Atención urgente extrahospitalaria en lesiones corneales traumáticas
Las consultas médicas originadas por mecanismos traumáticos en las estructuras oculares son relativamente frecuentes en los Servicios de Urgencia, representando aproximadamente el 3% de su totalidad.
- Autores: Sergio Landróguez Salinas[1]. Mercedes Peña Galera[2]. Yolanda Blanco Ales2.
[1] Doctorado en Ciencias de la Salud. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. SUAP Jerez Centro. UGC DCCU. AGS Norte de Cádiz. Jerez de la Frontera. Cádiz. España.
[1] Médico EBAP. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. UGC Jerez Centro. AGS Norte de Cádiz. Jerez de la Frontera. Cádiz. España.
Resumen: Su naturaleza y severidad son muy variables, comprendiendo desde cuerpos extraños -lo más común-, hasta heridas penetrantes oculares de graves secuelas y pésimo pronóstico. Son múltiples las causas que las originan incluyendo, la mayoría, lesiones accidentales domésticas, laborales, industriales, deportivas, de tráfico, etc. Se analizan las medidas básicas de actuación en la atención extrahospitalaria urgente de las patologías traumáticas oculares más frecuentes como son los traumatismos mecánicos (cuerpo extraño y erosión corneal), físicos (queratitis actínica), térmicos (causticación por ácidos y álcalis), químicos y síndrome erosivo corneal recurrente.
Palabras clave: Atención ambulatoria, Córnea, Lesiones corneales, Tratamiento, Urgencias médicas.
Title: Emergency outpatient care in traumatic corneal injuries.
Abstract: The medical consultations originated by traumatic mechanisms in the ocular structures are relatively frequent in the Emergency Services, representing approximately 3% of the total. Its nature and severity is very variable, ranging from foreign bodies – the most common – to penetrating ocular wounds of serious sequelae and a very poor prognosis. There are many causes that originate them, including most accidental injuries at the domestic, labor, industrial, sports, traffic, etc. levels. This article analyzes the basic measures of action in urgent outpatient care of the most frequent traumatic ocular pathologies such as mechanical trauma (foreign body and corneal erosion), physical (actinic keratitis), thermal trauma (causticization by acids and alkalis), chemicals and recurrent corneal erosive syndrome.
Keywords: Ambulatory care. Cornea. Corneal diseases. Therapeutics. Emergencies.
Introducción.
La lesión traumática ocular podría definirse como cualquier agresión mecánica, física o química, causada por diversos mecanismos sobre el ojo y sus anejos, capaz de producir, en grado variable, lesión en los tejidos oculares y afectar, consecuentemente, la función visual de forma transitoria o permanente.
Los traumatismos con afectación del globo ocular constituyen un motivo frecuente de consulta, representando aproximadamente un 3% de la totalidad de las demandas en los Servicios de Urgencia(1). La mayoría, suponen un daño mínimo sobre la superficie corneal y las causas más frecuentes halladas en nuestra consulta han sido como consecuencia de cuerpos extraños impactados en la superficie o contusiones superficiales de diversa naturaleza y escasa gravedad, aunque coexisten con una minoría de heridas oculares penetrantes, de graves secuelas sensitivas y pronóstico grave.
Las causas más frecuentes observadas son:
- Transporte e impacto tras movilización por el viento de ramas, tierra, hojas o pequeños cuerpos extraños volátiles.
- Tras manipulación de materiales metálicos, madera o piedra con esmeril angular u otras herramientas de pulido, corte o esmerilado.
- Tras impacto con superficies punzantes como ramas, material escolar o utensilios domésticos.
- Tras contacto físico o golpes en eventos deportivos, accidentes o agresiones.
Sólo una pequeña parte están relacionados con lesiones traumáticas severas, estimándose que hasta un 2,3 % de estos pacientes incluirá alguna lesión ocular importante(2), que supondrá, en la mayoría de las ocasiones, derivación al Servicio de Oftalmología e ingreso hospitalario(3).
La clínica de las lesiones traumáticas, aunque no suponga severidad, sueles ser llamativa, propiciada por la cuantiosa inervación conjuntival (procedente de las ramas supra e infraorbitaria y supratroclear de parte del V par craneal) y corneal (derivadas de los nervios ciliares), que hace que el dolor constituya uno de los principales motivos de consulta, habitualmente mostrando una sintomatología más florida, aquellos pacientes con lesiones corneales, que los subtarsales o los que dañan el fondo de saco y mostrando, los primeros, un mayor componente eritematoso a nivel conjuntival, con más lagrimeo y sensación dolorosa más importante, en general(4).
El pronóstico de estas lesiones tras la atención urgente, como en muchas ocasiones, dependerá, en gran medida, de la celeridad y la eficacia con la que se instaure el tratamiento médico-quirúrgico, por lo que la revisión y el conocimiento de las pautas básicas a llevar a cabo, resultan de suma importantica para su resolución.
Clasificación.
Las lesiones corneales pueden clasificarse según su mecanismo de producción y su etiología en(5):
- Traumatismos mecánicos:
Son los más frecuentes y en este tipo de lesiones, el lugar donde se observa la lesión dependerá de diversos factores, entre los que cabe destacar:
- La naturaleza que compone el elemento lesivo.
- La velocidad que alcanza el mismo.
- Y la forma en la que se produce la lesión.
Cabe distinguir, por estos motivos, cómo:
- Los cuerpos extraños de origen vegetal, astillas o similares, se enclavan con mayor facilidad en los fondos de saco y debajo del párpado superior.
- Los materiales arenosos, frecuentemente, se localizan en la superficie corneal, subtarsal o fondos de saco.
- Los cuerpos metálicos, se relacionan más a menudo con lesiones provocadas por maquinaria, cuyo funcionamiento provoca la salida a gran velocidad, por lo que se enclavan con facilidad directamente en la superficie corneal o en el limbo. En este caso, al contrario que en el resto, son menos frecuentes las sobreinfecciones a nivel local, por la sencilla razón de que son proyectados a altas temperaturas y, por lo tanto, con menor proporción de gérmenes contaminantes.
Entre los traumatismos mecánicos, se diferencian:
- La erosión corneal: en la que el agente responsable provoca una pérdida de la solución de continuidad de la superficie corneal, lo que conlleva la destrucción del epitelio (capa estrecha superficial), pero sin llegar a profundizar, sin afectar al estroma (capa colágena gruesa), produciendo, por lo general, una clínica de dolor agudo, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y espasmo palpebral.
- Los cuerpos extraños superficiales: en este caso, puede producirse el impacto y fijación del cuerpo extraño en la superficie o el desplazamiento sobre la superficie, sin impactarse. En muchas ocasiones, este tipo de lesiones provocará erosiones corneales como consecuencia de las molestias que provoca y el rascado intenso que muchas veces se observa, lo que empeora la severidad de la lesión.
- Traumatismos químicos.
Son aquellos producidos por el contacto con compuestos químicos de distinta naturaleza, ácidos o álcalis, lo que provoca, normalmente, daño estructural de distinta consideración en la superficie ocular, lo que dependerá, a su vez, de:
- Su concentración.
- La cantidad expuesta.
- La naturaleza del químico lesivo.
- Y del tiempo que se tardó en su anulación.
La composición del agente nocivo es de suma importancia para prever la severidad de las lesiones, así debe conocerse que las provocadas por álcalis suelen ser de mayor gravedad, ya que pueden traspasar la superficie y el resto de estructuras hasta llegar, incluso, a la cámara anterior. Al contrario, las lesiones causadas por ácidos no suelen profundizar y provocan lesiones más en superficie. La clínica en ambos casos, suele ser llamativa y en consonancia con la gravedad de las lesiones.
Llama la atención cómo muchos de los agentes lesivos con propiedades álcalis causantes de este tipo de lesiones pueden encontrarse con facilidad en el medio habitual de los pacientes, en su domicilio, en el trabajo, etc. Entre ellos puede destacarse: la lejía, la cal, el amoniaco o el hidróxido de potasio (potasa cáustica). Subrayar que, cuanto más elevado sea su PH y más se prolongue su contacto, el daño en los tejidos será mayor, provocando la destrucción de las membranas celulares por saponificación de los lípidos, o quelación del calcio iónico, con necrosis posterior.
Dentro de los compuestos ácidos más comúnmente implicados están: el ácido sulfúrico (compuesto químico de mayor producción mundial), el ácido trioxosulfúrico o sulfuroso, el ácido nitroso, el ácido acético, el ácido fluorhídrico o el ácido clorhídrico. En estos casos, los iones Hidrógeno+ provocan la coagulación epitelial y forman un verdadero obstáculo para el avance de la lesión, limitándola, de ahí que la severidad lesiva de los compuestos ácidos suela ser menor.
La clínica de las lesiones provocadas por sustancias químicas, si no provocan un daño considerable, suele ser llevadera e incluye, desde una importante hiperemia subconjuntival, lagrimeo y espasmo palpebral, hasta lesiones erosivas de la superficie. Si la gravedad es mayor, las lesiones pueden provocar la isquemia y necrosis de las estructuras oculares, determinando un aspecto opaco en la córnea, lo que se traducirá en un pronóstico más grave.
- Traumatismos físicos:
Destacar dentro de esta categoría:
- La queratitis actínica:
Se origina tras la exposición del ojo a estímulos lumínicos potentes capaces de producir la destrucción del epitelio, sin llegar a su capa más profunda, al igual que sucede en las erosiones corneales. Las lesiones que se encuentran suelen estar provocadas:
- Por exposición a la radiación lumínica del arco voltaico en trabajos de soldadura.
- Por el uso de lámparas solares bronceadoras.
- O por exposición solar prolongada, todas ellas sin las medidas de protección adecuadas.