Es fácil suponer, al igual que sucede con la obesidad, cómo los síntomas presentes en la FM, como el dolor, la fatiga, los trastornos del sueño e, incluso, muchos de los fármacos usados de forma habitual en su tratamiento, pueden suponer el origen o el empeoramiento de este desorden en la vida sexual de estos pacientes.

Otras alteraciones, comúnmente descritas en los pacientes con FM, incluyen(25):

• Mayor vulnerabilidad al trastorno de estrés post-traumático.
• Cistitis intersticial.
• Síndrome de intestino irritable y otros desórdenes gastrointestinales funcionales.
• Sequedad ocular.
• Sensibilidad química múltiple.
• Palpitaciones.
• Hipersudoración.
• Disnea.
• Bruxismo.
• Acúfenos.
• Disfagia.
• Y disgeusia.

Conclusión.

La mayoría de los procesos patológicos atendidos en nuestro sistema sanitario, tienen como puerta de entrada la Atención Primaria y al Médico de Familia como primer garante de su atención. Dada la complejidad clínica y el desconocimiento generalizado de este síndrome, la FM va a suponer un reto diagnóstico para todo el que no haya actualizado sus conocimientos respecto a este tema.

Es por ello, que los profesionales de este primer escalón asistencial, deben conocer de primera mano las bases para el diagnóstico de este complejo síndrome, para garantizar una atención eficaz y sin demora, a los pacientes con sospecha de FM que la reclaman.

En la consulta, debemos ser capaces de encuadrar el prototipo de pacientes de esta enfermedad de forma rápida y pensar, tras todo lo que se ha expuesto, especialmente, en:

• Mujeres de 40 a 50 años.
• Aquejadas de dolor generalizado y difuso, referido a zonas musculares amplias, articulaciones o raquis.
• De más de tres meses de evolución.
• Sin signos inflamatorios musculares o articulares.
• Acompañado de fatiga, trastornos del sueño y alteraciones anímicas.

Sólo con estos datos, conseguiremos una aproximación diagnóstica bastante certera de este proceso, del que sólo tendremos que ampliar el estudio para confirmar su diagnóstico definitivo.

Los objetivos de este diagnóstico temprano y de certeza, serán:

• Reducir el sufrimiento, la frustración y la ansiedad de estos pacientes (que ven disminuida su calidad de vida de forma drástica).
• Disminuir la utilización de recursos.
• Reducir el coste sanitario (número de consultas, periplo por diversos especialistas, pruebas complementarias, etc.).
• Posibilitar un planteamiento terapéutico temprano, capaz de lograr la adaptación de los pacientes, con unas expectativas adecuada a la patología crónica que padecen.

Para lograr este diagnóstico de forma correcta, no deben olvidarse los antiguos criterios de 1990, pero deben utilizarse como guía las recomendaciones de la ACR 2010, cuya importancia se basa en que la información es aportada directamente por los pacientes, sin la necesidad de requerir un examen físico, ni un entrenamiento especializado del personal sanitario, por lo que es fácilmente adaptable a las particularidades asistenciales de Atención Primaria.

Es por todo ello, que se hace imprescindible la difusión de los criterios y bases diagnósticas de este síndrome, con el fin de facilitar un diagnóstico individualizado y precoz desde Atención Primaria, capaz de dirigir las acciones futuras desde un abordaje multidisciplinario y orientar un planteamiento terapéutico temprano.

Responsabilidades éticas.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses de tipo financiero, laboral, de relaciones personales o afiliaciones vinculado con el tema de discusión del artículo.

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