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Atención urgente extrahospitalaria en lesiones corneales traumáticas

Normalmente, la sintomatología en este tipo de lesiones suele demorarse y no ser inmediata, presentándose después de horas tras la exposición, produciendo, en lesiones leves, una imperceptible irritación con hiperemia conjuntival, de intensidad variable, y sensación de cuerpo extraño. Si la exposición fue mayor y las medidas de protección insuficientes, la gravedad de las lesiones provocará un dolor de elevada intensidad, con importante fotofobia, un llamativo componente hiperémico a la exploración, edema palpebral, ligera disminución de visión, epífora e, incluso, lesiones en la superficie características, como la queratitis punteada.

  • Las quemaduras térmicas:

Están producidas por una acción calórica extrema o muy elevada sobre la superficie de la córnea. La sintomatología, gravedad y pronóstico suele ser variable y dependerá, principalmente de:

  • El tiempo de exposición a la fuente de calor.
  • De la temperatura alcanzada.
  • Y de la naturaleza de la fuente calórica.

La clínica es similar a las lesiones vistas anteriormente.

Diagnóstico

El trauma ocular por cuerpo extraño supone una causa habitual de consulta en los Servicios de Urgencia. La falta de acceso a la consulta especializada en horarios nocturnos o de fin de semana, constituye una de las razones por las que se debe insistir en el manejo de esta patología y su correcto diagnóstico, ya que está ampliamente descrito que, de no tratarse, estas lesiones pueden sobreinfectarse y terminar produciendo úlceras en la superficie ocular(6).

La clínica de estas lesiones, como se ha comentado, suele ser muy llamativa, lo que dará muchas pistas y ayudará a conocer la naturaleza de la lesión. Los síntomas que aparecen pueden presentarse de forma muy variable, aunque, lo habitual, como se ha comentado, es que la irritación esté presente de forma intensa y acompañada de dolor, espasmo palpebral, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo.

Para realizar el diagnóstico se efectuará una detallada anamnesis, indagando sobre la forma en la que se produjo la lesión, cuál pudo haber sido el elemento causante y cuándo aconteció el mismo(7). Con las respuestas a estas preguntas, se podrá hacer una valoración de la severidad y las posibles complicaciones que se encontrarán tras la exploración.

Esta se hace imprescindible y debe ser minuciosa para conocer al detalle el grado de la lesión, debiendo comenzar por el examen de la superficie corneal, de la conjuntiva y de los fondos de saco, ante la presunción de un cuerpo extraño superficial, la lesión más frecuente, debiendo realizarse la eversión palpebral, siempre que sea posible y no esté contraindicada.

A continuación, debe revisarse la agudeza visual, la morfología de la pupila (en caso de perforación o herida corneal suele mostrar una imagen de flecha con la parte afinada apuntando hacia la zona de la lesión) y su respuesta a estímulos, para descartar de forma rápida una posible hemorragia vítrea o un desprendimiento de retina(8).

Para la exploración de la zona subpalpebral y del fondo de saco superior, realizaremos una cuidadosa eversión del párpado. Recordar que no es recomendable hacerla ante la sospecha de haberse producido una perforación corneal o una laceración ocular ya que, al ejercer presión sobre el globo, si esta resulta excesiva, puede provocar, incluso, su evisceración(8).

Para no dificultar una exploración de por sí molesta y en un ojo, por lo general, afectado por el dolor y el espasmo palpebral, se aconseja el uso de un anestésico tópico, antes de la instilación de fluoresceína para su tinción.

Una vez teñido, retiraremos el sobrante con un profuso lavado con suero fisiológico para, a continuación, revisar la superficie ocular con luz azul, comprobando cómo, en las zonas dónde se haya producido una pérdida de la continuidad superficial corneal, se visualizará el fijado de la tinción en la zona lesionada, de color verde claro.

Las lesiones provocadas entre la esclera y la córnea con suficiente potencia y, consecuentemente, cierto espesor, suelen provocar con frecuencia sangrado, debido a la nutrida red vascular de la zona, por lo que se requerirá una exploración con lámpara de hendidura, normalmente con derivación al Servicio de Oftalmología del Hospital, ya que estos instrumentos no suelen estar disponibles, usualmente, en el medio extrahospitalario(9).

Para descartar una penetración ocular por el cuerpo extraño, una opción sencilla es llevar a cabo el Test de Seydell que consiste en que, tras la instilación de fluoresceína, puede verificarse cómo esta se diluye por la salida del humor acuoso, objetivándose, en el punto de perforación, la comunicación entre la cámara anterior y la exterior.

Tratamiento.

Una vez que hayamos detectado la erosión, el cuerpo extraño u otra lesión de cualquier naturaleza en la superficie, debemos, con prontitud, pasar a tratarla, ya que de ello dependerá su pronóstico. Se diferencian las distintas terapéuticas, dependiendo del tipo de lesión.

Cuerpo extraño y erosión corneal.

Una vez completado el examen ocular, lo primero que debemos realizar será un lavado abundante con suero. Si la adherencia es excesiva y no permite la limpieza, se puede usar un aplicador ocular estéril, previamente humedecido con un colirio anestésico(10).

Si, aun así, no se obtuviese un buen resultado con estas técnicas, tras lavado ocular copioso y aplicador, se intentará remover con una aguja estéril insertada en una jeringa que servirá como mango, lo que facilitará los movimientos finos y su control adecuado(10). A la aguja puede dársele forma de cucharilla, para facilitar el arrastre, doblándole la punta un milímetro con unas pinzas estériles(11). Entre otros elementos, además de agujas, se puede utilizar, el fijador de plástico de un Abbocath®, con igual resultado y menor posibilidad de dañar la superficie corneal, por su menor dureza y mayor flexibilidad. Debe recordarse que si el cuerpo extraño es metálico debe eliminarse también el círculo de óxido residual manipulando la aguja, paralela a la superficie de la córnea.

Tras concluir el proceso de limpieza, intentando decapar lo menos posible la superficie corneal al eliminar el cuerpo extraño, se recomienda el uso de pomada epitelizante, tres veces al día, hasta que la lesión haya completado el proceso de cicatrización, que normalmente sucede en menos de 5 o 7 días. Su uso disminuye el roce palpebral sobre la córnea y mejora la sensación dolorosa.

Si existe riesgo de sobreinfección se debe añadir un colirio antibiótico tópico. Igualmente, añadir un colirio ciclopléjico, dos veces al día, para disminuir la molestia y el dolor durante las primeras 24-48 horas. Recordar que en pacientes con antecedentes de glaucoma no debe usarse.

En abrasiones traumáticas de la córnea, los AINEs tópicos son de elección al facilitar una analgesia efectiva(12), sin embargo debe evitarse su abuso en el tiempo, ya que retrasan el proceso de reepitelización. Si la intensidad del dolor lo justifica, pueden asociarse analgésicos vía oral.

En estos casos, como consecuencia de una clínica normalmente irritante, muchas veces se tiende a una sobreprotección ocular con parche oclusivo, pero debe insistirse que la oclusión está contraindicada. Al no ocluir la lesión, la sensación dolorosa desaparece antes y mejora más rápidamente la funcionalidad ocular(13–16).

En ocasiones, las medidas terapéuticas que se han detallado no serán suficientes, debido a la mayor severidad de las lesiones, por lo que se derivará al paciente al Servicio de Oftalmología de nuestro hospital de referencia, máxime si se evidencia:

  • Cuerpo extraño corneal impactado, que no se consigue extraer.
  • Úlcera central de gran tamaño de localización pupilar.
  • Sospecha de perforación.
  • O cuerpo extraño intraocular(5)

Queratitis actínicas.

La queratitis actínica se origina tras la exposición de la superficie ocular a estímulos lumínicos capaces de producir destrucción de la superficie corneal, sin llegar al estroma. La sintomatología suele aparecer tras 6-10 horas posexposición, con una clínica que suele ser profusa, como se comentó con anterioridad, encontrando desde una ligera irritación con sensación de cuerpo extraño, hasta un dolor de intensidad moderada-grave, habitualmente con fotofobia importante, inyección ciliar, lagrimeo, queratitis punteada, edema corneal y palpebral.

En general, son lesiones de pronóstico leve que suelen curar sin secuelas en un corto periodo de tiempo, desapareciendo en 2-3 días los síntomas más llamativos. Para su tratamiento deben usarse colirios ciclopléjicos durante las primeras 24-48 horas, para disminuir el espasmo ciliar y el dolor. Recordar, de nuevo, que debe evitarse en pacientes glaucomatosos.

Es recomendable usar una pomada antibiótica –Tobramicina o ungüento con Cloranfenicol al 1%, cuatro veces al día durante 2 días y luego 2 veces al día, durante 5 días- y pomada epitelizante. En este caso, al contrario de lo advertido en lesiones por cuerpos extraños y erosiones corneales, sí se recomienda la oclusión ocular(16), además de analgesia, vía oral, si lo precisara por la intensidad del dolor y seguimiento por oftalmólogo, con un mayor o menor aplazamiento de la revisión, según la severidad de la lesión.

Quemaduras químicas y térmicas

La mayor parte de estas lesiones suelen ser de escasa gravedad gracias a la protección del reflejo de oclusión y solo alteran el epitelio superficial, cicatrizando sin problemas en pocos días. Sin embargo, si la naturaleza de la lesión es grave, con probabilidad llegará a producir un importante daño en la superficie epitelial, con isquemia y posterior necrosis de las estructuras afectadas.

El grado de afectación va a depender, como se comentó con anterioridad, del tiempo de contacto con el agente o fuente lesiva, del efecto calórico aportado por el agente causal tras el contacto y del área afectada. Lógicamente, a mayor temperatura y mayor potencial de retención del calor del elemento lesivo, las lesiones serán más profundas, pudiendo provocar una zona de necrosis isquémica, que dará como resultado el adelgazamiento cicatricial de la lesión y la posterior opacidad corneal, que sucede por la precipitación en el estroma de los mucopolisacáridos.

La finalidad del tratamiento urgente en estos casos tendrá como propósitos:

  • Promover la reepitelización corneal.
  • Disminuir el componente inflamatorio.
  • Limitar la queratolisis.
  • Controlar la tensión ocular.
  • E impedir las sobreinfecciones.

El procedimiento terapéutico en estas lesiones debe llevarse a cabo mediante un lavado abundante con suero fisiológico o, en su defecto, con agua, siendo especialmente generosos, sobre todo, en los fondos de saco. De su eficacia y prontitud dependerá el pronóstico, al conseguir la disolución del cáustico, mejorar el pH e impedir que la lesión afecte a tejidos más profundos.

Debe realizarse in situ, a ser posible, de forma abundante y sin demorarse, repitiéndose en el área de urgencias de manera más exhaustiva, mediante el uso de anestésicos locales que minimicen las molestias y faciliten la doble eversión palpebral para poder realizar de forma adecuada la limpieza de los fondos de saco.

Es conveniente la utilización de sustancias amortiguadoras hiperosmolares capaces de neutralizar el pH, a excepción de en las lesiones causadas por polvo de cal, en las que el enjuague provocaría mayor daño al formarse cal viva y poder agravar la quemadura. En estos casos se recomienda el lavado con aceite y la eliminación de los restos del producto lesivo.

En la fase aguda de la lesión, sobreviene la aparición de un intenso infiltrado de polimorfonucleares en el estroma, con la posterior disolución del colágeno y las proteínas. Para neutralizar aquellos, deben usarse corticoides de elevada potencia como, por ejemplo, Metilprednisolona al 1%, de forma intensa durante 15 días.

Debemos usar también colirios ciclopléjicos para disminuir el espasmo ciliar y disminuir el dolor, dos veces al día, las primeras 24-48 horas -evitar en glaucoma de ángulo cerrado-. Se utiliza la Atropina al 0,5-1% según la inflamación y debe evitarse la Fenilefrina, por su acción vasoconstrictora e isquémica, que puede empeorar la lesión.